Deliriumin hoito elämän lopulla

Näytönastekatsaukset
20.9.2007
Juha Hänninen

Näytön aste = D

Opioidirotaatio saattaa vähentää terminaalista deliriumia, mutta luotettava näyttö puuttuu.

Japanilaisessa tutkimuksessa «Morita T, Takigawa C, Onishi H ym. Opioid rotation from morphine to fentanyl in delirious cancer patients: an open-label trial. J Pain Symptom Manage 2005;30:96-103 »1 tutkittiin opioidirotaation vaikutusta morfiiniin liittyvän deliriumin hoidossa. Tutkimus oli avoin ja prospektiivinen, jossa morfiini vaihdettiin ekvianalgeettiseen annokseen fentanyyliä suhteessa parenteraalinen morfiini 10 mg = fentanyyli 150 ug. Tutkimuksen päätetapahtumat olivat muutokset kivun ja deliriumin vaikeudessa. Tutkimukseen osallistui 20 potilasta. Morfiini vaihdettiin transdermaaliseksi fentanyyliksi 9 potilaalla ja parenteraaliseksi fentanyyliksi 11 potilaalla. Tulokset mitattiin MDAS (Memorial delirium assessment scale) -pistein (delirium) ja verbaalisella kipumittarilla (0 – 3). Arviot tehtiin 3. ja 7. päivänä vaihdosta. Onnistuneeksi hoidoksi deliriumin osalta katsottiin MDAS alle 10 ja kivun 2 tai vähemmän. Tämän mukainen tulos saatiin 13 potilaalle päivänä 3 ja 18 potilaalle päivänä 7. MDAS-arvot olivat ennen vaihtoa 14, kolmantena päivänä vaihdosta 6.4 ja seitsemäntenä päivänä 3.6. Potilaiden määrä, joilla MDAS-arvo oli yli 10, putosi vaihtopäivän 85 %:sta 15 %:iin kolmantena päivänä ja 5 %:iin päivänä 7.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Espanjalaisessa pienessä kohorttitutkimuksessa «Benítez-Rosario MA, Feria M, Salinas-Martín A ym. Opioid switching from transdermal fentanyl to oral methadone in patients with cancer pain. Cancer 2004;101:2866-73 »2 evaluoitiin protokolla, jossa siirryttiin transdermaalisesta fentanyylistä oraaliseen metadoniin. Tutkimukseen otettiin palliatiiviseen yksikköön lähetetyt potilaat, joilla oli kontrolloimatonta kipua korkeasta fentanyyliannoksesta huolimatta, joilla oli fentanyylistä johtuvia haittavaikutuksia tai joilla oli vaikeita kipuja ja joilla fentanyylin haittavaikutukset estivät annoksen nostamisen. Fentanyylilaastarin irrottamisen jälkeen potilaat saivat ekvianalgeettisen määrän metadonia 8 – 24 tunnin kuluttua riippuen fentanyyliannoksen suuruudesta. Metadoniannosta nostettiin tai laskettiin 72 tunnin välein tarvittaessa. Opioidirotaation tulos arvioitiin 7. päivänä vaihdosta. Tutkimukseen osallistui 17 potilasta. Rotaation tulokset arvioitiin hyviksi (kivuton, neurotoksisten oireiden lievittyminen) 80 %:ssa. Neurotoksisuuden oireiksi katsottiin myoklonus, hallusinaatiot ja delirium. Deliriumin diagnostisena kriteerinä oli Diagnostic and statistical manual of mental disorders. Delirium arvioitiin päivittäin. Opioidi rotaation tehokkuus arvioitiin päivänä 7 kolmiportaisesti (tehokas, osittain tehokas, tehoton). Deliriumin palautumisen kriteereinä oli MMSE (mini-mental state examination), normaali psykomotorinen aktiviteetti, havaitsemistehtävät (attention tests). Deliriumin osalta rotaatio katsottiin tehokkaaksi 4/5 potilaalla, ei yhdelläkään osittain tehokkaaksi ja 1/5 tehottomaksi. Hallusinaatioita oli yhdellä potilaalla ja rotaatiolla ei ollut vaikutusta hallusinaatioiden ilmenemiseen.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Cochrane-katsauksessa «Quigley C. Opioid switching to improve pain relief and drug tolerability. Cochrane Database Syst Rev 2004;3:CD004847 »3 «Opioid switching to improve pain relief and drug tolerability»1 selvitettiin opioidin vaihdon merkitystä huonon kivunlievityksen parantamisessa ja/tai vaikeiden sivuoireiden lievittämisessä. Haussa ei löytynyt yhtään satunnaistettua kontrolloitua tutkimusta, joka olisi täyttänyt inkluusiokriteerit. Haun perusteella löytyi 52 kontrolloimatonta tutkimusta, joista 14 oli prospektiivisia, 15 retrospektiivisia ja 23 tapausselostuksia. Kaksi tutkimuksista keskittyi muiden kuin syöpäpotilaiden kipuihin. Prospektiivisista tutkimuksista 7 oli avoimia ja 7 audit-tyyppisiä. Katsauksen tekijät käyttivät opioidivaihto-termiä opioidirotaation sijaan, koska tutkimuksissa vaihdettiin yhdestä opioidista toiseen. Kahdessa prospektiivisessa tutkimuksessa ja yhdessä retrospektiivisessä tutkimuksessa oli selvitetty opioidivaihdon vaikutusta deliriumin ilmenemiseen. Prospektiivisissa tutkimuksissa morfiini vaihdettiin oksikodoniin. Katsauksessa todettiin, etteivät tutkimukset täyttäneet laadullisia kriteereitä. Kontrolloitujen tutkimusten puuttuessa, katsauksessa päädyttiin prospektiivisten avointen tutkimusten perusteella siihen, että opioidin vaihtaminen saattaa olla tehokasta sekä kivun lievityksen tehostamisessa että opioidin aiheuttaman deliriumin vähentämisessä.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Kirjallisuutta

  1. Morita T, Takigawa C, Onishi H ym. Opioid rotation from morphine to fentanyl in delirious cancer patients: an open-label trial. J Pain Symptom Manage 2005;30:96-103 «PMID: 16043013»PubMed
  2. Benítez-Rosario MA, Feria M, Salinas-Martín A ym. Opioid switching from transdermal fentanyl to oral methadone in patients with cancer pain. Cancer 2004;101:2866-73 «PMID: 15529307»PubMed
  3. Quigley C. Opioid switching to improve pain relief and drug tolerability. Cochrane Database Syst Rev 2004;3:CD004847 «PMID: 15266542»PubMed