Lasiaisleikkaus makulaturvotuksen hoitona

Näytönastekatsaukset
14.2.2006
Paula Summanen

Näytön aste = D

Lasiaisleikkaus voi vähentää makulaturvotusta, kun siihen liittyy lasiais-verkkokalvokiinnikkeitä tai ns. paksu ja jäykkä lasiaiskalvo.

Yhdysvalloissa tehtiin yhdessä keskuksessa 10 potilaalle, jotka oli ohjattu hoitoon diabeettisen makulaturvotuksen vuoksi, 10 silmään vitrektomia. Potilaiden (7 miestä ja 3 naista) keskimääräinen ikä oli 55 vuotta (vaihteluväli 35 – 78), ja heistä neljällä oli tyypin 1 ja kuudella tyypin 2 diabetes, viidellä verenpainetauti ja yhdellä nefropatia. Potilaita seurattiin etenevästi «Lewis H, Abrams GW, Blumenkranz MS, Campo RV. Vitrectomy for diabetic macular traction and edema associated with posterior hyaloid traction. Ophthalmology 1992;99:753-9»1 . 5 silmään oli aiemmin tehty panretinaalinen valopolttohoito proliferatiivisen retinopatian vuoksi 6 kuukautta – 10 vuotta aikaisemmin. Kolmessa silmässä oli lievä lasiaisverenvuoto ja yhdessä lasiaiskalvon alainen vuoto makulan ulkopuolella. Yhdeksään silmään oli tehty paikallinen valopolttohoito ± seulahoito kliinisesti merkittävään makulaturvotukseen 4 – 7 kuukautta ennen leikkausta (kerran 5 ja kahdesti 4 silmään). Yhdessä silmässä oli ollut hyvä vaste valopolttohoidolle, mutta turvotus oli uusiutunut. Yhdessäkään silmässä ei ollut aktiivista proliferatiivista retinopatiaa tai fibroottisia muodostelmia. Mykiö oli kirkas 9 silmässä, yksi oli pseudofaakkinen. Biomikroskooppitutkimuksessa kontaktilinssiä käyttäen makula todettiin diffuusisti paksuuntuneeksi ja lisäksi 5 silmässä oli kystinen turvotus. Kaikissa silmissä lasiainen oli kiinnittynyt makulaan ja posteriorinen kortikaalinen lasiainen oli paksuuntunut ja kimmeltelevä muistuttaen epiretinaalista kalvoa joissakin silmissä - se ei aiheuttanut suonten kulkuun muutoksia, ei vetänyt verkkokalvoa poimuille, eikä fovea ollut ektooppinen. Näöntarkkuus oli selvästi alentunut: 0.3 (n = 3), 0.1 – 0.2 (n = 4), 0.05 – 0.07 (n = 3) verrattuna toiseen silmään: yli 0.5 kuudessa ja 0.1 – 0.4 neljässä silmässä. Kaikissa silmissä oli väriainekuvauksessa syvä diffuusi tihkuminen makulassa ja yhdessä silmässä lievä verkkokalvon hiussuonten tihkuminen; hiussuonikatoa ei makulassa todettu.

Lasiaisen ja verkkokalvon anatomia tutkittiin leikkauksen aikana ja lasiainen oli kiinni 8 silmässä kokonaan ja kahdessa silmässä posteriorinen lasiaisen irtauma oli tapahtunut muualla, mutta ei näköhermon ja makulan alueelta. Leikkauksessa poistettiin kaksi kolmasosaa kortikaalisesta lasiaishyytelöstä ja jäykkä ja paksuuntunut posteriorinen lasiainen irrotettiin makulasta, näköhermonnystystä, takapoolista ja ekvaattorin alueelta. Posteriorinen lasiainen oli erityisen tiukasti kiinni näköhermon nystystä ja irrottamisen yhteydessä saattoi tulla verenvuotoa. Epiretinaalisia kalvoja ei todettu. Leikkaukseen ei liittynyt komplikaatioita. Leikkauksen jälkeen 4 silmään tuli komplikaatio: yhteen ilmeisesti sklerotomia-aukkoon kasvaneista uudissuonista verenvuotoa 9 kuukautta leikkauksen jälkeen (kirkastui spontaanisti 3 kuukaudessa), yhteen aiemmin todetusta verkkokalvoreiästä irtauma 2 kuukautta leikkauksesta (hoidettiin plombilla), yhteen kehittyi epimakulaarinen kalvo ja pseudoreikä, ja yhteen tiivis kaihi 13 kuukautta leikkauksesta. Näöntarkkuus kohosi 9 silmässä leikkauksen jälkeen, mutta huononi tilapäisesti edellä mainituista syistä. 6 – 32 kuukauden seuranta-ajan (keskiarvo 16 kuukautta) kuluttua näöntarkkuus oli 0.5 – 0.6 (n = 3), 0.3 – 0.4 (n = 3), 0.2 (n = 2), 0.1 (n = 1) ja 0.04 (n = 1) eli näöntarkkuus oli parempi kuin ennen toimenpidettä 8 silmässä, yhdessä sama ja yhdessä huonompi (verkkokalvonirtaumasilmä). Näkö parani yhden rivin (n = 2), neljä riviä (n = 2), ja yhdessä silmässä 5, 6, 7 ja 11 riviä kussakin. Makulaturvotus hävisi kokonaan kahdeksasta silmästä ja väheni kahdesta, eikä turvotus uusinut (kliininen ja väriainekuvausarvio).

