Antibiootin merkitys oireiden häviämisessä

Näytönastekatsaukset
16.12.2009
Terho Heikkinen

Näytön aste = B

Antimikrobilääkitys nopeuttanee hieman korvakivun häviämistä hoidon alussa.

Kirjallisuudesta löytyy kuusi lumekontrolloitua tutkimusta, joissa on selvitetty antibioottihoidon merkitystä akuuttiin otiittiin liittyvien oireiden häviämisessä (ilman tärykalvopunktiota). Näissäkin tutkimuksissa vain pieni osa lapsista on ollut alle 2-vuotiaita.

Mygindin ym. «Mygind N, Meistrup-Larsen KI, Thomsen J ym. Penicillin in acute otitis media: a double-blind placebo-controlled trial. Clin Otolaryngol Allied Sci 1981;6:5-13 »1 tutkimuksessa oli mukana 149 lasta (ikäjakauma 1–10 vuotta), jotka saivat akuutin otiitin hoidoksi joko penisilliiniä (55 mg/kg/vrk 7 päivän ajan; n = 72) tai lumetta (n = 77); lasten satunnaistamisesta hoitoryhmiin ei löydy mainintaa. Lasten vanhemmat pitivät päivittäin kirjaa lasten oireista. Korvakipua esiintyi toisena hoitopäivänä penisilliiniryhmän lapsilla merkitsevästi vähemmän kuin lumeryhmässä (21 % vs 38 %).

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

van Buchemin «van Buchem FL, Dunk JH, van't Hof MA. Therapy of acute otitis media: myringotomy, antibiotics, or neither? A double-blind study in children. Lancet 1981;2:883-7 »2 ym. tutkimuksessa 87 lasta randomisoitiin saamaan joko amoksisilliinia (250 mg x 3 viikon ajan; n = 47) tai lumetta (n = 40). Lasten ikä vaihteli 2–12 vuoden välillä (mediaani-ikä 5 vuotta). Vuorokauden kuluttua hoidon aloituksesta 72 % lapsista kummassakin ryhmässä oli kivuttomia. Viikon kuluttua jonkinlaista korvakipua raportoitiin vielä 10 %:lla lumeryhmässä ja 6 %:lla amoksisilliiniryhmässä (ero ei tilastollisesti merkitsevä).

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kaleidan ym. «Kaleida PH, Casselbrant ML, Rockette HE ym. Amoxicillin or myringotomy or both for acute otitis media: results of a randomized clinical trial. Pediatrics 1991;87:466-74 »3 tutkimuksessa 536 lasta, joilla oli lieväoireinen akuutti otiitti, hoidettiin joko amoksisilliinilla (40 mg/kg/vrk; n = 263) tai lumeella (n = 273) kahden viikon ajan. Kummassakin ryhmässä noin puolet lapsista oli alle 2-vuotiaita (ikäjakauma tutkimuksessa 7 kuukautta–12 vuotta). Lapsia seurattiin vuoden ajan ja tänä aikana amoksisilliiniryhmän lapsilla diagnosoitiin 522 ja lumeryhmän lapsilla 527 akuuttia otiittia. Kahden ensimmäisen hoitovuorokauden jälkeen korvakipua tai korkeaa kuumetta esiintyi amoksisilliiniryhmässä 3.9 %:ssa tapauksista ja lumeryhmässä 7.7 %:ssa (p = 0.009). Analysoitaessa oireita erikseen alle ja yli 2-vuotiaiden ikäryhmissä ero oli merkitsevä ainoastaan yli 2-vuotiailla lapsilla (alle 2-vuotiaat: 6.5 % vs 9.8 %, p = 0.24; yli 2-vuotiaat: 0.5 % vs 5.5 %, p = 0.005).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Burke ym. «Burke P, Bain J, Robinson D ym. Acute red ear in children: controlled trial of non-antibiotic treatment in general practice. BMJ 1991;303:558-62 »4 hoitivat 232 akuuttia otiittia sairastavaa lasta (ikäjakauma 3–10 vuotta) joko amoksisilliinilla (125 mg x 3; n = 114) tai lumeella (n = 118) viikon ajan. Lasten vanhemmat pitivät päiväkirjaa lasten oireista. Antibioottiryhmässä lapset olivat itkuisia merkitsevästi lyhyemmän ajan kuin plaseboryhmässä (0.5 vs 1.4 päivää, p < 0.001). Sen sijaan korvakivun kestossa ei ollut eroja ryhmien välillä (2.8 vs 3.3 päivää, p = 0.36). Huono hoitovaste (oireiden jatkuminen tai uusiutuminen) todettiin ensimmäisen viikon aikana 17 (14.4 %) lapsella lumeryhmässä, mutta vain kahdella (1.8 %) lapsella antibioottiryhmässä (odds ratio 8.2; 95 % CI 1.9–34.7).

