Panoraamatomografian soveltuvuus viisaudenhampaan ja alaleuan hermon suhteen kuvaukseen

Näytönastekatsaukset
2.9.2008
Mika Mattila

Näytön aste = B

Panoraamakuvaa voidaan käyttää melko luotettavasti arvioitaessa n. alveolaris inferiorin vauriomahdollisuutta ennen viisaudenhampaan poistoleikkausta.

Englantilaisessa tutkimuksessa «Rood JP, Shehab BA. The radiological prediction of inferior alveolar nerve injury during third molar surgery. Br J Oral Maxillofac Surg 1990;28:20-5 »1 suoritettiin kirjallisuushaku vuosien 1938–85 artikkeleista, jotka käsittelivät alaleuan viisaudenhampaan poistoa ja siinä syntyvää hermovauriota. Kirjallisuudesta löytyi seitsemän mainintaa hermokanavan ja hampaan keskinäisestä suhteesta, jotka voisivat altistaa hermovauriolle.

Näistä neljä liittyi itse hampaaseen ja kolme hermokanavaan. Nämä merkit olivat:

  1. 1) juuren tummuminen kanavan päällä,
  2. 2) juurten kärkien taipuminen kanavan läheisyydessä,
  3. 3) juurten kärkien ohentuminen kanavan päällä,
  4. 4) tumma, kaksipäinen juuren kärki kuvautuneena kanavan päälle,
  5. 5) kanavan valkoisten rajojen häviäminen,
  6. 6) kanavan kulun taipuminen juurten kärkien kuvautuessa sen päälle,
  7. 7) kanavan kaventuminen juurten kärkien läheisyydessä.

Tutkimuksen toisessa, kliinisessä osassa aineistona oli 1 560 leikattua viisaudenhammasta. Näistä 800 hammasta oli leikattu vuosina 1980–84, tämä aineisto tutkittiin takautuvasti. Leikatuista viisaudenhampaista tutkittiin kaikki röntgenkuvat (periapikaali- ja panoraamakuvat) sekä tutustuttiin potilasasiakirjoihin mahdollisen hermovaurion löytymiseksi.

Prospektiivisessä tutkimuksen osassa oli 760 leikkauksellisesti poistettua alaviisaudenhammasta. Ennen leikkausta potilaista otetut kuvat (panoraama-ja periapikaalikuvat) arvioitiin hermovaurion ennustamiseksi käyttäen yllämainittuja seitsemää kriteeriä. Kullekin leikattavalle hampaalle annettiin arvio hermovaurion todennäköisestä riskistä. Tunnonalenema tutkittiin leikkauksen jälkeen 1. ja 7.–10. päivänä. Tutkimus tehtiin vanulla, tylpällä koettimella ja neulalla pistämällä erityisesti huulen, mutta myös ekstraoraalisesti ihon alueella. Mahdollinen leuankärjen alapuolinen tunnonalenema katsottiin kuitenkin olevan peräisin n. mylohyoideuksen hermon vauriosta ja ne tapaukset jätettiin arviosta pois.

Sekä retrospektiivisessä että prospektiivisessa tutkimuksessa löydettiin kolme tilastollisesti merkitsevää (p < 0.001) löydöstä viisaudenhampaan ja hermokanavan suhteesta, jotka altistavat hermovauriolle. Näistä tärkein oli hermokanavan mutka juurten kärkien kuvautuessa kanavan päälle (8 hermovauriotapausta / 25), seuraavaksi tärkein löydös oli juurten tummuminen hermokanavan päällä (18 hermovauriotapausta / 72) ja kolmas oli hermokanavan valkoisten rajojen häviäminen kanavan ja juurten kuvautuessa päällekkäin (12 hermovauriotapausta / 42).

