Silmänpohjamuutosten eteneminen tyypin 2 diabeteksessa

Näytönastekatsaukset
26.3.2006
Gunvor von Wendt

Näytön aste = A

Tyypin II diabeteksessa muutokset etenevät hitaasti, jos seulonnassa todetaan normaalilöydös tai erittäin vähäiset muutokset.

Ruotsalaisessa kohorttitutkimuksessa «Henricsson M, Groop L, Heijl A. Progression of retinopathy is related to glycaemic control even in patients with mild diabetes. Acta Opthalmol Scand 1996;74:528-32»1 seurattiin 347:n alkujaan ruokavaliohoitoisen diabeetikon silmänpohjalöydösten kehitystä keskimäärin 3.4 ± 1.1 vuoden ajan. Lähtötutkimuksessa 90.5 %:lla (314) oli normaali silmänpohjalöydös ja 9.5 %:lla (33) lievä retinopatia. 1967 potilasta tutkittiin paikallisten seulontarutiinien mukaisesti. 22 % heistä oli pelkästään ruoka-valiohoitoisia. 91 potilasta ei osallistunut jatkoseurantaan, 21 potilasta kuoli ennen seurantatutkimusta ja kolmella oli jo diagnoosihetkellä vakavia silmänpohjamuutoksia, nämä potilaat jätettiin tutkimuksen ulkopuolelle. Silmänpohjat tutkittiin valokuvaamalla ja luokitus tapahtui kuvaavan hoitajan sekä silmälääkärin toimesta WESDR-luokitusta käyttäen. Tutkijoiden inter- ja intragradervaihtelevuus oli testattu aikaisemmin ja todettu vähäiseksi. Retinopatia poolattiin neljään pääryhmään arvioitaessa retinopatian etenemistä. Vähintään kahden retinopatialuokan etenemistä pidettiin kliinisesti tärkeänä. Silmänpohjalöydöksen lisäksi potilaasta tutkittiin myös tutkimusajanjakson aikana otettujen HbA1c arvojen keskiarvo.

Seurantatutkimuksessa todettiin, että 296:lla potilaalla (85 %) retinopatian aste oli sama tai vähäisempi. 27:lla potilaalla (8 %) retinopatia oli edennyt yhdellä luokalla ja 24:llä potilaalla (7 %) retinopatia oli edennyt vähintään kahdella luokalla. Seurannan päättyessä enää 53 % potilaista oli pelkällä ruokavaliohoidolla. Retinopatian insidenssi siinä ryhmässä, jossa alkututkimuksessa ei voitu osoittaa retinopatiaa, oli 13 %. Retinopatian eteneminen vähintään kaksi luokkaa oli huomattavasti yleisempää siinä ryhmässä, jossa alkututkimuksessa todettiin retinopatiamuutoksia verrattuna siihen ryhmään, joilla alkututkimuksessa ei ollut retinopatiaa, relatiivinen riski 1.7 (95 % luottamusväli 1.1 – 2.8), p < 0.01. Tutkimuksessa todettiin myös, että keskimääräinen HbA1c-arvo korreloi tilastollisesti merkittävästi vähintään kahden luokan retinopatian etenemiseen. Siinä ryhmässä, jossa retinopatia eteni korkeintaan yhden luokan, keskimääräinen HbA1C-arvo 0li 6.5 ± 1.3 (n = 278) ja niillä, joilla retinopatia eteni vähintään kaksi luokka, vastaava arvo oli 7.2 ± 1.2 (n = 23). Ero ryhmien välillä oli tilastollisesti merkittävä p < 0.009. Yhdellä potilaalla todettiin vaikea tai proliferatiivinen retinopatia sekä siinä ryhmässä, jossa alkututkimuksessa todettiin normaali silmänpohjalöydös ja jossa oli lieviä retinopatiamuutoksia. Kaiken kaikkiaan koko tässä aineistossa hoitoa vaativaa retinopatiaa kehittyi kahdelle potilaalle eli 0.6 %:lle, siinä ryhmässä, jossa alkustatus oli normaali hoitoa vaativa retinopatia kehittyi yhdelle potilaalle 0.3 %:lle (1/314) samoin kuin ryhmässä, jossa alkututkimuksessa oli vähäisiä muutoksia 3 %:lle (1/33). Sen sijaan yhdellekään potilaalle, jotka pärjäsivät pelkällä ruokavaliohoidolla, ei kehittynyt hoitoa vaativia muutoksia.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä
  • Kommentti: Ikäryhmältään tämän kohortin potilaat olivat verrattain nuoria, keski-ikä oli 56 vuotta. On ehkä odotettavissa, että myöhemmällä iällä todetussa dieettihoitoisessa diabeteksessä retinopatia etenee vieläkin hitaammin.

