Normaaliin hemodynamiikkaan pyrkiminen ja kuolleisuus vaikeassa sepsiksessä

Näytönastekatsaukset
13.12.2013
Ari Uusaro

Näytön aste = B

Varhain aloitettu normaaliin hemodynamiikkaan pyrkiminen (kuten esimerkiksi virtsaneritys > 0,5 ml/kg/h, keskiverenpaine > 65 mmHg, metabolisen asidoosin korjaantuminen tai esto ja normaali veren laktaattipitoisuus) vähentää kuolleisuutta.

Yhdysvalloissa vuosina 1997–2000 tehdyssä satunnaistetussa tutkimuksessa «Rivers E, Nguyen B, Havstad S ym. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001;345:1368-77 »1 selvitettiin agressiivisen hemodynamiikan hoidon ja hapentarjonnan vaikutusta sairaalakuolleisuuteen alkuvaiheen vaikeassa sepsiksessä ja septisessä sokissa. Tutkimuksessa 263 potilasta satunnaistettiin kahteen ryhmään. Kontrolliryhmässä (n = 133) potilaita hoidettiin siten, että keskuslaskimopaine (CVP) pidettiin > 8–12 mmHg, keskiverenpaine > 65 mmHg ja tuntidiureesi > 0,5 ml/kg/h. Interventioryhmässä (n = 130) edellä mainitun lisäksi pidettiin yläonttolaskimoveren happisaturaatio > 70 %:ssa. Potilaita nesteytettiin kolloideilla ja kristalloideilla. Interventioryhmässä > 70 % yläonttolaskimoveren happisaturaatioon pyrittiin lisäksi pitämällä valtimoveren happisaturaatio > 93 %, hematokriitti > 30 % ja lisäksi potilaille aloitettiin tarvittaessa dobutamiini. Potilaat otettiin mukaan tutkimukseen kontrolliryhmässä 50 minuuttia (mediaani) ja interventioryhmässä 59 minuuttia ensiapuun saapumisen jälkeen. Intervention kesto oli 6 tuntia. Tutkimuksen alussa ryhmät olivat samankaltaiset ennusteeseen vaikuttavien muuttujien suhteen.

Tutkimuksen päävastemuuttuja oli sairaalakuolleisuus, joka oli interventioryhmässä 38/130 (29 %) ja kontrolliryhmässä 59/133 (44 %), riskiero -15 % (95 % luottamusväli -27 – -4 %). Interventioryhmän potilailla metabolinen asidoosi ja korkeat laktaattipitoisuudet korjaantuivat kontrolliryhmää nopeammin.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Yhdysvaltalaisessa meta-analyysissä «Jones AE, Brown MD, Trzeciak S ym. The effect of a quantitative resuscitation strategy on mortality in patients with sepsis: a meta-analysis. Crit Care Med 2008;36:2734-9 »2 etsittiin satunnaistettuja tutkimuksia, joissa verrattiin hemodynamiikan tehostamisen ja tavanomaisen hemodynamiikan hoidon vaikutuksia kuolleisuuteen sepsiksessä. Tutkimuksia etsittiin vuosilta 1965–2007. Alaryhmäanalyyseiksi suunniteltiin etukäteen tutkimukset, joissa hemodynamiikan tehostaminen oli aloitettu joko varhain tai vastaavasti myöhään. Varhainen aloittaminen määriteltiin hoidon aloittamiseksi sepsiksen toteamisvaiheessa tai < 24 tuntia sen toteamisesta. Myöhäinen aloittaminen tarkoitti hoidon aloittamista > 24 tuntia sepsiksen alusta tai sitten hoidon katsottiin alkaneen myöhään, jos sen aloittamisajankohta oli epäselvä tai sitä ei mainittu. Meta-analyysiin löydettiin primaaristi 29 potentiaalista tutkimusta ja näistä lopulta 9 tutkimusta, joissa oli mukana yhteensä 1 001 potilasta, jotka otettiin mukaan tähän analyysiin.

Kaikki tutkimukset huomioiden interventioryhmässä, jossa hemodynamiikkaa tehostettiin, kuoli 256/547 (46,8 %) potilasta ja kontrolliryhmässä 258/454 potilasta (56,8 %), ARR 0,10 (0,04–0,16).

Tutkimuksissa oli kuitenkin heterogeenisyyttä tutkimusten välillä. Varhain aloitettu (< 24 tuntia) hemodynamiikan tehostaminen (6 tutkimusta, yhteensä 740 potilasta) alensi kuolleisuutta. Kuolleisuus oli tällöin interventioryhmässä 151/383 potilasta (39,4 %) ja kontrolliryhmässä 202/357 potilasta (56,6 %), ARR 0,17 (0,10–0,24). Myöhään aloitettu hemodynamiikan tehostaminen (3 tutkimusta, yhteensä 261 potilasta) ei vaikuttanut kuolleisuuteen. Tällöin kuolleisuus oli interventioryhmässä 105/164 potilasta (64,0 %) ja kontrolliryhmässä 56/97 potilasta (57,7 %), ARR -0,06 (-0,19–0,06).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Tämä näytönastekatsaus on linkitetty seuraaviin artikkeleihin:

  • Sepsis (aikuiset) 1

Kommentit

«Rivers E, Nguyen B, Havstad S ym. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001;345:1368-77 »1: Riskiero on laskettu annettujen lukujen perusteella. Nestehoidossa käytettiin sekä kolloideja että kristalloideja. Kuolleisuus oli vertailtavissa ryhmissä 29 % ja 44 % ja kokemuksen perusteella se olisi 100 %, mikäli hemodynamiikkaa korjaavaa hoitoa ei annettaisi. Tutkimus on tasokas satunnaistettuna tutkimuksena, mutta antaa tässä tarkasteltuun kysymykseen viitteellistä tietoa.

«Jones AE, Brown MD, Trzeciak S ym. The effect of a quantitative resuscitation strategy on mortality in patients with sepsis: a meta-analysis. Crit Care Med 2008;36:2734-9 »2: Riskiero on laskettu annettujen lukujen perusteella.

Ks. myös näytönastekatsaukset «HES-liuosten käyttö saattaa lisätä sepsispotilaiden kuolleisuutta.»B (HES-liuosten käyttö ja kuolleisuus sepsikseen) ja «Hapentarjonnan tehostaminen keskuslaskimon happisaturaatiota seuraten ilmeisesti vähentää kuolleisuutta niillä potilailla, joilla on merkkejä riittämättömästä kudosten happeutumisesta (= metabolinen asidoosi, korkeat laktaattipitoisuudet).»B (Hapentarjonnan tehostaminen ja kuolleisuus vaikeassa sepsiksessä).

Kirjallisuutta

  1. Rivers E, Nguyen B, Havstad S ym. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001;345:1368-77 «PMID: 11794169»PubMed
  2. Jones AE, Brown MD, Trzeciak S ym. The effect of a quantitative resuscitation strategy on mortality in patients with sepsis: a meta-analysis. Crit Care Med 2008;36:2734-9 «PMID: 18766093»PubMed