Korvausvaatimusten vaikutus aivovammasta toipumiseen

Näytönastekatsaukset
16.12.2008
Mikael Ojala

Näytön aste = D

Korvausvaatimusten vireillä olo saattaa vaikuttaa aivovamman jälkioireisiin mutta luotettava tieteellinen näyttö puuttuu

Valikoitumattomat aineistot

Debin työryhmän tutkimuksessa seurattiin prospektiivisesti vuoden ajan 196 valikoitumatonta eriasteisen aivovamman saanutta potilasta «Deb S, Lyons I, Koutzoukis C. Neuropsychiatric sequelae one year after a minor head injury. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1998;65:899-902 »1. Potilaista 21 % oli osallisena korvausvaatimuksissa vuoden kuluttua. Oirekuva ei eronnut tilastollisesti sen mukaan, liittyikö tapaukseen korvausvaatimuksia vai ei.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: heikko

Feinsteinin työryhmä tutki prospektiivisesti korvauskiistojen vaikutusta oirekuvaan lievän aivovamman saaneen 100 perättäisen potilaan aineistossa «Feinstein A, Ouchterlony D, Somerville J ym. The effects of litigation on symptom expression: a prospective study following mild traumatic brain injury. Med Sci Law 2001;41:116-21 »2. Aineiston potilaista 27.8 % oli osallisena korvausvaatimuksissa. Korvausvaatimuksissa mukana olleet olivat merkittävästi ahdistuneempia, masentuneita, sosiaalisesti invalidisoituneita, enemmän oireilevia ja heillä oli huonompi ennuste Glasgow Outcome Scale -asteikolla. Kognitiivisessa toimintakyvyssä (Mini-Mental-testi) ei ollut eroa. Tutkijat päättelivät, että korvausvaatimuksilla on yhteys suurempaan psyykkiseen stressiin korvausvaatimusprosessin alussa.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: heikko

Valikoidut aineistot

McKinlayn työryhmä Skotlannista tutki vaikean aivovamman saaneiden potilaiden ennusteeseen vaikuttavia tekijöitä vuoden ajan vammasta prospektiivisessa tutkimuksessa «McKinlay WW, Brooks DN, Bond MR ym. The short-term outcome of severe blunt head injury as reported by relatives of the injured persons. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1981;44:527-33 »3. Aineistona oli 55 vaikean aivovamman saanutta potilasta (määritelty yli 2 vuorokauden amnesian perusteella). Korvausvaatimuksilla ei ollut yhteyttä toipumisennusteeseen ja oirekuvaan, jota arvioitiin omaisten antaman kuvauksen perusteella.

  • Tutkimuksen laatu: heikko
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: heikko

Hanlonin työryhmän tutkimuksessa selvitettiin prospektiivisesti sadan lievän aivovamman saaneen potilaan työkyvyn ennustetta «Hanlon RE, Demery JA, Martinovich Z ym. Effects of acute injury characteristics on neuropsychological status and vocational outcome following mild traumatic brain injury. Brain Inj 1999;13:873-87 »4. Potilaat oli lähetetty aivovammojen hoitoon erikoistuneelle poliklinikalle. Ennustetta arvioitiin työkyvyn palautumisella. Korvausvaatimuksilla ei ollut yhteyttä ennusteeseen.

  • Tutkimuksen laatu: heikko
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: heikko

Millers ja Donders selvittivät tutkimuksessaan vamman vaikeusasteen, psykologisten tekijöiden ja taloudellisten seikkojen vaikutusta aivovamman jälkitilan oireistoon 150 aivovammapotilaalla «Miller LJ, Donders J. Subjective symptomatology after traumatic head injury. Brain Inj 2001;15:297-304 »5. Mittarina käytettiin subjektiivista oirekuvaa arvioituna standardisoidulla itsetäytettävällä haastattelulomakkeella (MMPI-2). Lievän aivovamman saaneilla oli paradoksaalisesti enemmän oireita kuin vaikeamman vamman saaneilla. Lisäksi viitteitä oireiden mahdollisesta liioittelusta tuli esiin tähän tarkoitetulla testillä noin kaksi kertaa useammin niillä lievän vamman saaneilla, jotka hakivat taloudellista korvausta. Tutkijat päättelivät, että taloudellisten korvausseikkojen olemassaolo on otettava huomioon kun arvioidaan pään vammanjälkeisiä pysyviä oireita.