Isossa-Britanniassa UKPDS ryhmän randomisoidussa, kontrolloidussa, prospektiivisessa hoitoa tutkivassa monikeskustutkimuksessa «Kohner EM, Stratton IM, Aldington SJ, Turner RC, Matthews DR. Microaneurysms in the development of diabetic retinopathy (UKPDS 42). UK Prospective Diabetes Study Group. Diabetologia 1999;42:1107-12»2 selvitettiin miten mikroaneurysmojen (MA) esiintyminen (ilman muita retinopatian merkkejä) äskettäin diagnosoiduilla tyyppi 2 diabetespotilailla korreloi retinopatian myöhempään etenemiseen. Potilaiden silmänpohjat valokuvattiin (neljä stereostandardikenttää) joka kolmas vuosi, kuvat arvioitiin sokkoutetusti ja keskitetysti kahden kokeneen luokittelijan toimesta. Mikäli kuvissa todettiin muutoksia, ne luokiteltiin edelleen yksityiskohtaisesti käyttäen Airlie House standardikuvia ja modifioitua ETDRS-luokitusta. Mikroaneurysmat laskettiin manuaalisesti jokaisesta silmästä (1, 2, 3, 4, 5 MA; 6 – 10 MA; enemmän kuin 10 ma). Kaiken kaikkiaan 5 102 potilasta hyväksyttiin UKPDS-tutkimukseen. Näistä 3 569 silmänpohjaa kuvattiin tutkimuksen alkaessa. 2 424 potilasta oli kuvattu tutkimuksen alkaessa ja 6 vuoden seurantakontrollissa. 1 809 potilaalla näistä oli joko normaali silmänpohjalöydös tai ainoastaan mikroaneurysmoja tutkimuksen alkaessa. Näistä potilaista 1 236 potilaan kohortti tutkittiin sekä tutkimuksen alkaessa että 9 vuoden jälkeen ja 414 potilaan kohortti tutkimuksen alkaessa että 12 vuoden jälkeen. Tutkimuksessa todettiin, että osa mikroaneurysmoista hävisi seurannan aikana. Mikäli todettiin vain yksi MA, sen häviämistodennäköisyys oli noin 50 % kolmen vuoden seurantajakson aikana. Sen sijaan vain noin kolmanneksella MA:t hävisivät kokonaan, jos alkututkimuksessa todettiin 2 – 3 MA:ta. Kun analysoitiin alkututkimuksen MA-lukumäärää suhteessa myöhempään (3, 6 ja 9 vuoden) silmänpohjalöydökseen, todettiin jokseenkin lineaarinen suhde alkututkimuksen mikroneurysmalukumäärän sekä myöhemmän retinopatiavaikeusasteen välillä. Trendi oli tilastollisesti erittäin merkittävä. Mikäli alkututkimuksessa todettiin normaali löydös 70 %:lla oli edelleen normaali löydös, 19.7 %.lla oli ainoastaan mikroanurysmoja ja 10.2 %:lla oli enemmän kuin vähäisiä retinopatiamuutoksia 3 vuoden seurantatutkimuksen yhteydessä. Yhdelläkään potilaalla ei kuitenkaan ollut hoitoa vaativia muutoksia, jos alkututkimuksen MA-määrä oli kolme tai pienempi.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Tutkimusasetelma «Kohner EM, Stratton IM, Aldington SJ, Holman RR, Matthews DR; UK Prospective Diabetes Study (IKPDS) Group. Relationship between the severity of retinopathy and progression to photocoagulation in patie»3, materiaali ja metodit ovat samat kuin edellisessä tutkimuksessa. Tutkimuksen tarkoituksena oli kartoittaa miten ensimmäisen silmänpohjatutkimuksen löydös korreloin myöhempään hoitoa vaativaan retinopatiaan. Tässä tutkimuksessa äskettäin diagnosoitujen tyyppi 2 diabetespotilaiden alkustatus luokiteltiin seuraavasti: ei retinopatiaa, mikroaneurysmoja vain toisessa silmässä, mikroaneurysmoja molemmissa silmissä tai vakavampi retinopatian aste. Valopolttohoitoa tarvitsivat ne joilla alkutilanne oli normaali (n = 2 316) 0.2 %:ssa 3 vuoden kuluttua, 1.1 %:ssa 6 vuoden kuluttua ja 2.6 %:ssa 9 vuoden kuluttua. Niillä, joilla todettiin mikroaneurysmoja vain toisessa silmässä (n = 708), vastaavat luvut olivat 0 %, 1.9 % ja 4.7 %. Siinä ryhmässä, jossa mikroaneurysmoja oli molemmissa silmissä tai sitä vakavampi retinopatia (n = 509), valopolttohoidon tarve 3 vuoden kuluttua oli 15.3 %:ssa ja 9 vuoden jälkeen 31.9 %:ssa. Tavallisin valopolttohoidon indikaatio oli makulopatia. Yhteenvedossa todetaan, että harva aikuistyypin diabeetikko, jolla alkutilanne oli normaali, tarvitsee valopolttohoitoa seuraavan 3 – 6 vuoden aikana.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Tämä näytönastekatsaus on linkitetty seuraaviin artikkeleihin:

  • Diabeettinen retinopatia 1

Kirjallisuutta

  1. Henricsson M, Groop L, Heijl A. Progression of retinopathy is related to glycaemic control even in patients with mild diabetes. Acta Opthalmol Scand 1996;74:528-32
  2. Kohner EM, Stratton IM, Aldington SJ, Turner RC, Matthews DR. Microaneurysms in the development of diabetic retinopathy (UKPDS 42). UK Prospective Diabetes Study Group. Diabetologia 1999;42:1107-12
  3. Kohner EM, Stratton IM, Aldington SJ, Holman RR, Matthews DR; UK Prospective Diabetes Study (IKPDS) Group. Relationship between the severity of retinopathy and progression to photocoagulation in patients with Type 2 diabetes mellitus in the UKPDS (UKPDS 52). Diabet Med 2001;18:178-84