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Appelmanin ym. «Appelman CL, Claessen JQ, Touw-Otten FW ym. Co-amoxiclav in recurrent acute otitis media: placebo controlled study. BMJ 1991;303:1450-2 »5 tutkimuksessa randomisoitiin 121 lasta (keski-ikä 4 vuotta) saamaan joko amoksisilliini-klavulaanihappoa (n = 67) tai lumetta (n = 54) viikon ajan. Kolmen päivän kuluttua hoidon aloituksesta korvakipua, kuumetta tai molempia esiintyi 16 %:lla antibioottiryhmässä ja 19 %:lla lumeryhmässä (p = 0.38).

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Damoiseauxin ym. «Damoiseaux RA, van Balen FA, Hoes AW ym. Primary care based randomised, double blind trial of amoxicillin versus placebo for acute otitis media in children aged under 2 years. BMJ 2000;320:350-4 »6 tutkimuksessa oli mukana 240 lasta (ikä 6 kuukautta–2 vuotta), jotka saivat hoidoksi joko amoksisilliinia (40 mg/kg/vrk, 10 pv, n = 117) tai lumelääkettä (n = 123). Lisäksi kaikki lapset saivat nenään annosteltavaa dekongestanttia (oksimetatsoliini) kolmesti päivässä. Tutkimukseen muuten sopivista lapsista 27 jätettiin kokonaan satunnaistamatta, koska he lääkärin arvion mukaan tarvitsivat joka tapauksessa antibioottia. Näin ollen on mahdollista, että tutkimuksesta suljettiin pois vaikeaoireisimmat potilaat, joiden mukanaolo olisi saattanut merkittävästi muuttaa tuloksia. Neljän päivän kuluttua hoidon alusta oireet jatkuivat vielä 59 %:lla amoksisilliiniryhmässä ja 72 %:lla lumeryhmässä (ero 13 %, 95 % CI 1–25 %, P = 0.03). 11 päivän kohdalla huono hoitovaste todettiin amoksisilliiniryhmässä 64 %:lla ja lumeryhmässä 70 %:lla (ero 6 %, CI -6–18 %), P = 0.35). Kuumeen kesto oli lumeryhmässä 3 pv ja lääkeryhmässä 2 pv (P = 0.004), ja lumeryhmän lapset käyttivät kipulääkkeitä lähes kaksi kertaa enemmän kuin amoksisilliinia saaneet (4.1 vs 2.3 annosta, P = 0.004).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Little ym. «Little P, Gould C, Williamson I ym. Pragmatic randomised controlled trial of two prescribing strategies for childhood acute otitis media. BMJ 2001;322:336-42 »7 vertailivat kahta erilaista antibioottistrategiaa: hoidon aloitus (amoksisilliini) heti diagnoosin jälkeen tai vasta 3 vuorokauden kuluttua (jos se oli silloin vanhempien mielestä enää tarpeen). Mukana oli 315 akuuttia otiittia sairastavaa lasta (ikä 6 kuukautta–10 vuotta), jotka diagnoosin selvittyä satunnaistettiin jompaankumpaan ryhmään (18 % lapsista kieltäytyi satunnaistamisesta). Viivästettyyn antibioottihoitoon satunnaistetuista vain 24 % (36/150) lopulta nouti reseptin tutkimusvastaanotolta. Heti antibiootin saaneilla taudin kesto oli 1.1 pv lyhyempi (95 % CI 0.54–1.48 pv), levottomien öiden määrä oli vähäisempi (ero 0.72 yötä, CI 0.30–1.13), ja he käyttivät vähemmän parasetamolia (ero 0.52 annosta, CI 0.26–0.79).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Rosenfeldin ym. «Rosenfeld RM, Vertrees JE, Carr J ym. Clinical efficacy of antimicrobial drugs for acute otitis media: metaanalysis of 5400 children from thirty-three randomized trials. J Pediatr 1994;124:355-67 »8 meta-analyysiin antibioottihoidon tehosta akuutin otiitin oireiden häviämisessä oli kelpuutettu mukaan neljä tutkimusta «Mygind N, Meistrup-Larsen KI, Thomsen J ym. Penicillin in acute otitis media: a double-blind placebo-controlled trial. Clin Otolaryngol Allied Sci 1981;6:5-13 »1, «Burke P, Bain J, Robinson D ym. Acute red ear in children: controlled trial of non-antibiotic treatment in general practice. BMJ 1991;303:558-62 »4, «Halsted C, Lepow ML, Balassanian N ym. Otitis media. Clinical observations, microbiology, and evaluation of therapy. Am J Dis Child 1968;115:542-51 »9, «Laxdal OE, Merida J, Jones RH. Treatment of acute otitis media: a controlled study of 142 children. Can Med Assoc J 1970;102:263-8 »10. (Halstedin ym. «Halsted