Epävakaa persoonallisuus on vaikea, potilaan toimintakykyä merkittävästi heikentävä häiriö, joka kuormittaa terveydenhuoltojärjestelmää laajasti. Sen esiintyvyys väestössä on keskimäärin 0.6 %. Perusterveydenhuollon potilaista 6 %, psykiatrisen avohoidon potilaista 10 % ja sairaalapotilaista 20 % saattaa kärsiä tästä häiriöstä. Epävakaan persoonallisuuden kolme keskeistä oireulottuvuutta ovat tunne-elämän epävakaus, käyttäytymisen säätelyn häiriö ja alttius vuorovaikutussuhteiden ongelmiin. Perinnölliset tekijät altistavat epävakaan persoonallisuuden synnylle. Myös lapsuuden traumakokemukset ja huono sosioekonominen asema ovat riskitekijöitä. Epävakaaseen persoonallisuuteen liittyy hippokampuksen ja amygdalan tilavuuden vähenemistä, mutta nämä muutokset eivät ole sairaudelle spesifisiä «Epävakaaseen persoonallisuushäiriöön liittyy hippokampuksen ja amygdalan tilavuuden vähenemistä mutta nämä muutokset eivät ole sairaudelle spesifisiä.»A.

Diagnostiikka

Persoonallisuushäiriöiden diagnosoimista ja kliinisiä tutkimuksia varten on kehitetty erilaisia haastattelu- ja itsearviointimenetelmiä. SCID-II-haastattelu saattaa lisätä persoonallisuushäiriön diagnosoinnin osuvuutta «SCID-II -haastattelu saattaa lisätä persoonallisuushäiriön diagnosoinnin osuvuutta.»C. Diagnostiikassa on kiinnitettävä huomiota oireilun kestoon, koska oireiston tulee olla nähtävissä murrosiän lopulla tai nuorella aikuisiällä ja sen tulee luonnehtia potilaan toimintaa pitemmällä aikavälillä. Diagnoosiin ei ole yleensä perusteita vain yhden strukturoimattoman haastattelun pohjalta.

Kliininen kuva ja ennuste

Epävakaaseen persoonallisuuteen liittyy runsasta psykiatrista ja somaattista oheissairastavuutta. Epävakaasta persoonallisuudesta kärsivillä havaitaan usein neuropsykologisia, otsalohkojen toiminnan häiriöihin painottuvia muutoksia. Epävakaasta persoonallisuudesta kärsivän kiintymyssuhteita leimaa turvattomuus «Epävakaan persoonallisuushäiriöpotilaan kiintymyssuhteita leimaa turvattomuus.»A. Epävakaaseen persoonallisuuteen liittyy alttius tahalliseen itsensä vahingoittamiseen ilman kuolemantoiveita «Epävakaaseen persoonallisuuteen liittyy alttius tahalliseen itsensä vahingoittamiseen ilman kuolemantoiveita.»A. Nuorten ja keski-ikäisten psykiatrista hoitoa saaneiden epävakaan persoonallisuuden omaavien potilaiden kuolleisuus itsemurhaan on arviolta 0.5 % vuodessa «Nuorten ja keski-ikäisten psykiatrista hoitoa saaneiden epävakaan persoonallisuuden omaavien potilaiden kuolleisuus itsemurhaan on arviolta 0.5 % vuodessa.»A.

Epävakaa persoonallisuus ja sen piirteet lievittyvät useimmilla potilailla ensimmäisten kymmenen vuoden kuluessa «Epävakaa persoonallisuushäiriö ja sen piirteet lievittyvät useimmilla potilailla ensimmäisen kymmenen vuoden kuluessa.»A, mutta toimintakyky lievittyy oireista toipumista hitaammin «Epävakaaseen persoonallisuushäiriöön liittyvä alentunut toimintakyky korjaantuu epävakaan persoonallisuushäiriön oireistoa hitaammin.»A. Persoonallisuuden epävakauden lievittyessä tilaan liittyvät muut psykiatriset häiriöt vähentyvät hitaammin.