  • Tutkimuksen laatu: heikko
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön erinomainen
  • Kommentti: Pieni, mutta kliinisesti hyvin relevantti sarja, ei kontrolliryhmää.

Yhdysvalloissa tehtiin yhdessä keskuksessa vuosina 1990 – 1995 vitrektomia 10 potilaalle, joilla oli todettu diffuusi diabeettinen makulaturvotus ja paksuuntunut ja jäykkä lasiaiskalvo biomikroskooppitutkimuksessa «Harbour JW, Smiddy WE, Flynn HW Jr, Rubsamen PE. Vitrectomy for diabetic macular edema associated with a thickened and taut posterior hyaloid membrane. Am J Ophthalmol 1996;121:405-13»2. Peräkkäiset potilaat identifioitiin ja tulokset analysoitiin jälkikäteen. Mukaan ei otettu niitä, joilla posteriorinen lasiaisen irtauma oli tapahtunut tai joilla oli lasiaisverenvuotoa, makulaa vetävä huomattava fibrovaskulaarinen muutos tai epiretinaalinen kalvo, verkkokalvon irtauma reiän tai vedon johdosta, vakava makulan iskemia, opitkusneuropatia, runsaat lipidikertymät makulassa tai ns. vitreomakulaarinen traktio epätäydellisen posteriorisen lasiaisen irtauman vuoksi. Makulaturvotus oli kestänyt ennen toimenpidettä alle kuukaudesta yli kahteen vuoteen. Makulan laserhoitoa oli annettu 7 silmään, neljään yhdessä laaja-alaisen hajavalopolttohoidon kanssa, pelkkä panretinaalinen laserhoito yhteen silmään, kahta ei oltu laserhoidettu. Leikkauksen aikana todettiin, että kolmessa silmässä lasiainen oli irronnut makulasta ja paksuuntunutta lasiaiskalvoa muistuttava kudos oli epiretinaalinen kalvo (n = 2) tai koholla oleva verkkokalvo (n = 1). Tässä ryhmässä makulaturvotus hävisi kahdessa silmässä. Yhdessä silmässä näistä näöntarkkuus pysyi 0.05-tasolla (vain 2 kuukauden seuranta), toisessa kohosi tältä tasolta 0.4:ään ja yhdessä 0.1:stä 0.2:een. Seuranta-aika 12 kuukautta (vaihteluväli 3 – 26 kuukautta). Biomikroskooppitutkimuksessa todettiin makulaturvotuksen vähentyneen tai hävinneen 6, olleen muuttumaton 4 silmässä. Näöntarkkuuteen parani 6 riviä kolmella, 5 ja 2 riviä yhdellä potilaalla, ja visus pysyi rivin sisällä leikkausta edeltävältä tasolta 5 potilaalla.

  • Tutkimuksen laatu: heikko
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä
  • Kommentti: Retrospektiivisesti koottu sarja, ei kontrolliryhmää.