Tutkimuksessa kävi myös ilmi, että vaikka riski hermovaurion mahdollisuudesta tuli kuvassa esiin, ei se läheskään aina johtanut tuntohäiriöön. Näin kävi tässä tutkimuksessa 104 tapauksessa. Lisäksi viidessä tapauksessa, jossa ei ollut mitään viitettä röntgenologisesti hermovauriolle altistumisesta, syntyi tunnon alenema.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Amerikkalaisessa tutkimuksessa vuodelta 2005 «Sedaghatfar M, August MA, Dodson TB. Panoramic radiographic findings as predictors of inferior alveolar nerve exposure following third molar extraction. J Oral Maxillofac Surg 2005;63:3-7 »2 oli 230 potilasta, joilta poistettiin 423 alaviisaudenhammasta. Kaksi kirurgia arvioi ennen leikkausta panoraamakuvien perusteella hermokimpun läheisyyttä hampaaseen. Tutkimuksessa käytettiin 5 muuttujaa Roodin ym. «Rood JP, Shehab BA. The radiological prediction of inferior alveolar nerve injury during third molar surgery. Br J Oral Maxillofac Surg 1990;28:20-5 »1 tutkimuksesta:

  1. 1) juuren tummuminen kanavan päällä,
  2. 2) juurten kärkien taipuminen kanavan läheisyydessä,
  3. 3) juurten kärkien ohentuminen kanavan päällä,
  4. 4) kanavan valkoisten rajojen häviäminen,
  5. 5) kanavan kulun taipuminen juurten kärkien kuvautuessa sen päälle.

Hermokanava tuli leikkauksessa näkyviin 5.7 %:ssa hampaista. Ohimenevä tunnon alenema syntyi 0.7 %:ssa hampaista.

Röntgenologisista muuttujista neljä liittyi tilastollisesti merkitsevästi hermon paljastumiseen (p < 0.001):

  1. 1) juuren tummuminen kanavan päällä,
  2. 2) juurten kärkien ohentuminen kanavan päällä,
  3. 3) kanavan valkoisten rajojen häviäminen,
  4. 4) kanavan kulun taipuminen juurten kärkien kuvautuessa sen päälle.

Kun röntgenologisten ennusmerkkien määrä hammasta kohden lisääntyi, niin hermon paljastumisen todennäköisyys myös kasvoi (p < 0.004). Lisäksi, kun yhtään röntgenologista ennusmerkkiä ei ollut, niin hermo ei paljastunut yhdessäkään poistossa. Artikkelissa todettiin panoraamakuvan sopivan hyvin hermokimpun ja juurten läheisyyden arviointiin.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kolmas tutkimus «Smith AC, Barry SE, Chiong AY ym. Inferior alveolar nerve damage following removal of mandibular third molar teeth. A prospective study using panoramic radiography. Aust Dent J 1997;42:149-52 »3 on prospektiivinen ja tehty Australiassa vuonna 1997. Tutkimuksessa suukirurgi ennusti ennen alaviisaudenhampaan leikkausta panoraamakuvan perusteella mahdollista tuntohäiriötä poiston jälkeen. Hermovaurion arvioimiseksi käytettiin Roodin ym. «Rood JP, Shehab BA. The radiological prediction of inferior alveolar nerve injury during third molar surgery. Br J Oral Maxillofac Surg 1990;28:20-5 »1 7 muuttujaa. Kaikkiaan leikattiin yleisanestesiassa 479 alaviisaudenhammasta, joista 25 hampaan poistosta (5.2 %) seurasi alahuulen tunnon muutos, joista yksi jäi pysyväksi. Näistä 18 oli ennustettavissa panoraamakuvista (sensitiviteetti 72 %). Lopuista 454 poistosta, 411 oli ennustettavissa panoraamakuvasta, että hermovauriota ei tule (spesifiteetti 90.5 %). Artikkelissa ei tarkemmin eritelty Rood ym. «Rood JP, Shehab BA. The radiological prediction of inferior alveolar nerve injury during third molar surgery. Br J Oral Maxillofac Surg 1990;28:20-5 »1 muuttujien jakautumista hermovaurioiden suhteen. Artikkelissa suositeltiin panoraamakuvauksen käyttöä arvioitaessa viisaudenhampaan poistoa.

