Keuhkokuume

Käyvän hoidon tiivistelmät
2.9.2008
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Lastenlääkäriyhdistyksen ja Suomen Yleislääketieteen Yhdistys ry:n asettama työryhmä

Käypä hoito -suositus «Keuhkokuume»1

Keuhkokuumeen ilmaantuvuus

Keuhkokuume on tavallisista hengitysteiden tulehduksista vakavin. Siihen liittyy noin 4 %:n kuolleisuus. Keuhkokuume muodostaa jäävuoren huipun kaikista hengitystieinfektioista, jotka puolestaan aiheuttavat 20 % kaikista terveyskeskuskäynneistä. Keuhkokuumeen ilmaantuvuus on eri tutkimusten perusteella 700–2 000/100 000/v ja se painottuu lapsiin ja vanhuksiin, joilla ilmaantuvuus voi olla moninkertainen työikäisiin verrattuna. Alahengitystieinfektioissa on useimmiten kyse keuhkoputkitulehduksesta, mutta noin joka kymmenes tapaus on keuhkokuume.

Diagnostiikka

Keuhkokuumeen ja akuutin keuhkoputkitulehduksen oireet ovat varsin yhteneviä, mutta keuhkokuumeeseen liittyy yleensä vaikeamman taudinkuvan lisäksi objektiivisia löydöksiä, joiden puuttuessa keuhkokuumeen todennäköisyys on yleensä pieni. Keuhkokuumetta on kuitenkin osattava epäillä, kun kyseessä on akuutisti sairas vanhus, vaikka hengitystietulehduksen oireet puuttuisivat. Keuhkokuumetta epäiltäessä anamneesin ja kliinisen tutkimuksen antamaa tietoa täydennetään määrittämällä perusverenkuva (leukosyytit) ja CRP. CRP:n pitoisuus 50 mg/l tai yli suurentaa keuhkokuumeen radiologisen löydöksen todennäköisyyden 3–7-kertaiseksi. Pitoisuuden jäädessä alle määrän 50 mg/l, todennäköisyys pienenee noin 20–35 %:iin «CRP:n pitoisuus 50 mg/L tai yli nostaa keuhkokuumeen radiologisen löydöksen todennäköisyyden 3-7-kertaiseksi lähtötilanteeseen verrattuna.»B. Mikrobiologisia tutkimuksia ei avohoidossa yleensä tarvita. Keuhkokuumeen diagnoosi varmistetaan radiologisella tutkimuksella, mutta normaali keuhkokuva ei kuitenkaan sulje varmasti pois keuhkokuumetta «Normaali thoraxkuva ei sulje pois pneumoniaa.»B.

Etiologia

Keuhkokuume on hoidon kannalta aina bakteerin aiheuttama sairaus, sillä sen aiheuttajaa ei taudinkuvan perusteella luotettavasti päätellä. Tärkein aiheuttaja on Streptococcus pneumoniae, johon mikrobilääkehoidon tulee aina tehota. Kolmasosa pneumokokeista on resistenttejä makrolideille, minkä vuoksi tämän ryhmän lääkkeet eivät sovi ainoaksi mikrobilääkkeeksi.

Lääkehoito

Aiemmin terveen ensisijainen mikrobilääke on amoksisilliini annoksin 1 g x 3 «Amoksisilliini on tehokas pneumokokin aiheuttaman keuhkokuumeen hoitona.»A. Amoksisilliinia kuten muitakin beetalaktaamiantibiootteja otetaan vähintään kolme kertaa vuorokaudessa. Jos halutaan samanaikaisesti kattaa myös mykoplasma tai klamydia, voidaan lääkkeeksi valita telitromysiini «Lievän kotisyntyisen keuhkokuumeen hoidossa telitromysiini on tehokas.»B tai doksisykliini «Doksisykliinin teho keuhkokuumeen hoidossa on kohtalainen.»C tai harkita amoksisilliiniin yhdistämistä makrolidiin tai doksisykliiniin. Penisilliinille allergisen potilaan mikrobilääke on telitromysiini (800 mg x 1) tai doksisykliini (100 mg x 2). Makrolideja ei tule käyttää ainoana lääkkeenä pneumokokin lääkeresistenssin vuoksi. Jos potilas on ollut ulkomailla edeltävien kolmen kuukauden aikana tai on saanut mikrobilääkettä, hoidetaan keuhkokuume levofloksasiinilla (500 mg x 1–2 tai 750 mg x 1) tai moksifloksasiinilla (400 mg x 1). Fluorokinolonien käyttöä tulisi välttää, jotta niiden käyttökelpoisuus muissa tarkoituksissa ei vaarannu.