Japanissa hoidettiin kahden diabetespotilaan kolme silmää kystisen makulaturvotuksen vuoksi vitrektomialla «Ikeda T, Sato K, Katano T, Hayashi Y. Vitrectomy for cystoid macular oedema with attached posterior hyaloid membrane in patients with diabetes. Br J Ophthalmol 1999;83:12-4»3. Silmissä ei ollut epiretinaalista tai fibrovaskulaarista kalvoa biomikroskopiatutkimuksessa eikä pyyhkäisy laseroftalmoskoopilla arvioituna, mutta paksuuntumaton posteriorinen lasiaiskalvo ei ollut irronnut. Leikkauksessa vahvistui kliininen vaikutelma. Kystiset muutokset hävisivät 1, 3 ja 5 päivää leikkauksesta ja diffuusiturvotus hävisi kahden viikon kuluessa.

  • Tutkimuksen laatu: heikko
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä
  • Kommentti: Tapausselostus, seuranta-aika lyhyt.

Yhdysvalloissa tehtiin yhdessä keskuksessa tammikuun 1988 ja lokakuun 1997 välisenä aikana 742 potilaalle vitrektomia diabeettisen retinopatian komplikaatioiden vuoksi «Pendergast SD, Hassan TS, Williams GA ym. Vitrectomy for diffuse diabetic macular edema associated with a taut premacular posterior hyaloid. Am J Ophthalmol 2000;130:178-86»4. Sairauskertomukset käytiin läpi jälkikäteen ja tähän tutkimukseen otettiin mukaan ne potilaat, joiden

  • 1) leikkausdiagnoosi oli diffuusi kliinisesti merkittävän makulaturvotus ja lisäksi lasiainen kiinni verkkokalvossa ja jäykkä posteriorinen lasiainen biomikroskooppitutkimuksessa ja varmistettu leikkauksessa,
  • 2) ennen leikkausta tehty väriainekuvaus osoitti turvotuksen,
  • 3) potilaalla ei ollut muita turvotusta selittävää silmäsairautta (uveiittia, laskimohaaratukosta, pseudofaakkinen kystinen turvotus),
  • 4) ei viitettä fibrovaskulaarisen kalvon aiheuttamasta vedosta makulaan,
  • 5) ei suoranaista epiretinaalista kalvoa (eli verisuonissa ei kulunmuutosta ei verkkokalvolla hiuspoimua).

62 potilaan 67 silmää täytti tutkimuksen sisäänottoehdot. 12 potilaan 12 silmää jäivät pois tutkimuksesta lyhyen alle 6 kuukauden seurannan vuoksi eli mukaan jäi 50 potilasta (30 naista ja 20 miestä, ikä 39 – 83 vuotta (keskiarvo 66). 11 silmään oli tehty panretinaalinen valopolttohoito proliferatiivisen retinopatian vuoksi ja uudissuonten kasvu oli pysähtynyt 8 silmässä. 17 silmään oli tehty kaihileikkaus, 15 asetettu takakammio-, yhteen etukammiolinssi. Makulan paikallinen laserhoito oli tehty 47/55 silmään ETDRS-suuntaviivojen mukaisesti; kahdeksaan silmään laserhoitoa ei tehty, koska posteriorinen lasiainen näytti paksuuntuneelta ja jäykältä. 46 silmässä oli kystinen turvotus eli väriainekuvauksessa tyypillinen tihkuminen, kolmessa tila oli krooninen ja niissä oli pigmenttiepiteelin atrofiaa. Subfovaalisia lipidikertymiä tai vuotoja oli neljässä silmässä. Makulassa oli huomattavaa hiussuonikatoa 36 silmässä (66 %).

Leikkauksen jälkeen makulaturvotus hävisi kokonaan tai väheni selvästi 52 silmässä (95 %), täydellinen turvotuksen häviäminen 45 silmässä tapahtui keskimäärin 4.5 kuukauden aikana. Kolmessa silmässä turvotus väheni, mutta palasi 21 – 36 kuukauden seurannan aikana. Paras korjattujen näöntarkkuuksien keskiarvo kohosi leikkausta edeltävältä tasolta 0.1 tasolle 0.3 ollen viimeisimmällä seurantakäynnillä 0.25 (keskiarvo 1.9 rivin paraneminen, vaihteluväli -3 – +7 riviä, kaksi riviä tai enemmän 27 silmässä (49 %). 27 silmässä oli leikkauksen jälkeen paras korjattu näöntarkkuus 0.25, kun tämä näöntarkkuus oli ennen leikkausta vain 11 silmässä (49 % vs 20 %). Makulan iskemia ja leikkausta edeltävä näöntarkkuus olivat monimuuttuja-analyysissä merkittäviä lopputulokseen vaikuttavia tekijöitä. Ainoa leikkaukseen liittyvä komplikaatio oli perifeerinen verkkokalvoreikä, joka hoidettiin plombilla primaarileikkauksen yhteydessä. Niissä 22 silmässä, joissa näkö heikkeni leikkauksen jälkeen 2 riviä tai enemmän, näkö oli alentunut kaihen johdosta 9 silmässä. 12 silmässä, jossa makulaturvotus väheni, mutta näkö oli enintään 0.1, heikentyneen näöntarkkuuden syynä oli iskeeminen optikusneuropatia (n = 4), epimakulaarinen kalvo ja kystinen turvotus (n = 3), tiivis kaihi (n = 2), glaukooma (n = 2) ja ikään liittyvän makularappeuman eteneminen (n = 1).

