Keuhkokuumeen oireet suhteessa keuhkokuumediagnoosiin

Näytönastekatsaukset
18.8.2008
Pekka Honkanen

Näytön aste = C

Kun objektiiviset löydökset puuttuvat, keuhkokuumeen todennäköisyys on erittäin pieni eikä keuhkojen röntgenkuvausta tarvita.

Prospektiivisessa 250 kuumeista hengitystieinfektiota sairastavassa potilasmateriaalissa hoitavan lääkärin arvion sensitiivisyys oli 74 % (49–90 %), spesifisyys 84 % (78–88 %), negatiivinen ennustearvo 97 % (94–99 %) ja positiivinen ennustearvo 27 % (16–42 %) koskien potilaan pneumoniadiagnoosia kliinisten oireiden ja tutkimuksen perusteella verrattuna thoraxröntgenkuvaan.

Tutkimus «Lieberman D, Shvartzman P, Korsonsky I ym. Diagnosis of ambulatory community-acquired pneumonia. Comparison of clinical assessment versus chest X-ray. Scand J Prim Health Care 2003;21:57-60 »1 käsitti terveyskeskukseen tai ensiapupoliklinikalle hakeutuneita israelilaisia potilaita, joiden sisäänottokriteerit olivat seuraavat: 1) ikä yli 21 vuotta 2) akuutti kuumeinen infektio, joka on kestänyt alle 1 viikkoa ja kuume vähintään 37.8 ºC 3) potilaalla oli ainakin yksi seuraavista oireista: yskä, nuha, kurkkukipu, äänen käheys. Raskaana olevat ja HIV-positiiviset potilaat suljettiin pois tutkimusmateriaalista. Hoitava lääkäri arvioi kliinisen tutkimuksen ja potilaan haastattelun jälkeen oliko hänellä pneumonia. Tämän jälkeen potilaasta otettiin thoraxkuva. Kuvan analysoi radiologi, jonka lausunto toimitettiin hoitavalle lääkärille, mutta tätä lausuntoa ei otettu tutkimustiedostoihin. Tutkimusta varten kaikki kuvat analysoitiin erikseen sokkoutettuna senioriradiologin ja keuhkolääkärin toimesta. Ne potilaat, joilla tutkimusryhmän mukaan oli thoraxkuvan perusteella pneumonia, kävivät thoraxkontrollikuvassa 3–4 viikon kuluttua. Pneumoniadiagnoosi varmistui niillä potilailla, joilla molemmat arvioitsijat olivat yksimielisesti havainneet sellaisen keuhkovarjostuman, joka seurannassa hävisi tai väheni merkittävästi. Tutkimus käsitteli puhtaasti kliinisten oireiden perusteella tehtyä pneumonia-arviota, laboratoriolöydöksiä ei raportoitu. Tutkimustulosten perusteella todettiin, että hoitavan lääkärin on kliinisten oireiden perusteella vaikea tunnistaa niitä potilaita, joilla on radiologisesti todettu pneumonia. Toisaalta hoitavan lääkärin kyky sulkea pois ne potilaat, joilla ei ole pneumoniaa, on hyvä.

Samankaltaiseen tulokseen olivat päätyneet Gennis ym. 1989 «Gennis P, Gallagher J, Falvo C ym. Clinical criteria for the detection of pneumonia in adults: guidelines for ordering chest roentgenograms in the emergency department. J Emerg Med 1989;7:263-8 »2. Potilaita oli 308, joista radiologisesti todettuja 118 (38 %). Näistä 97 %:lla oli löydöksenä vähintään yksi seuraavista: lämpö vähintään 37.8 ºC, pulssi vähintään 100/min, hengitysfrekvenssi yli 20/min, poikkeava hengitysääni.

Lähes vastaavien löydösten ennustearvoa testasivat Heckerling ym. 1990 «Heckerling PS, Tape TG, Wigton RS ym. Clinical prediction rule for pulmonary infiltrates. Ann Intern Med 1990;113:664-70 »3. Potilaita oli yhteensä 1 430 kolmen eri yliopistosairaalan ensiapupisteessä. Radiologisten keuhkokuumeiden osuus vaihteli välillä 16–28 %. Monimuuttujamallissa oli mukana lämpö yli 37.8 ºC, pulssi yli 100/min, alentuneet hengitysäänet ja astman puuttuminen. Näiden löydösten herkkyys löytää keuhkokuume oli 91 % ja tarkkuus 47 %. Huono tarkkuus merkitsee sitä, että huomattavalla osalla löydösten perusteella kuvaukseen ohjatuista ei ollut keuhkokuumetta.

MIKSTRA-aineistossa «Honkanen PO, Rautakorpi UM, Huovinen P ym. Diagnostic tools in respiratory tract infections: use and comparison with Finnish guidelines. Scand J Infect Dis 2002;34:827-30 »4 alahengitystietulehduksista noin 10 % on keuhkokuumetta. 91 %:n herkkyys ja 47 % tarkkuus merkitsee sitä, että 1 000 alahengitystietulehduspotilaan joukosta oireiden perusteella löydetään sadasta pneumoniapotilaasta 91 ja 9 jää löytymättä. Vastaavasti 477 bronkiittipotilasta kuvataan, mutta säästetään 423 röntgentutkimusta verrattuna siihen, että kaikkien 1 000 alahengitystiepotilaan diagnoosi olisi varmistettu radiologisesti.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Tämä näytönastekatsaus on linkitetty seuraaviin artikkeleihin:

  • Keuhkokuume 1

Kirjallisuutta

  1. Lieberman D, Shvartzman P, Korsonsky I ym. Diagnosis of ambulatory community-acquired pneumonia. Comparison of clinical assessment versus chest X-ray. Scand J Prim Health Care 2003;21:57-60 «PMID: 12718463»PubMed
  2. Gennis P, Gallagher J, Falvo C ym. Clinical criteria for the detection of pneumonia in adults: guidelines for ordering chest roentgenograms in the emergency department. J Emerg Med 1989;7:263-8 «PMID: 2745948»PubMed
  3. Heckerling PS, Tape TG, Wigton RS ym. Clinical prediction rule for pulmonary infiltrates. Ann Intern Med 1990;113:664-70 «PMID: 2221647»PubMed
  4. Honkanen PO, Rautakorpi UM, Huovinen P ym. Diagnostic tools in respiratory tract infections: use and comparison with Finnish guidelines. Scand J Infect Dis 2002;34:827-30 «PMID: 12578153»PubMed