C, Lepow ML, Balassanian N ym. Otitis media. Clinical observations, microbiology, and evaluation of therapy. Am J Dis Child 1968;115:542-51 »9 tutkimuksessa kaikille lapsille tehtiin kuitenkin myös tärykalvopunktio, joka saattoi vaikuttaa tuloksiin. Laxdalin ym. R10 tutkimus ei ollut lumekontrolloitu.) Vastemuuttujana tässä meta-analyysissä oli lasten oireettomuus 1–2 viikon kuluttua hoidon alusta; välikorvanesteen häviäminen ei siis ollut edellytys sille, että lapsi katsottiin kliinisesti parantuneeksi. Tutkijat totesivat, että absoluuttinen paranemisero antibiootti- ja lumeryhmien välillä (n = 535 lasta) oli 13.7 % (95 % CI 8.2–19.2 %), mikä tarkoittaa sitä, että seitsemää lasta pitää hoitaa antibiootilla, jotta lääkityksen antama hyöty otiitin oireiden häviämisessä voitaisiin nähdä yhden lapsen kohdalla.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Del Marin ym. «Del Mar C, Glasziou P, Hayem M. Are antibiotics indicated as initial treatment for children with acute otitis media? A meta-analysis. BMJ 1997;314:1526-9 »11 meta-analyysissä oli mukana kuusi tutkimusta «Mygind N, Meistrup-Larsen KI, Thomsen J ym. Penicillin in acute otitis media: a double-blind placebo-controlled trial. Clin Otolaryngol Allied Sci 1981;6:5-13 »1, «van Buchem FL, Dunk JH, van't Hof MA. Therapy of acute otitis media: myringotomy, antibiotics, or neither? A double-blind study in children. Lancet 1981;2:883-7 »2, «Kaleida PH, Casselbrant ML, Rockette HE ym. Amoxicillin or myringotomy or both for acute otitis media: results of a randomized clinical trial. Pediatrics 1991;87:466-74 »3, «Burke P, Bain J, Robinson D ym. Acute red ear in children: controlled trial of non-antibiotic treatment in general practice. BMJ 1991;303:558-62 »4, «Halsted C, Lepow ML, Balassanian N ym. Otitis media. Clinical observations, microbiology, and evaluation of therapy. Am J Dis Child 1968;115:542-51 »9, «Thalin A, Densert O, Larsson A, Lyden E, Torvald R. Is penicillin necessary in the treatment of acute otitis media? Kirjassa: Proceedings of the international conference on acute and secretory otitis »12. Vastemuuttujina oireiden suhteen olivat kivun häviäminen 24 tunnin kuluttua sekä 2–7 päivän kuluttua hoidon aloituksesta. Tutkijat totesivat, että 60 % lumetta saaneista lapsista oli kivuttomia 24 tuntia hoidon aloittamisen jälkeen, eikä antibioottiryhmässä vastaava osuus ollut yhtään suurempi. Sen sijaan 2–7 päivää hoidon aloituksesta, jolloin enää 14 %:lla lapsista oli kipua, antibioottihoito pienensi kivun riskiä 41 % (95 %:n luottamusväli 14–60 %). Tutkijoiden laskelmien mukaan antibiootilla täytyy hoitaa 17 lasta, jotta yksi lapsi välttyisi korvakivulta 2–7 päivää hoidon aloituksen jälkeen.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Roversin ym. «Rovers MM, Glasziou P, Appelman CL ym. Antibiotics for acute otitis media: a meta-analysis with individual patient data. Lancet 2006;368:1429-35 »13meta-analyysissä koetettiin selvittää, mitkä lapset hyötyvät eniten antibiootista. Analyysissä oli mukana kuusi aiemmin julkaistua hoitotutkimusta, joista tekijöillä oli käytössä jokaista yksittäistä lasta koskevat tiedot. Ensisijaisena vastemuuttujana oli pitkittynyt oireilu, joka koostui kivusta ja/tai kuumeesta 3–7 päivän kuluttua hoidon aloituksesta. Antibiootin teho oli paras niillä alle 2-vuotiailla lapsilla, jolla oli molemminpuolinen otiitti; pitkittynyttä oireilua esiintyi 55 %:lla kontrolleista mutta vain 30 %:lla antibioottiryhmässä (absoluuttinen ero 25 %, NNT 4, RR 0.64, 95 % CI 0.62–0.80). Kaikkiaan antibiootin teho oli kuitenkin tilastollisesti merkitsevä sekä alle 2-vuotiailla (RR 0.77, 95 % CI 0.68–0.89; NNT=7) että yli 2-vuotiailla (RR 0.86, 95 % CI 0.80–0.93; NNT=10). Lapsilla, joilla oli korvavuotoa, absoluuttinen ero antibioottiryhmän hyväksi oli 36 % ja NNT 3.