  • Tutkimuksen laatu: heikko
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä
  • Kommentti: Kohtalaisen suuri retrospektiivinen sarja ilman kontrolleja.

Saksalaisessa retrospektiivisessä sarjassa 11 potilaan 12 silmään tehtiin diffuusin makulaturvotuksen vuoksi vitrektomia ja poistettiin sisempi rajakalvo ("internal limiting membrane"), ILM-kalvo «Gandorfer A, Messmer EM, Ulbig MW, Kampik A. Resolution of diabetic macular edema after surgical removal of the posterior hyaloid and the inner limiting membrane. Retina 2000;20:126-33»5. Potilaista (7 miestä/4 naista, ikä 25 – 64 vuotta (keskiarvo 49), DMT1/2 =5/6, kesto 2 – 50 vuotta (keskiarvo 18) yhdeksälle oli tehty panretinaalinen valopolttohoito proliferatiivisen retinopatian vuoksi 2 kuukautta – 1 vuosi ennen leikkausta ja kuudelle makulan paikallinen valopolttohoito kliinisesti merkittävän makulaturvotuksen vuoksi; 6 silmään sitä ei tehty paksuuntuneen posteriorisen lasiaiskalvon vuoksi eli leikkausta pidettiin laserhoitoa parempana vaihtoehtona. Makulaturvotus oli kestänyt leikkaukseen mennessä keskimäärin 14 kuukautta (9 – 18). Kahteen silmään oli aiemmin tehty vitrektomia, kaikissa muissa lasiaiskalvo oli paksuuntunut ja kiiltelevä eikä posteriorinen lasiaisen irtauma ollut tapahtunut, mikä varmistui leikkauksen aikana. Lasiaisen poisto tehtiin tavalliseen tapaan kolmen aukon pars plana vitrektomialla. Posteriorinen lasiainen irrotettiin verkkokalvosta – erityisen tiukasti kiinni näköhermonnystyssä ja makulassa – ja ILM-kalvo poistettiin. Kahteen lasiaisverenvuodon takia vitrektomoituun silmään tehtiin uusintaleikkaus, koska leikkauksen jälkeen ilmaantui makulaturvotus. Ensimmäisessä leikkauksessa oli molemmissa poistettu posteriorinen lasiainen ja toisesta epiretinaalinen kalvo. Uusintaleikkauksessa poistettiin ILM-kalvo.

Seuranta-aika oli 8 – 31 kuukautta (keskiarvo 16). Näöntarkkuus parani ainakin yhden rivin 11/12 silmässä ja tulos pysyi seuranta-ajan loppuun. Turvotus väheni kaikissa 12 silmässä, 6:ssa se hävisi kokonaan 4 – 12 viikossa. Neljään silmään tuli komplikaatioita: kahteen silmään kehittyi perifeerisestä reiästä verkkokalvon irtauma, yhteen tuli lasiaisverenvuoto ja yhteen kehittyi kaihi. Epiretinaalisia kalvoja ei kehittynyt seurannan aikana.

  • Tutkimuksen laatu: heikko
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä
  • Kommentti: Pienehkö retrospektiivinen sarja ilman kontrolleja.