  • Tutkimuksen laatu: heikko
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Neljännessä englantilaisessa prospektiivisessa tutkimuksessa «Bell GW. Use of dental panoramic tomographs to predict the relation between mandibular third molar teeth and the inferior alveolar nerve. Radiological and surgical findings, and clinical outcome. Br J»4 oli 219 potilasta, joilta leikattiin 300 alaviisaudenhammasta. Ennen leikkausta leikkaava kirurgi, joka oli myös radiologi, määritti panoraamakuvasta viisaudenhampaan suhdetta hermokanavaan käyttäen Roodin ym. «Rood JP, Shehab BA. The radiological prediction of inferior alveolar nerve injury during third molar surgery. Br J Oral Maxillofac Surg 1990;28:20-5 »1 seitsemää muuttujaa.

Lisäksi kirjoittajalla oli kolme omaa muuttujaa:

  1. 1) hampaan juuri jää hermokanavan yläpuolelle,
  2. 2) hampaan juuri kuvautuu hermokanavan yläreunan kohdalle,
  3. 3) hampaan juuri ja hermokanava kuvautuvat päällekkäin.

18 % hampaista kuvautui kokonaan hermokanavan yläpuolelle, 32 % kuvautui hermokanavan yläreunan tasalle ja 37 % kuvautuivat hermokanavan kanssa päällekkäin ja hermokanavan valkoinen rajaviiva katkesi. Loput 13 % oli luokiteltavissa Roodin ym. «Rood JP, Shehab BA. The radiological prediction of inferior alveolar nerve injury during third molar surgery. Br J Oral Maxillofac Surg 1990;28:20-5 »1 esittämiin luokkiin. Näistä tavallisimmat olivat juurten tummuminen hermokanavan päällä (23/8.0 %) sekä hermokanavan kaventuminen(8/3.0 %). Muita kriteereitä täyttäneitä tapauksia oli vain 1–3 kappaletta kutakin.

Sama henkilö myös leikkasi potilaat, jolloin hermokimpun läheisyys todettiin 35 leikkauksessa (12 %). Yhdessäkään näissä leikkauksista ei syntynyt alahuulen tunnon alenemaa. Suurin todennäköisyys sille, että hermokimppu ja juuri olivat toisensa välittömässä läheisyydessä, oli juurten taipuminen hermokanavan läheisyydessä (2/2), juurten tummuminen hermokanavan päällä (12 /23) sekä hermokanavan kulun taipuminen (1/2). Artikkelin loppupäätelmässä todettiin, että panoraamakuva on varauksin käyttökelpoinen arvioitaessa hermokimpun ja juuren läheisyyttä.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Tämä näytönastekatsaus on linkitetty seuraaviin artikkeleihin:

  • Viisaudenhammas 1

Kirjallisuutta

  1. Rood JP, Shehab BA. The radiological prediction of inferior alveolar nerve injury during third molar surgery. Br J Oral Maxillofac Surg 1990;28:20-5 «PMID: 2322523»PubMed
  2. Sedaghatfar M, August MA, Dodson TB. Panoramic radiographic findings as predictors of inferior alveolar nerve exposure following third molar extraction. J Oral Maxillofac Surg 2005;63:3-7 «PMID: 15635549»PubMed
  3. Smith AC, Barry SE, Chiong AY ym. Inferior alveolar nerve damage following removal of mandibular third molar teeth. A prospective study using panoramic radiography. Aust Dent J 1997;42:149-52 «PMID: 9241922»PubMed
  4. Bell GW. Use of dental panoramic tomographs to predict the relation between mandibular third molar teeth and the inferior alveolar nerve. Radiological and surgical findings, and clinical outcome. Br J Oral Maxillofac Surg 2004;42:21-7 «PMID: 14706294»PubMed