  • Tutkimuksen laatu: heikko
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: heikko

Greenin työryhmä «Green P, Rohling ML, Lees-Haley PR ym. Effort has a greater effect on test scores than severe brain injury in compensation claimants. Brain Inj 2001;15:1045-60 »6 tutki Kanadassa, missä määrin suboptimaalinen yritteliäisyys (effort) vaikutti neuropsykologisiin tutkimustuloksiin. Tutkittavina oli mm. aivovamman saaneita sekä muita neurologisia sekä psykiatrisia potilaita, joilla oli jonkinlainen korvausasia vireillä. Tutkijat päätyivät mm. sellaiseen ulokseen, että yritteliäisyyden vaikutus testituloksiin on moninkertainen esim. vaikean aivovamman vaikutuksiin.

  • Tutkimuksen laatu: heikko
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: heikko

Paniak ryhmineen «Paniak C, Reynolds S, Toller-Lobe G ym. A longitudinal study of the relationship between financial compensation and symptoms after treated mild traumatic brain injury. J Clin Exp Neuropsychol 2002;24:»7 vertasi kahta lievän aivovamman saaneiden henkilöiden ryhmää: toisessa ryhmässä ei ollut korvausvaatimuksia vireillä, toisessa oli. Jälkimmäisen ryhmän potilaat oireilivat huomattavasti enemmän, mikä ei selittynyt tiedoilla vamman vakavuusasteesta.

  • Tutkimuksen laatu: heikko
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: heikko

Katsaukset

Binder teki 1986 laajan katsauksen lievän aivovammanjälkeisestä pitkittyneestä oireistosta «Binder LM. Persisting symptoms after mild head injury: a review of the postconcussive syndrome. J Clin Exp Neuropsychol 1986;8:323-46 »8. Tässä hän tarkasteli myös korvausvaatimusten vaikutusta pitkittyneeseen oireistoon tutkimustiedon valossa. Katsauksessaan hän toteaa, että monissa tutkimuksissa on havaittu oireilevien potilaiden palaavan työhön oireiden ja korvauskiistojen jatkumisesta huolimatta. Edelleen katsauksessa todetaan, että korvauksen saaminen ei useidenkaan tutkimusten mukaan johda oireiston korjaantumiseen, mikä viittaa korvausvaatimusten vähäiseen merkitykseen oirekuvan syynä. Lisäksi todetaan muutamissa tutkimuksessa oireiston ja korvauskiistojen välillä todetun yhteys, mutta että tämä ei osoita syy-yhteyttä. Tutkija päättelee, että pitkittyneistä oireista kärsivä hakee paljon todennäköisemmin korvausta kuin nopeasti toipuva. Tutkija viittaa myös Bruhnin ja Reedin tutkimukseen «Bruhn AR, Reed MR. Simulation of brain damage on the Bender-Gestalt test by college subjects. J Pers Assess 1975;39:244-55 »9, jossa todettiin kokeneen kliinikon tunnistavan kaikki teeskentelijät, mutta leimaavan toisaalta myös monet elimellisistä oireista kärsivät teeskentelijöiksi.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: heikko

Myöhemmässä katsauksessaan «Binder LM. A review of mild head trauma. Part II: Clinical implications. J Clin Exp Neuropsychol 1997;19:432-57 »10 Binder on tullut hyvin toisenlaisiin johtopäätöksiin. Hän toteaa, että systemaattisempi havainnointi on tuonut esille teeskentelyn tai alisuoriutumisen esiintyvän 1/3:lla–1/2:lla lievän vamman jälkeen korvauksia hakevista useiden tutkimusten perusteella. Selitykseksi erolle aiempaan käsitykseen hän tarjoaa kliinikoiden parantunutta tietoisuutta ja toteamismenetelmiä sekä korvauskäytäntöjen muutosten vaikutusta.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: heikko

