Työryhmäpohjainen tehostettu avohoito on case management -toiminnan malli, jossa moniammatillinen työryhmä vastaa potilaan hoidosta. Palveluita on saatavilla ympäri vuorokauden, tarvittaessa potilaan omassa kotiympäristössä.
Katsaukseen koottiin satunnaistetut kontrolloidut tutkimukset «Marshall M, Lockwood A. WITHDRAWN: Assertive commu...»1, joissa työryhmäpohjaista tehostettua avohoitoa ("Assertive community treatment", ACT) oli verrattu tavanomaiseen hoitoon (17 tutkimusta), sairaalakuntoutukseen (3 tutkimusta) tai case management -toimintaan (6 tutkimusta) ja jotka koskivat psykoosipotilaita.
Vertailussa tavanomaiseen hoitoon ACT lisäsi hoitojärjestelmän piirissä pysymistä (OR hoidosta poisjäämiselle 0,51; 99 % luottamusväli 0,37–0,70, N = 1 597, NNT 8,9), vähensi sairaalahoitojen määrää (OR 0,59; 99 % luottamusväli 0,41–0,85, N = 1 047, NNT 10,3) ja lyhensi niiden kestoa. Potilaat selviytyivät myös paremmin asumiseen ja työllistymiseen liittyen ja olivat tyytyväisempiä. Kliinisessä tilassa ja sosiaalisessa toimintakyvyssä ei ollut eroja. ACT vähensi sairaalahoidon kustannuksia, mutta kokonaiskustannusten mahdollista eroa ei pystytty arvioimaan.
Vertailussa sairaalakuntoutukseen hoitojärjestelmän piirissä pysymisessä ei ollut eroja, mutta sairaalahoitoon joutumisia oli ACT:ssä vähemmän (OR 0,2; 99 % luottamusväli 0,09–0,46), ja ne olivat kestoltaan lyhyempiä. ACT:ssä potilaat asuivat useammin itsenäisesti (OR ei itsenäiselle asumiselle 0,19; 99 % luottamusväli 0,06–0,54), mutta muita eroja kliinisessä tai sosiaalisessa selviytymisessä ei ilmennyt.
Vertailussa case management -toimintaan ACT:ssä potilaat viettivät sairaalassa vähemmän päiviä, mutta tietoja hoitosysteemin piirissä pysymisen tai sairaalahoitojen lukumäärien mahdollisista eroista ei ollut. Selviä eroja sosiaalisessa tai kliinisessä selviytymisessä ei ilmennyt. Sairaalahoitojen osalta ACT oli kustannuksiltaan edullisempi; kaikki kustannukset huomioiden eroa ei ollut todettavissa.
Meta-analyysiin «Ziguras SJ, Stuart GW. A meta-analysis of the effe...»2 sisällytettiin vuosina 1980–98 julkaistuja kontrolloituja tutkimuksia, joissa tutkittiin case management -toiminnan (CM) vaikuttavuutta vaikeista mielenterveyden häiriöistä kärsivien hoidon järjestämisessä ja verrattiin sitä työryhmäpohjaiseen tehostettuun avohoitoon (ACT). 44 tutkimusta analysoitiin: 35:ssä verrattiin CM- tai ACT-ohjelmaa tavanomaiseen hoitoon ja 9:ssä CM- ja ACT-ohjelmia toisiinsa.
Sekä CM- että ACT-ohjelmat olivat tavanomaista hoitoa tehokkaampia 3 alueella: perheenjäsenten kuormittuneisuudessa ja tyytyväisyydessä sekä hoitokustannuksissa. Sairaalahoitojen kokonaismäärä ja sairaalahoidossa olleiden määrä vähenivät ACT-ryhmässä, mutta kasvoivat CM-ryhmässä. Molemmissa ryhmissä sairaalapäivien määrä väheni, mutta ACT-ryhmässä merkittävämmin. Vaikka CM-ryhmässä potilaat joutuivat useammin sairaalahoitoon, heidän hoitojensa kestot olivat lyhyempiä, mikä vähensi sairaalapäivien kokonaismäärää.
