Käypä hoito -suositus «Aikuisten akuutin munuaisvaurion ehkäisy ja hoito»1 ja lyhyt abstrakti englanniksi «Prevention and treatment of acute kidney injury in adults»2
Aikuisten akuutti munuaisvaurio (acute kidney injury, AKI) on lisääntyvä ongelma väestön ikääntyessä. Riskiä lisäävät korkea ikä, diabetes, yleinen ateroskleroosi, useat lääkehoidot, sydämen vajaatoiminta, miessukupuoli ja munuaisten lieväkin krooninen vajaatoiminta. AKI huonontaa lievänäkin itsenäisesti ennustetta, sen pitkäaikaisennuste on varsin huono ja kustannukset ovat korkeat. Lääkityksiin, varjoaineisiin ja kuivumiseen liittyvän munuaisvaurion ehkäiseminen, AKI:n varhainen tunnistaminen ja riskipotilaiden havaitseminen on tärkeää. Hoidon kulmakivet ovat riittävä nestehoito elektrolyyttiliuoksella, verenpaineen normaalistaminen ja virtsankulkuesteiden pois sulkeminen. Lääkityksistä (esimerkiksi dopamiinista, mannitolista ja furosemidista) ei hoidossa ole hyötyä. Munuaistenkorvaushoito kannattaa aloittaa varhain ja toteuttaa riittävänä.
Akuutti munuaisvaurio on oireyhtymä, joka johtaa munuaisten toiminnan huononemiseen, kuona-aineiden kertymiseen ja neste-, suola- ja happo-emästasatasapainon järkkymiseen. Määritelmänä käytetään RIFLE-luokitusta (taulukko «Akuutin munuaisvaurion modifioidut RIFLE-luokittelukriteerit (joko kreatiniini- tai virtsamääräkriteeri) .»1).
| Luokka | Kreatiniinikriteeri | Virtsamääräkriteeri |
|---|---|---|
| 1 = R = riski (risk) | Kreatiniiniarvon suurenema yli 26 µmol/l tai 1.5–2-kertainen suurenema perustasosta | alle 0.5 ml/kg/h yli kuuden tunnin ajan |
| 2 = I = vaurio (injury) | 2–3-kertainen suurenema | alle 0.5 ml/kg/h yli 12 tunnin ajan |
| 3 = F = vajaatoiminta (failure) | Yli kolminkertainen suurenema perustasosta (tai pitoisuus yli 354 µmol/l, kun akuutti suurenema on yli 44 µmol/l) | 0–0.3 ml/kg/h yli 12 tunnin ajan |
Lievän AKI:n ilmaantuvuus muualla kuin sairaalassa on 1.6 %, dialyysihoitoa vaativan AKI:n noin 0.1 % ja tehohoidossa jopa 6 %. Tulehduskipulääkkeiden käyttöön liittyvä AKI on todennäköisesti alidiagnosoitu. Sairaalassa ilmaantuvan AKI:n syynä on tavallisimmin munuaisten verenkiertoa vähentävä tekijä, kuten suuri leikkaus, septinen infektio tai munuaistoksinen lääke.
Korvaushoitoa saaneiden AKI-potilaiden sairaalakuolleisuus on edelleen noin 50 %. Munuaistubuluksen solut pystyvät regeneroitumaan muutaman viikon tai kuukauden kuluessa. Eloon jäävistä munuaistenkorvaushoidon tarve jää pysyväksi alle 10 %:lla. RIFLE-luokituksen vaikeusaste ennustaa kuolleisuutta akuuttiin munuaisvaurioon «RIFLE-luokituksen vaikeusaste ennustaa potilaiden kuolleisuutta akuuttiin munuaisvaurioon.»B. Ennustetta heikentäviä tekijöitä ovat korkea ikä, sepsis, aivo-oireet, maksan vajaatoiminta, hematologiset oireet ja dialyysin tarve. Laskennallinen glomerulusten suodatusnopeus (GFR) kannattaa menetelmän rajoitukset huomioiden arvioida.
Varjoainevaurion ehkäisyyn käytetään 0.9-prosenttista keittosuolaliuosta 1 ml/kg/h (6–)12 tunnin ajan «Nesteytys keittosuolaliuoksella suojannee varjoainevauriolta paremmin kuin siihen yhdistetty mannitoli tai furosemidi.»B ennen toimenpidettä ja 12 tunnin ajan sen jälkeen. Keittosuolaliuos suojaa varjoainevauriolta paremmin kuin siihen yhdistetty mannitoli tai furosemidi «Nesteytys keittosuolaliuoksella suojannee varjoainevauriolta paremmin kuin siihen yhdistetty mannitoli tai furosemidi.»B. Natriumbikarbonaatti-infuusio suojaa munuaisvauriolta todennäköisesti ainakin yhtä hyvin kuin keittosuolainfuusio «Natriumbikarbonaatin infuusio suojaa munuaisvauriolta todennäköisesti ainakin yhtä hyvin kuin keittosuolainfuusio.»B. Hemodialyysihoidosta ei ole hyötyä akuutin munuaisvaurion estossa varjoainetutkimusten yhteydessä «Hemodialyysihoidosta ei ole hyötyä akuutin munuaisvaurion estoon suonensisäisten varjoainetutkimusten yhteydessä.»A.