Tutkijoiden johtopäätös oli, että antibiootti on hyödyllisin alle 2-vuotiaille, joilla on molemminpuolinen otiitti, mutta että useimille muille lapsille antibioottia ei tarvita. Tulkinnasta voidaan olla kuitenkin perustellusti myös eri mieltä, sillä NNT-arvot 7–10 ovat edelleen kohtuullisen hyviä. Lisäksi tutkimuksen pääasiallinen vastemuuttuja ei ollut otiitille mitenkään spesifinen, ja sitä taustaa vasten on jopa hiukan hämmästyttävää, että tutkimuksessa todetut erot olivat niinkin suuria. Myös otiitin diagnostiikka muutamissa alkuperäisistä tutkimuksista on ollut epävarmaa.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Tämä näytönastekatsaus on linkitetty seuraaviin artikkeleihin:

  • Välikorvatulehdus (äkillinen) 1

Kirjallisuutta

  1. Mygind N, Meistrup-Larsen KI, Thomsen J ym. Penicillin in acute otitis media: a double-blind placebo-controlled trial. Clin Otolaryngol Allied Sci 1981;6:5-13 «PMID: 6791864»PubMed
  2. van Buchem FL, Dunk JH, van't Hof MA. Therapy of acute otitis media: myringotomy, antibiotics, or neither? A double-blind study in children. Lancet 1981;2:883-7 «PMID: 6117681»PubMed
  3. Kaleida PH, Casselbrant ML, Rockette HE ym. Amoxicillin or myringotomy or both for acute otitis media: results of a randomized clinical trial. Pediatrics 1991;87:466-74 «PMID: 2011422»PubMed
  4. Burke P, Bain J, Robinson D ym. Acute red ear in children: controlled trial of non-antibiotic treatment in general practice. BMJ 1991;303:558-62 «PMID: 1912887»PubMed
  5. Appelman CL, Claessen JQ, Touw-Otten FW ym. Co-amoxiclav in recurrent acute otitis media: placebo controlled study. BMJ 1991;303:1450-2 «PMID: 1773154»PubMed
  6. Damoiseaux RA, van Balen FA, Hoes AW ym. Primary care based randomised, double blind trial of amoxicillin versus placebo for acute otitis media in children aged under 2 years. BMJ 2000;320:350-4 «PMID: 10657332»PubMed
  7. Little P, Gould C, Williamson I ym. Pragmatic randomised controlled trial of two prescribing strategies for childhood acute otitis media. BMJ 2001;322:336-42 «PMID: 11159657»PubMed
  8. Rosenfeld RM, Vertrees JE, Carr J ym. Clinical efficacy of antimicrobial drugs for acute otitis media: metaanalysis of 5400 children from thirty-three randomized trials. J Pediatr 1994;124:355-67 «PMID: 8120703»PubMed
  9. Halsted C, Lepow ML, Balassanian N ym. Otitis media. Clinical observations, microbiology, and evaluation of therapy. Am J Dis Child 1968;115:542-51 «PMID: 4384577»PubMed
  10. Laxdal OE, Merida J, Jones RH. Treatment of acute otitis media: a controlled study of 142 children. Can Med Assoc J 1970;102:263-8 «PMID: 4190002»PubMed
  11. Del Mar C, Glasziou P, Hayem M. Are antibiotics indicated as initial treatment for children with acute otitis media? A meta-analysis. BMJ 1997;314:1526-9 «PMID: 9183201»PubMed
  12. Thalin A, Densert O, Larsson A, Lyden E, Torvald R. Is penicillin necessary in the treatment of acute otitis media? Kirjassa: Proceedings of the international conference on acute and secretory otitis media, part 1, Jerusalem, Israel 17-22 November. Amsterdam: Kugler Publications, 1985:441-6
  13. Rovers MM, Glasziou P, Appelman CL ym. Antibiotics for acute otitis media: a meta-analysis with individual patient data. Lancet 2006;368:1429-35 «PMID: 17055944»PubMed