CM- ja ACT-ohjelmat olivat yhtä tehokkaita vähentämään potilaiden oireita, lisäämään hoidon piirissä pysymistä, vähentämään hoidosta poisjääntiä, parantamaan sosiaalista toimintakykyä ja tyytyväisyyttä. Molemmat ohjelmat lisäsivät hoitojärjestelmän tehokkuutta, mutta ACT-ohjelma oli tehokkaampi sairaalahoitojen vähentämisessä.
Satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa «Dekker J, Wijdenes W, Koning YA ym. Assertive comm...»3 Hollannissa verrattiin työryhmäpohjaista tehostettua avohoitoa (ACT) tavanomaiseen sairaala- ja avohoitoon. 51 potilasta satunnaistettiin ACT-ryhmään ja 28 tavanomaiseen avohoitoryhmään. Toisena vertailuryhmänä oli 22 potilasta, jotka satunnaistettiin tavanomaiseen avo- tai sairaalahoitoon. Potilaat sairastivat pääosin skitsofreniaa.
Koeryhmään kuuluvien sairaalapäivien määrä väheni huomattavasti (66 %:lla) 2 vuoden seuranta-aikana, kun taas yhdistettyyn vertailuryhmään kuuluvien sairaalapäivien määrä lisääntyi 34 %:lla.
Tulos vahvistaa aikaisempien tutkimusten tuloksia siitä, että ACT vähentää sairaalahoidon tarvetta.
Satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa «Killaspy H, Bebbington P, Blizard R ym. The REACT ...»4 Lontoossa jaettiin 251 hiljattain paljon sairaalahoitoa tarvinnutta ja avohoitoon huonosti sitoutunutta vaikeasta mielenterveyden häiriöstä kärsivää potilasta ACT-ohjelmaan (n = 127) ja tavanomaisen avohoitotyöryhmän antamaan hoitoon (n = 124). Valtaosalla (noin 80 %) oli skitsofrenia tai skitsoaffektiivinen häiriö. Päätuloksena käytettiin sairaalahoidon tarvetta 18 kuukauden aikana.
Ryhmien välillä ei todettu merkittävää eroa sairaalahoidon tarpeessa, oireissa tai sosiaalisessa toimintakyvyssä. ACT-ryhmään osallistuvat olivat paremmin sitoutuneita hoitoonsa ja tyytyväisempiä siihen. Tavanomainen avohoitotyöryhmä pystyi tukemaan vakavista mielenterveyden häiriöistä kärsiviä yhtä tehokkaasti kuin ACT, mutta ACT:n todettiin voivan olla tehokkaampi tapa sitouttaa potilaat hoitoon, ja se saattaa johtaa parempaan tyytyväisyyteen hoitoa kohtaan.
Satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa «Sytema S, Wunderink L, Bloemers W ym. Assertive co...»5 Hollannissa pitkäaikaisesta vakavasta mielenterveyden häiriöstä kärsivät satunnaistettiin ACT-ryhmään (n = 59) tai tavanomaiseen avohoitoryhmään (n = 59). Noin puolella potilaista oli skitsofrenia tai skitsoaffektiivinen häiriö. Seuranta-aika vaihteli 15–24 kuukauden välillä.
Tavanomaiseen avohoitoon verrattuna ACT-ryhmään kuuluvat pysyivät useammin hoitokontaktissa (Peto odds ratio 0,10, 95 % luottamusväli 0,03–0,33), mutta sairaalapäivien määrissä ei todettu merkittäviä eroja ryhmien välillä.
Kommentit:
«Marshall M, Lockwood A. WITHDRAWN: Assertive commu...»1: Katsaukseen sisällytettiin tutkimuksia, joissa oli mukana skitsofreniaa sairastavien lisäksi myös muista vaikeista mielenterveyden häiriöistä kärsiviä. Skitsofreniapotilaiden osuutta ei ollut raportoitu.
«Ziguras SJ, Stuart GW. A meta-analysis of the effe...»2: Meta-analyysiin sisällytettiin tutkimuksia, joissa oli mukana myös muista vaikeista mielenterveyden häiriöistä kärsiviä, ei ainoastaan skitsofreniapotilaita. Kaikki mukaan otetut tutkimukset eivät olleet satunnaistettuja kontrolloituja tutkimuksia.
«Sytema S, Wunderink L, Bloemers W ym. Assertive co...»5: Vain noin puolella tutkimukseen osallistujista oli skitsofrenia, mikä heikentää tulosten yleistettävyyttä.