Evans käsitteli lievän aivovamman jälkitilaa käsittelevässä katsauksessaan myös laajasti korvausvaatimusten vaikutusta oirekuvaan «Evans RW. The postconcussion syndrome and the sequelae of mild head injury. Neurol Clin 1992;10:815-47 »11. Hän päätyy toteamaan, että korvauksia odottavat potilaat eivät merkittävästi eroa muista aivovammapotilaista, sillä heidän oirekuvansa on samanlainen lievittyen ajan myötä ja heidän neuropsykologiset testituloksensa ovat samanlaisia. Lisäksi heidän hoitovasteensa oireenmukaisiin hoitoihin on yhtä hyvä. Hän päätyy toteamaan, että potilaat yleensä ajautuvat korvauskiistoihin koska heillä on aidosti pysyviä oireita. Korvauskiistoihin ajautuminen toisaalta saattaa lisätä potilaiden stressiä ja tätä kautta korostaa oireita. Edelleen hän ehdottaa, että korvausneuroosin, teeskentelyn tai konversio-oireiston diagnoosin teossa aivovammapotilailla tulisi olla erittäin varovainen, koska monilla näennäisesti hysteerisillä oireilla saattaa itse asiassa olla elimellinen tausta.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: heikko

Carrollin «Carroll LJ, Cassidy JD, Peloso PM ym. Prognosis for mild traumatic brain injury: results of the WHO Collaborating Centre Task Force on Mild Traumatic Brain Injury. J Rehabil Med 2004;suppl 43:84-105 »13 kansainvälinen tutkijaryhmä päätteli kirjallisuuskatsauksensa perusteella, että lievän aivovamman saaneiden aikuisten pitkittyvää toipumista selittävät eniten korvauskysymykset ja motivaatio; lapsilla tällaista huonoa toipumista lievän vamman jälkeen ei ilmene.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: heikko

Meta-analyysi

Binder ja Rohling tekivät meta-analyysin taloudellisten kannustimien vaikutuksesta aivovamman aiheuttamaan haittaan, oireisiin ja objektiivisiin löydöksiin «Binder LM, Rohling ML. Money matters: a meta-analytic review of the effects of financial incentives on recovery after closed-head injury. Am J Psychiatry 1996;153:7-10 »12. Analyysiin kelpuutettiin 17 tutkimusta, joissa oli yhteensä 2 353 potilasta. Tutkijat kelpuuttivat kaikki tutkimukset, joissa voitiin verrata potilasryhmiä sen mukaan, olivatko he saamassa taloudellista hyötyä vai eivät. Analyysiin sisältyivät myös ne työt, joissa potilaat eroteltiin sen mukaan oliko heidän kohdallaan oikeudellisia korvausvaatimuksia vai ei. Tutkimuksista viisi oli tehty ennen vuotta 1980, kaksi selvästi suurinta näistä vuosina 1945 ja 1970. Tutkijat saivat meta-analyysinsä tulokseksi vaikuttavuusarvon 0.47, joka oli tilastollisesti erittäin merkitsevä. Yhteys näytti erityisen merkitsevältä lievien aivovammojen osalta, ja korvaushyötyä odottavat potilaat olivat invalidisoituneempia huolimatta alun perin lievemmistä vammoista. Tutkijat päätyivät suosittelemaan, että erityisesti lievien aivovammojen pitkittyneissä jälkitiloissa taloudellisen hyödyn mahdollinen osuus otettaisiin tulkinnassa huomioon.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: heikko

Tämä näytönastekatsaus on linkitetty seuraaviin artikkeleihin:

  • Aivovammat 1
  • Ö_POISTETTU_Aivovammojen jälkitilat (osa 2) 2

Kommentit

Kyseessä on ongelmallinen alue mm. tutkimusmetodien näkökulmasta. Korvausta hakevien runsaampi oireilu ja huonompi neuropsykologinen testimenestys ei välttämättä osoita sellaista syy-yhteyttä, että huonompi pärjääminen olisi seurausta korvaushakuisuudesta, koska periaatteessa voi ajatella että korvauksia hakevat ”oikeasti” merkittävästä jälkihaitasta kärsivät potilaat jotka ovat saaneet osakseen alikompensaatiota vakuutusjärjestelmissä. Myös suuret erot korvausjärjestelmissä eri maiden välillä vaikeuttavat muualla tehtyjen tutkimusten soveltamista Suomeen. Korvausasioihin liittyy myös paljon sekä tunteita että taloudellisia intressejä, mikä vaikeuttaa käytössä olevan datan tieteellistä arviointia.