Hoito

Epävakaasta persoonallisuudesta kärsivän hoidossa psykoterapeuttiset menetelmät ovat keskeisiä. Niitä voidaan yhdistää muihin hoitomuotoihin. Diagnoosin kertomisella ja psykoedukaatiolla on todettu olevan myönteisiä vaikutuksia hoitosuhteeseen. Hoidon alussa on tehtävä laaja-alainen riskiarvio, määritettävä kriisien hallinnan vaihtoehdot ja sovittava hoidon yksityiskohdista yhteistyössä potilaan kanssa. Hoitosuhteen perustana ovat potilaan kokemukset vakavasti ottava, vastavuoroinen, tuomitsematon, joustava ja tukea tarjoava suhtautuminen potilaaseen. Epävakaasta persoonallisuudesta kärsivien hoidossa tyypillisiä piirteitä ovat eri hoitopalveluiden ja -muotojen runsas ja lyhytaikainen käyttö ja vaikeus noudattaa hoitoa koskevia sopimuksia.

Korkeatasoista, luotettavaa ja kattavaa tutkimusnäyttöä ympärivuorokautisen sairaalahoidon tuloksista ei ole käytettävissä. Ympärivuorokautisen sairaalahoidon aiheita ovat akuutti vakava itsemurhavaara, psykoottinen oireilu, jota ei hallita avohoidossa, vaikea dissosiaatio-oireilu ja vaikea mielialahäiriö. Epävakaan persoonallisuuden hoidossa päiväsairaalatyyppisillä ohjelmilla saatetaan saavuttaa lisäetua tavanomaiseen psykiatriseen hoitoon verrattuna «Epävakaan persoonallisuushäiriön hoidossa päiväsairaalatyyppisillä hoito-ohjelmilla saatetaan saavuttaa lisäetua tavanomaiseen psykiatriseen hoitoon verrattuna.»C.

Lääkehoitoa suunniteltaessa tulee ottaa huomioon lääkkeillä tehtävän itsemurhan lisääntynyt riski, alttius lääkeriippuvuuteen ja omaehtoisuuteen lääkehoidon toteutuksessa. Psykoosilääkkeet vähentävät ilmeisesti osalla potilaista epävakaaseen persoonallisuuteen liittyvää vihamielisyyttä, ahdistuneisuutta, epäluuloisuutta, psykoottisia oireita, masennusta ja tahallista itsensä vahingoittamista «Antipsykootit ilmeisesti vähentävät osalla potilaista epävakaaseen persoonallisuuteen liittyvää vihamielisyyttä, ahdistuneisuutta, epäluuloisuutta, psykoottisia oireita, masennusta ja tahallista itsensä vahingoittamista.»B. Mielialaa tasaavat lääkkeet valproaatti, karbamatsepiini, lamotrigiini ja topiramaatti saattavat vähentää osalla potilaista epävakaaseen persoonallisuuteen liittyvää impulsiivisuutta ja aggressiivisuutta «Mielialaa tasaavat lääkkeet valproaatti, karbamatsepiini ja lamotrigiini, sekä epilepsialääke topiramaatti saattavat vähentää osalla potilaista epävakaaseen persoonallisuuteen liittyvää impulsiivisuutta ja aggressiivisuutta.»C. Selektiiviset serotoniinin takaisinoton estäjät (SSRI-lääkkeet) saattavat vähentää osalla potilaista epävakaaseen persoonallisuuteen liittyvää masennusta, ahdistusta, mielialan nopeaa vaihtelua, vihamielisyyttä, ärtyneisyyttä, impulsiivisuutta ja tahallista itsensä vahingoittamista «Selektiiviset serotoniinin takaisinoton estäjät (SSRI-lääkkeet) saattavat vähentää osalla potilaista epävakaaseen persoonallisuuteen liittyvää masennusta, ahdistusta, mielialan nopeaa vaihtelua, vihamielisyyttä, ärtyneisyyttä, impulsiivisuutta ja tahallista itsensä vahingoittamista.»C.