Vuodeosastolla keuhkokuumeen ensisijaiseksi lääkehoidoksi suositellaan suonensisäistä kefuroksiimia (1.5 g x 3–4) «Kefuroksiimi näyttää olevan tehokas suonensisäisesti annosteltuna.»C. Kun keuhkokuumeen diagnoosi vaikuttaa selvältä, etenkin terveille nuorille henkilöille voidaan antaa G-penisilliiniä suoneen (2 MU x 6 tai 2.5–5 MU x 4) «Riittävän tiuhaan, vähintään neljästi vuorokaudessa annostellulla G-penisilliinillä voidaan edelleenkin hoitaa pneumokokin aiheuttamaa keuhkokuumetta.»D.

Keuhkokuumeen vaikeusasteen arviointi

Mikrobilääkkeen ohella hoitopaikan valinta on olennainen päätös keuhkokuumepotilaan hoidon suunnittelussa. Hoitopaikka valitaan sairauden vaikeusasteen ja kotihoidon toteuttamismahdollisuuksien perusteella.

Vaikeasta taudinkuvasta kertovia ja sairaalahoidon tarpeeseen viittaavia löydöksiä ovat:

  • hengitysvaikeus tai selvästi suurentunut hengitys (yli 20/min)
  • alentunut verenpaine
  • takykardia (yli 90/min)
  • happikyllästeisyys alle 92 % huoneilmalla
  • alentunut ruumiinlämpö (alle 37 °C)
  • sekavuus tai tajunnan heikkeneminen
  • laajat muutokset useamman keuhkolohkon tai molempien keuhkojen alueella.

Lisäksi sairaalahoidon aiheellistavat

  • vaikea tauti (vaikea keuhkosairaus, syöpä, maksan, sydämen tai munuaisten vajaatoiminta, aivoverenkierron häiriö) tai immunosuppressio (prednisoniannos vähintään 10 mg/vrk) tai muu immuunivajaus.
  • anamneesissa ulkomaanmatka
  • huono yleistila ilman edellä kuvattuja löydöksiä
  • nopeasti rajuna alkanut tauti, joka voi edetä tuntien kuluessa, vaikka edellä mainitut vaikean taudinkuvan löydökset puuttuisivat tai CRP olisi matala.

Hyväkuntoinen potilas tulee hoitaa sairaalassa, jos lääkkeiden ottaminen suun kautta ei onnistu tai hänellä on muu sairaalahoitoa vaativa sairaus.

Seuranta

Keuhkokuumeen diagnostiikka ja taudinkulun ennustaminen on vaikeaa. Siksi kaikille potilaille valitusta hoidosta riippumatta on järjestettävä seuranta ja mahdollisuus hakeutua uudelleen tutkimuksiin ja hoitoon, ellei paraneminen tapahdu oletetulla tavalla.

Oireet vaikeutuvat useimmiten ensimmäisen vuorokauden aikana, ja potilaan riittävästä seurannasta tulee huolehtia hoitopaikasta riippumatta. Kotona hoidettavaa potilasta tulee rohkaista ottamaan yhteyttä hoitopaikkaan, jos oireet pahenevat (tunneista muutamaan vuorokauteen) tai eivät muutaman vuorokauden kuluessa lievity. Seurannassa arvioidaan yleistila, mitataan kuume ja määritetään CRP, ja jos yleistila kohene, tarvitaan uusi kliininen arvio.

Algoritmi keuhkokuumeen tutkimuksesta ja hoidosta on esitetty kuvassa «Vuokaavio keuhkokuumeen diagnostiikasta ja hoidosta»1

.

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Lastenlääkäriyhdistyksen ja Suomen Yleislääketieteen Yhdistys ry:n asettama työryhmä

Pekka Honkanen

Airi Jartti

Asko Järvinen

Matti Korppi

Kristiina Patja

Hannu Puolijoki

Olli Ruuskanen

Hannu Syrjälä

Olavi Timonen

Martti Vaara