Tämän NA-katsauksen otsikointi painottaa taloudellisten intressien merkitystä oirekuvan korostumisessa, mutta yhtä lailla on muistettava muut psykologiset tekijät, joiden vuoksi jotkut henkilöt mielellään näkevät oireilleen ulkoisen aiheuttajan.

Suosituksena voinee esittää, että aivovammojen jälkitilojen arvioinnissa (myös neuropsykologisissa tutkimuksissa) pitäisi aina pitää mielessä mahdollinen oirekorostus. Erityisesti tämä pätee vammoihin, jotka luotettavan dokumentoinnin valossa ovat vaikeusasteeltaan korkeintaan lieviä ja joihin kuitenkin liittyy runsasta ja pitkittyvää oireistoa. Myös tutkivan henkilöstön asennoitumisella on suuri merkitys oireiston pitkittymiseen ja sen tulkintaan.

Kirjallisuutta

  1. Deb S, Lyons I, Koutzoukis C. Neuropsychiatric sequelae one year after a minor head injury. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1998;65:899-902 «PMID: 9854967»PubMed
  2. Feinstein A, Ouchterlony D, Somerville J ym. The effects of litigation on symptom expression: a prospective study following mild traumatic brain injury. Med Sci Law 2001;41:116-21 «PMID: 11368391»PubMed
  3. McKinlay WW, Brooks DN, Bond MR ym. The short-term outcome of severe blunt head injury as reported by relatives of the injured persons. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1981;44:527-33 «PMID: 7276967»PubMed
  4. Hanlon RE, Demery JA, Martinovich Z ym. Effects of acute injury characteristics on neuropsychological status and vocational outcome following mild traumatic brain injury. Brain Inj 1999;13:873-87 «PMID: 10579659»PubMed
  5. Miller LJ, Donders J. Subjective symptomatology after traumatic head injury. Brain Inj 2001;15:297-304 «PMID: 11299131»PubMed
  6. Green P, Rohling ML, Lees-Haley PR ym. Effort has a greater effect on test scores than severe brain injury in compensation claimants. Brain Inj 2001;15:1045-60 «PMID: 11712951»PubMed
  7. Paniak C, Reynolds S, Toller-Lobe G ym. A longitudinal study of the relationship between financial compensation and symptoms after treated mild traumatic brain injury. J Clin Exp Neuropsychol 2002;24:187-93 «PMID: 11992201»PubMed
  8. Binder LM. Persisting symptoms after mild head injury: a review of the postconcussive syndrome. J Clin Exp Neuropsychol 1986;8:323-46 «PMID: 3091631»PubMed
  9. Bruhn AR, Reed MR. Simulation of brain damage on the Bender-Gestalt test by college subjects. J Pers Assess 1975;39:244-55 «PMID: 1185494»PubMed
  10. Binder LM. A review of mild head trauma. Part II: Clinical implications. J Clin Exp Neuropsychol 1997;19:432-57 «PMID: 9268817»PubMed
  11. Evans RW. The postconcussion syndrome and the sequelae of mild head injury. Neurol Clin 1992;10:815-47 «PMID: 1435659»PubMed
  12. Binder LM, Rohling ML. Money matters: a meta-analytic review of the effects of financial incentives on recovery after closed-head injury. Am J Psychiatry 1996;153:7-10 «PMID: 8540596»PubMed
  13. Carroll LJ, Cassidy JD, Peloso PM ym. Prognosis for mild traumatic brain injury: results of the WHO Collaborating Centre Task Force on Mild Traumatic Brain Injury. J Rehabil Med 2004;suppl 43:84-105 «PMID: 15083873»PubMed