Krooninen alaraajahaava

Käyvän hoidon tiivistelmät
26.2.2014
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Ihotautilääkäriyhdistyksen asettama työryhmä

Käypä hoito -suositus «Krooninen alaraajahaava»1 ja lyhyt tiivistelmä englanniksi «Chronic leg ulcers»2

Mitä uutta päivityksessä?

  • Bakteerikolonisaatio ja biofilmimuodostus näyttävät assosioituvan kroonisen alaraajahaavan huonoon paranemiseen. Syy-yhteys ja ilmiön kliininen merkitys ovat kuitenkin vielä osoittamatta.
  • Toistaiseksi ei vielä ole tutkimustietoa siitä, voidaanko kroonisen haavan paranemista edistää ehkäisemällä biofilmin muodostumista haavaan.
  • Haavapotilaan ravitsemus on päivityksessä huomioitu aiempaa laajemmin.

Keskeinen sisältö

Esiintyvyys

Kroonisen alaraajahaavan saa jossakin vaiheessa elämäänsä 1,3–3,6 % väestöstä. Valtaosa kroonisista alaraajahaavoista on laskimoperäisiä, mutta myös valtimoverenkierron häiriöillä on haavojen synnyssä merkittävä osuus. Muiden syiden aiheuttamat haavat ovat melko harvinaisia, mutta ne on erotusdiagnostiikan kannalta tärkeä muistaa.

Haavapotilaan kliininen perustutkimus

Huolellisen kliinisen tutkimuksen avulla voidaan useimmiten selvittää haavan etiologia. Bakteeriviljelynäytettä ei kannata ottaa, ellei haava ole infektoituneen näköinen.

Valtimoverenkierron riittävyys on aina varmistettava alkututkimuksen yhteydessä sykepalpaation ja tarvittaessa nilkka-olkavarsipainesuhteen määrittämisen avulla. Haavapotilas tulee aina lähettää verisuonikirurgin arvioon, jos epäillään valtimoverenkierron riittämättömyyttä.

Laskimohaavan diagnoosi voidaan useimmiten tehdä kliinisten löydösten perusteella, mutta myös laskimohaavaa sairastava kuuluu lähettää verisuonikirurgin arvioon. Koepalan avulla voidaan selvittää haavan etiologiaa, jos epäillään, ettei taustalla ole verenkiertoperäinen syy vaan esimerkiksi vaskuliitti, pyoderma gangrenosum tai kasvaimen aiheuttama haava. Tällaiset potilaat kuuluvat yleensä erikoissairaanhoidon piiriin.

Alaraajahaavan hoito

Haavan hoidon tulee kohdistua haavan taustalla olevan perussyyn korjaamiseen. Valtimohaava ei parane ilman verenkiertoa korjaavia toimenpiteitä. Laskimohaavan ensisijainen hoitokeino on turvotuksen estohoito joko lääkinnällisillä hoitosukilla tai tukisidoksilla «Turvotuksen estohoito nopeuttaa laskimoperäisen haavan paranemista ja ehkäisee sen uusiutumista.»A, mutta kirurginen «Kirurginen pintalaskimosaneeraus pienentää laskimohaavan uusiutumisriskiä.»B tai endoluminaalinen pintalaskimosaneeraus «Laskimovajaatoiminnan endoluminaaliset hoitomenetelmät»1 pienentää haavan uusiutumisriskiä.

Paikallishoidon avulla pyritään luomaan otolliset paranemisolot ja estämään haavan infektoituminen, mutta hoitotuotteet sinänsä eivät nopeuta haavan paranemista. Nekroottinen kudos tulee poistaa haavasta. Peittosidoksen valinnassa huomioidaan haavan paranemisaste, syvyys, nekroosin ja eritteen määrä sekä kliiniset infektion merkit. Antiseptisten aineiden lyhytaikaista käyttöä voidaan harkita vain silloin, kun haavassa infektio. Haavanhoidossa noudatetaan hyvää aseptiikkaa. Haavan hoitoon liittyvää kipua voidaan lievittää paikallispuudutteella «Laskimohaavan puhdistukseen ja paikallishoitoon liittyvää kipua voidaan ehkäistä paikallispuudutteilla.»A, ja haavapotilaan riittävästä kivunhoidosta tulee muutoinkin huolehtia tehokkaalla lääkityksellä.

Kirurgista hoitoa kannattaa harkita, jos haavan paraneminen ei etene suotuisasti konservatiivisen hoidon avulla 1–2 kuukauden aikana, haava on kookas (> 20 cm2) tai haavassa on jänne tai luu näkyvissä. Ihonsiirtoleikkaus on tehokas laskimohaavan hoidossa «Ihonsiirtoleikkaus on ilmeisesti tehokas laskimohaavan hoidossa.»B. Kirurginen haavarevisio on myös tehokkain tapa puhdistaa runsaskatteinen haava.

Muista hoitomuodoista on vähän tutkimustietoa, mutta alipaineimuhoito «Alipaineimuhoito saattaa nopeuttaa kroonisen haavan paranemista.»C ja ylipainehappihoito «Ylipainehappihoito saattaa edistää kroonisen laskimoperäisen alaraajahaavan paranemista.»C saattavat edistää kroonisen haavan paranemista. Tekoihon, kasvutekijävalmisteiden ja pentoksifylliinin käyttöä voidaan harkita erityistapauksissa.

Kroonisen alaraajahaavapotilaan ravitsemusta koskevaa tutkimustietoa on vähän, mutta haavan paraneminen edellyttää riittävää proteiinien, hiilihydraattien, vitamiinien ja kivennäisaineiden saantia. Haava voi myös altistaa vajaaravitsemuksen kehittymiselle. Vajaaravitsemuksen riskin arviointiin voidaan käyttää esimerkiksi NRS-2002-menetelmää.

Infektiot kroonisessa haavassa

Valtaosa kroonisista haavoista on kolonisoitunut bakteereilla. Bakteerikolonisaation tai biofilmin kliinisestä merkityksestä ei ole yleistä konsensusta. Haavainfektion toteaminen edellyttää bakteerikasvun lisäksi ainakin yhtä seuraavista kliinisistä löydöksistä: kipu, kuumoitus, punoitus, turvotus haavan ympärillä, märkäinen haavaerite tai haavan nopea laajeneminen. Systeemisestä antibioottihoidosta ei näytä olevan hyötyä, ellei ole todettavissa kliinistä haavainfektiota «Systeemisestä antibioottihoidosta ei näyttäisi olevan hyötyä, mikäli ei ole kliinistä haavainfektiota.»C.

Empiirisen antibioottihoidon on katettava tärkeimmät haavainfektiopatogeenit eli beetahemolyyttinen streptokokki ja Staphylococcus aureus. Avohoidossa suositeltavia antibiootteja ovat ensisijaisesti stafylokokkipenisilliini (flukloksasilliini) ja ensimmäisen polven kefalosporiinit ja toissijaisesti klindamysiini.

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Ihotautilääkäriyhdistyksen asettama työryhmä

Annikki Vaalasti

Elina Heikkilä

Vesa Juutilainen

Matti Karppelin

Opri Kuokkanen

Ville Mattila

Ulla Siljamäki-Ojansuu

Jaakko Viljamaa