Iäkkäät henkilöt kuuluvat riskiryhmään. ACE:n estäjän, diureetin ja tulehduskipulääkkeiden yhdistelmä on vaarallinen. Myös ACE:n estäjien ja angiotensiinireseptorin salpaajien yhteiskäyttö saattaa lisätä riskiä «ACE:n estäjien ja AT-salpaajien yhdistelmähoito saattaa lisätä munuaisten vajaatoiminnan riskiä verrattuna monoterapiaan.»B. Maitohappoasidoosiriskin takia metformiinin käyttö on vasta-aiheinen, kun GFR on alle 60 ml/min. Vankomysiini «Vankomysiini saattaa aiheuttaa munuaistoksisuutta, jos sitä käytetään aminoglykosidin kanssa.»C, «Vankomysiini saattaa aiheuttaa munuaistoksisuutta, jos sitä käytetään pitkään (yli 3 viikkoa).»C, «Vankomysiini saattaa aiheuttaa munuaistoksisuutta, jos sen 0-pitoisuus on yli 10¿15 mg/l.»C ja aminoglykosidit «Kerran päivässä annosteltuna aminoglykosidit aiheuttanevat ilmeisesti saman verran munuaistoiminnan heikkenemistä kuin useammin annosteltuna.»B ovat munuaistoksisia.
Rabdomyolyysi ja tuumorilyysioireyhtymä (TLS) voivat johtaa AKI:iin. Hoitoina ovat nesteytys ja virtsan alkalisointi natriumbikarbonaatilla. TLS:ssä voidaan käyttää myös allopurinolia. Kohonnut intra-abdominaalinen paine (yli 12 mmHg) on akuutin munuaisvaurion itsenäinen riskitekijä munuaisten perfuusiopaineen (keskiverenpaineen ja intra-abdominaalipaineen erotus) laskiessa «Kohonnut intra-abdominaalinen paine (IAP) näyttäisi olevan itsenäinen riskitekijä akuutille munuaisten vajaatoiminnalle.»B.
Dopamiinihoito ei ilmeisesti vähennä kuolleisuutta «Pieniannoksinen dopamiinihoito ei ilmeisesti vähennä kuolleisuutta aikuisten akuutin munuaisvaurion hoidossa.»C eikä korvaushoitojen tarvetta «Pieniannoksisella dopamiinihoidolla ei liene munuaisten korvaushoitojen tarvetta vähentävää vaikutusta.»C. Suurimolekyylista hydroksietyylitärkkelystä tai albumiinia «Albumiini saattaa olla hyödytöntä aikuisten akuutin munuaisvaurion hoidossa, mutta luotettava näyttö puuttuu.»D ei suositella.
Loop-diureetit eivät estä AKI:n kehittymistä riskipotilailla «Loop-diureetit eivät ilmeisesti estä AKI:n kehittymistä riskipotilailla.»B ja saattavat jopa lisätä kuolleisuutta vaikeassa AKI:ssa «Loop-diureetit saattavat lisätä dialyysihoitoa vaativaan vaikeaan AKI:iin liittyvää kuolleisuutta.»C.
Munuaistenkorvaushoidon valinnalla (jaksoittainen vs jatkuva) ei ole vaikutusta kuolleisuuteen «Hemodialyysimuodon valinnalla (intermittoiva vs jatkuva) ei liene vaikutusta kuolleisuuteen äkillisessä munuaisten vajaatoiminnassa.»B, munuaisvaurion korjaantumiseen «Hemodialyysimuodon valinnalla (intermittoiva vs jatkuva) ei liene vaikutusta munuaisvaurion korjaantumiseen äkillisessä munuaisten vajaatoiminnassa.»C, verenvuotokomplikaatioiden ilmaantuvuuteen «Hemodialyysimuodon valinnalla (intermittoiva vs jatkuva) ei liene vaikutusta verenvuotokomplikaatioiden ilmaantuvuuteen äkillisessä munuaisten vajaatoiminnassa.»B eikä verenkierron vakauteen «Hemodialyysimuodon valinnalla (intermittoiva vs jatkuva) ei liene vaikutusta verenkierron vakauteen hemodialyysin aikana niillä potilailla, joiden riski epävakauteen on pieni ja joilla verenkierto on lähtökohtaisesti vakaa.»C. Jatkuvaan dialyysiin (CVVHD) lisätty filtraatio (CVVHDF) vähentää kuolleisuutta «Jatkuvaan dialyysiin (CVVHD) lisätty filtraatio (CVVHDF) näyttäisi vähentävän kuolleisuutta AKI:ssa.»B. Varhainen jatkuvan korvaushoidon aloitus voi vähentää kuolleisuutta «Varhainen jatkuvan korvaushoidon aloitus voi vähentää kuolleisuutta AKI:ssa, mutta tutkimusnäyttö tästä on vähäistä.»D. Suuri jatkuvan hemofiltraation annos vähentänee kuolleisuutta AKI:ssa «Suuri jatkuvan hemofiltraation annos (vähintään 35 ml/kg/h) vähentänee kuolleisuutta AKI:ssa.»B. Hoidonaikaisesta antikoagulaatiosta ei ole satunnaistettuja vertailevia tutkimuksia. Vuotoriskin ollessa suuri hoito voidaan toteuttaa ilman antikoagulaatiota tai käyttäen sitraattia.
AKI kaksinkertaistaa sairaalajakson kokonaiskustannukset. Kustannukset ovat jopa 220 000 euroa laatupainotettua elinvuotta kohden.
Ville Pettilä (puheenjohtaja)
Leena Halme
Merja Hanski
Eero Honkanen
Annika Laukkanen
Kaj Metsärinne
Seija Peltonen
Marja Puurunen (Käypä hoito -toimittaja)
Ari Uusaro
Maarit Wuorela