Japanissa hoidettiin 18 perättäisen potilaan 21 silmää diabeettisen kystisen makulaturvotuksen vuoksi vitrektomialla «Kimura T, Kiryu J, Nishiwaki H ym. Efficacy of surgical removal of the internal limiting membrane in diabetic cystoid macular edema. Retina 2005;25:454-61»6. Potilaiden ikä oli keskimäärin 62 vuotta. Yhdeksään silmään oli tehty paikallinen laserhoito ± seulahoito kliinisesti merkittävään makulaturvotukseen. Vitrektomia oli tehty kerran 9 silmään 3 – 35 kuukautta aikaisemmin; kolmeen lasiaisverenvuodon, yhteen lasiaisverenvuodon ja verkkokalvon vetoirtauman ja 5 silmään makulaturvotuksen vuoksi. Ennen leikkausta todettiin biomikroskooppitutkimuksessa ns. paksu ja jäykkä posteriorinen lasiaiskalvo ja lasiaisen olevan kiinni verkkokalvossa makulan kohdalta – molemmat 6 ja jälkimmäinen ilmiö pelkästään 6 niistä 12 silmästä, johon ei oltu aiemmin tehty vitrektomiaa.

Leikkauksessa todettiin posteriorisen lasiaiskalvon olevan täysin kiinni makulassa12 silmässä, johon tehtiin vitrektomia ensimmäistä kertaa. Kliinistä tutkimusta vastaten posteriorinen lasiaiskalvo oli paksu ja jäykkä kuudessa silmässä. Posteriorinen lasiaiskalvo tai epiretinaalinen kalvo poistettiin. 17 silmässä käytettiin indosyaniinivihreää ILM-kalvon poistossa; 9 silmästä poistettiin samalla kertaa kaihi. 18 ± 10 kuukauden seurannan aikana (hajonta 8 – 34 kuukautta) kystinen makulaturvotus hävisi kaikista 21 silmästä kliinisesti ja väriainekuvauksella arvioiden. Turvotus arvioitiin OCT:llä 13 silmässä ja se väheni ennen leikkausta olleesta 553 ± 86 µm (430 – 773) 221 ± 71 µm:iin (127 – 356) 4 viikon kuluttua ja 174 ± 56µm:iin (87 – 298) 12 viikon kuluttua ja 157 ± 65 µm:iin (74 – 295) viimeisellä tutkimuskerralla. Kystinen turvotus ei uusinut kenelläkään. Viidessä silmässä todettiin retinan pigmenttiepiteelin atrofiaa (yhdessä primaarivitrektomia- ja 4 aiemmin vitrektomoidussa silmässä). Näiden silmien näöntarkkuus oli sekä ennen leikkausta että vitrektomian jälkeen huonompi kuin muissa. Näöntarkkuus oli viimeisessä tutkimuksessa > 2 riviä parempi kuin ennen leikkausta 14 silmässä (67 %) ja rivin sisällä lähtöarvosta 7 silmässä (33 %), yhdessäkään silmässä näöntarkkuus ei heikentynyt.

  • Tutkimuksen laatu: heikko
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä
  • Kommentti: Pienehkö sarja ilman kontrolleja. Pigmenttiepiteelin atrofia merkittävä löydös.

Tämä näytönastekatsaus on linkitetty seuraaviin artikkeleihin:

  • Diabeettinen retinopatia 1

Kirjallisuutta

  1. Lewis H, Abrams GW, Blumenkranz MS, Campo RV. Vitrectomy for diabetic macular traction and edema associated with posterior hyaloid traction. Ophthalmology 1992;99:753-9
  2. Harbour JW, Smiddy WE, Flynn HW Jr, Rubsamen PE. Vitrectomy for diabetic macular edema associated with a thickened and taut posterior hyaloid membrane. Am J Ophthalmol 1996;121:405-13
  3. Ikeda T, Sato K, Katano T, Hayashi Y. Vitrectomy for cystoid macular oedema with attached posterior hyaloid membrane in patients with diabetes. Br J Ophthalmol 1999;83:12-4
  4. Pendergast SD, Hassan TS, Williams GA ym. Vitrectomy for diffuse diabetic macular edema associated with a taut premacular posterior hyaloid. Am J Ophthalmol 2000;130:178-86
  5. Gandorfer A, Messmer EM, Ulbig MW, Kampik A. Resolution of diabetic macular edema after surgical removal of the posterior hyaloid and the inner limiting membrane. Retina 2000;20:126-33
  6. Kimura T, Kiryu J, Nishiwaki H ym. Efficacy of surgical removal of the internal limiting membrane in diabetic cystoid macular edema. Retina 2005;25:454-61