Kaikissa psykoterapiatutkimuksissa potilaat ovat saaneet samanaikaisesti lääkehoitoja. Psykoterapia on ollut luonteeltaan strukturoitua ja perustunut käsikirjaan. Dialektinen käyttäytymisterapia vähentää epävakaasta persoonallisuudesta kärsivien naisten tahallista itseänsä vahingoittamista ja itsemurhayritysten määrää sekä psykiatrisen sairaalahoidon tarvetta «Dialektinen käyttäytymisterapia (DKT) vähentää epävakaasta persoonallisuudesta kärsivien naisten tahallista itsensä vahingoittamista ja itsemurhayritysten määrää, sekä psykiatrisen sairaalahoidon tarvetta.»A. Kognitiivis-behavioraalinen psykoterapia on todennäköisesti tavanomaista psykiatrista hoitoa tehokkaampaa «Kognitiivis-behavioraalinen psykoterapia on todennäköisesti tavanomaista psykiatrista hoitoa tehokkaampaa.»B. Skeemakeskeistä psykoterapiaa saaneilla on todettu vähemmän ahdistuneisuus- ja masennusoireilua, ja persoonallisuuden epävakaus on ollut heillä lievempi kuin transferenssikeskeistä terapiaa saaneilla hoidon päättyessä «Skeemakeskeistä psykoterapiaa saaneilla oli merkitsevästi vähemmän ahdistuneisuus- ja masennusoireilua ja heidän epävakaan persoonallisuushäiriön vaikeusasteensa oli lievempi kuin transferenssikeskeistä terapiaa saaneilla hoidon päättyessä.»B. Transferenssikeskeinen psykoterapia, tukea antava psykoterapia ja dialektinen käyttäytymisterapia saattavat olla yhtä tehokkaita masennus- ja ahdistusoireiden hoidossa sekä toimintakyvyn kohentamisessa epävakaasta persoonallisuudesta kärsivillä «Transferenssifokusoitunut psykoterapia, tukea-antava psykoterapia ja dialektinen käyttäytymisterapia saattavat olla yhtä tehokkaita masennus- ja ahdistusoireiden hoidossa sekä toimintakyvyn kohentamisessa epävakaasta persoonallisuushäiriöstä kärsivillä potilailla.»C. Asiantuntijat ovat erimielisiä pitkäkestoisen ja intensiivisen psykoterapian hyödyllisyydestä epävakaasta persoonallisuudesta kärsivien hoidossa «Asiantuntijat ovat erimielisiä pitkäkestoisen ja intensiivisen, käsikirjaan perustumattoman psykoterapian hyödyllisyydestä epävakaasta persoonallisuushäiriöstä kärsivien potilaiden hoidossa.»D.

Potilas saattaa hyötyä erikoissairaanhoidossa annettavasta kuntoutuksesta, jos hänen toimintakykynsä on vaikeasti ja pitkäaikaisesti heikentynyt tai hänellä esiintyy neuropsykologisen toiminnan puutoksia, kuten kyvyttömyyttä organisoida omaa elämää ja suunnitella tulevaisuutta. Keskeinen vastuu diagnosoinnista, hoidosta ja hoitojen integroinnista kuuluu psykiatriselle avohoitoyksikölle. Epävakaan persoonallisuuden hoidon järjestelmällinen kehittäminen edellyttää erityisten työryhmien perustamista riittävän osaamisen ja tehokkaan ammatillisen täydennyskoulutuksen varmistamiseksi. Perusterveydenhuollon ensisijainen tehtävä on potilaiden seulonta ja ohjaaminen erikoissairaanhoitoon. Persoonallisuushäiriöitä potevat henkilöt tulevat hoitoon lähes poikkeuksetta ruumiillisen sairauden tai niiden oireiden, muun mielenterveyshäiriön tai vaikeutuneen elämäntilanteen vuoksi. Perusterveydenhuollon lääkärillä tulisi olla käytettävissään tilanteen vaatimaa ja riittävän nopeasti toteutettavaa erikoissairaanhoidon konsultaatioapua ja työnohjausta etenkin uhkaavissa tai kuormittavissa tilanteissa.

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Psykiatriyhdistys ry:n asettama työryhmä

Jyrki Korkeila

Pekka Jousilahti

Liisa Kantojärvi

Maaria Koivisto

Tuula Arvonen

Hasse Karlsson

Matti Keinänen

Tanja Laukkala

Sari Lindeman

Heikki Nikkilä

Mikko Roine

Tero Taiminen