Kuntoutuksen merkitys COPD potilaan hoidossa

Näytönastekatsaukset
22.10.2009
Milla Katajisto ja Heikki Tikkanen

Näytön aste = A

Kuntoutus vähentää merkittävästi hengenahdistusta, voimattomuutta ja lieventää depressiota ja ahdistusta sekä parantaa fyysistä suorituskykyä.

Tuoreeseen Cochrane-katsaukseen «Lacasse Y, Goldstein R, Lasserson TJ ym. Pulmonary rehabilitation for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2006;2:CD003793 »1 oli otettu mukaan edelliseen Cochrane-katsaukseen kelpuutetut 23 RCT tutkimusta ja 8 uutta RCT tutkimusta. Katsausta varten oli käyty läpi kaikki tunnetut lääketieteelliset tietokannat ja mukaan hyväksytty artikkelit kaikilla kielillä, sekä haettu käsin ja kontaktien avulla mahdollinen muu tutkimustieto. Kuntoutus (vrt pulmonary rehabilitation) tässä yhteydessä tarkoittaa, että tutkimukseen osallistuja saa sekä opetusta ja/tai psykologista tukea, että kuntoharjoittelee. Tutkimukset, joissa vertaisryhmä sai jotakin muuta, kuin perinteistä seurantaa ja hoitoa, jätettiin katsauksen ulkopuolelle.

Tutkimuksiin, osallistuneista vähintään 90 %:lla oli keuhkoahtaumatauti, kriteerinä FEV1 alle 70 % tai FEV/ FVC alle 0.7, sekä sairauden aiheuttama suorituskyvyn alenema. Katsaukseen kelpuutettiin kaikki RCT-tutkimukset, joissa osallistuja sai jonkinlaista opetusta ja/tai psykologista tukea, sekä osallistui vähintään neljän viikon ajan rasitusharjoituksiin, joko kotona ohjatusti tai avo- tai laitoskuntoutuksessa. Tutkimuksissa mitattiin vaihtelevasti elämänlaatua, sekä maksimaalista ja/tai toiminnallista suorituskykyä. Hoidon kokonaisvaikutusta verrattiin pienimpään kliinisesti merkittävään muutokseen (MCID), jonka keskimääräinen potilas havaitsi hyödylliseksi.

Vain 13:sta tutkimuksessa mitattiin elämänlaatua yhteensä 8:lla eri mittarilla, joista kolme oli validoituja (SGRQ, CRQ, TDI). Elämänlaadun osatekijöinä arvioitiin hengenahdistusta, voimattomuutta, tunnetta sairauden hallitsemisesta ja ahdistuneisuutta. Kaikilla arvioiduilla osa-alueilla havaittiin tilastollisesti merkitsevä paraneminen. Erillinen meta-analyysi tehtiin suorituskyvyn osalta. Maksimaalinen suorituskyky mitattiin pyöräergometrin avulla 264:ltä tutkimushenkilöltä, sekä 243:lta kontrollipotilaalta. Common effect oli 8.4 w (95 % CI 3.4–13.4). Toiminnallista suorituskykyä mitattiin 458:lta kuntoutetulta ja 432:lta verrokkipotilaalta 6:n minuutin kävelytestillä. Havaittiin että kävelymatka piteni keskimäärin 48 m (95 % 32–65). Suorituskyvyn osalta tulokset ovat vähäisempiä ja niiden kliininen merkitys epäselvä. Toisaalta mitatun suorituskyvyn ei ole todettu korreloivan hyvin taudin vaikeusasteeseen ja elämänlaatuun. Artikkelin kirjoittajat pitävät elämänlaadun arvioimista parhaana mittarina keuhkoahtaumataudin hoidon hyödyn osoittamisessa.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Tuoreessa yhdysvaltalaisessa näyttöön perustuvassa hoitosuosituksessa «Ries AL, Bauldoff GS, Carlin BW ym. Pulmonary Rehabilitation: Joint ACCP/AACVPR Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2007;131:4S-42S »2 (ACCP=American College of Chest Fysicians, AACVPR=American Assosiation of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation) on arvoitu laajasti tutkimustietoa koskien keuhkoahtaumatautipotilaan kuntoutusta. Lääketieteellisten tietokantojen englanninkielinen tutkimustietomateriaali on käyty läpi ja sitä on täydennetty katsausartikkelein ja meta-analyysein ajalla 1996–2004.

Kuntoutuksen todettiin vähentävän hengenahdistusta ja parantavan elämänlaatua. Luurankolihasten harjoittaminen nähdään välttämättömänä osana kuntoutusta, se lisää lihasvoimaa ja -massaa. 6–8 viikon kuntoutus tuo hyötyä useilla osa-alueilla, mikä hyöty hiljalleen vähenee 12–18 kuukauden kuluessa, henkilöt jotka jaksavat jatkaa harjoittelua myös säilyttävät tulokset. Pidempien ohjelmien hyöty säilyy kauemmin, oletettavasti ne voivat paremmin johtaa pysyviin elämäntapamuutoksiin. Potilaiden, joilla on vakava rasitushypoksemia, tulisi käyttää harjoitellessaan happilisää. Opetus on tärkeä osa kuntoutusta, sen tulee sisältää tietoa sairaudesta ja ohjausta sairauden hoidossa. Psykososiaalisen tuen hyöty ei ole yhtä kiistaton, sen hyödystä on näyttöä vähän. Kuntoutus vähentää kokonaisuudessaan keuhkoahtaumatautipotilaan sairaalapäiviä ja muuta sairaanhoitopalveluiden käyttöä. Kuntoutus on kustannustehokasta hoitoa. Toistaiseksi ei ole näyttöä siitä, että kuntoutus vähentäisi mortaliteettia.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Tämä näytönastekatsaus on linkitetty seuraaviin artikkeleihin:

  • Keuhkoahtaumatauti 1
  • Liikunta 2

Kommentit

«Lacasse Y, Goldstein R, Lasserson TJ ym. Pulmonary rehabilitation for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2006;2:CD003793 »1: Katsauksessa keskityttiin arvioimaan kuntoutuksen tulosta lyhyellä aikavälillä. Mukaan kelpuutettiin myös melko vaatimatonta rasitusharjoitusta sisältäviä tutkimuksia, mikä todennäköisesti heikentää tulosta juuri suorituskyvyn osalta. Kuntotustutkimusten mittarit ovat vaihtelevia, mikä vaikeuttaa meta-analyysien tekemistä.

«Ries AL, Bauldoff GS, Carlin BW ym. Pulmonary Rehabilitation: Joint ACCP/AACVPR Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2007;131:4S-42S »2: Tämä yhdysvaltalainen hoitosuositus on ottanut huomioon tutkimustuloksia laaja-alaisesti. Suositusten pohjana käytettyjä tutkimuksia ei ole lainkaan eritelty tai esitelty, lukijan on luotettava arvovaltaisen yhteisön arviointikykyyn ja ohjeisiin.

Kirjallisuutta

  1. Lacasse Y, Goldstein R, Lasserson TJ ym. Pulmonary rehabilitation for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2006;2:CD003793 «PMID: 17054186»PubMed
  2. Ries AL, Bauldoff GS, Carlin BW ym. Pulmonary Rehabilitation: Joint ACCP/AACVPR Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2007;131:4S-42S «PMID: 17494825»PubMed