Takaisin

Omatoimiset jalkapohjien lämpömittaukset ennakoivana keinona estää haavojen kehittymistä suuren riskin diabetespotilailla

Näytönastekatsaukset
Tapani Ebeling
24.3.2021

Näytön aste: A

Valikoiduilla suuren riskin potilailla jalkapohjien ihon omatoiminen päivittäinen lämpömittaus infrapunamittarilla auttaa haavariskin arvioinnissa.

Satunnaistetussa, tutkivan lääkärin suuntaan sokkoutetussa yhdysvaltalaisen (San Antonio, Texas) tertiäärisen jalkaklinikan pilottitutkimuksessa «Lavery LA, Higgins KR, Lanctot DR ym. Home monitor...»1 kartoitettiin potilaiden itsensä infrapunalämpömittarilla kotona tapahtuvan jalkapohjien lämmönmittausten kykyä estää korkean riskin diabetesjalkapotilaiden alaraajahaavoja ja amputaatioita.

Tutkimusaineisto käsitti 85 suuren riskin potilasta (riskiluokka 2–3) (keski-ikä 55 vuotta, 51 % miehiä). Seurannan kesto oli 6 kuukautta. Tutkimuksen tarkka ajankohta ei julkaisusta selviä. Potilaat satunnaistettiin joko standardihoitoryhmään (N = 41) tai interventioryhmään (N = 44).

Interventioryhmän ainoa ero standardiryhmään oli kädessä pidettävällä infrapunalämpömittarilla tapahtuva jalkapohjien lämmönmittaus omatoimisesti 2 kertaa vuorokaudessa (aamuin illoin) 6 pisteestä: I, III, V MTP-seutu, I varvas, jalan keskiosa ja kantapää sekä toimenpideohjeet, mikäli todettiin yli 2,2 °C lämpöero verrattaessa toiseen jalkaan vastaavaan mittauspisteeseen. Kun iholämpö oli koholla, potilaat oli ohjeistettu vähentämään liikuntaa ja ottamaan yhteys tutkimushoitajaan. Koholla olevaa paikallista iholämpöä pidettiin merkkinä riskistä haavan kehittymiselle ja viestinä inflammaatiosta mittauskohdassa.

Standardihoito käsitti hoidolliset jalkineet, potilasohjauksen ja säännölliset käynnit jalkojenhoitajalla tai jalkaterapeutilla (10–12 viikon välein).

Interventioryhmässä (intent-to-treat-analyysit) oli merkitsevästi vähemmän diabeettisia jalkakomplikaatioita (2 % vs. standardiryhmän 20 %, P < 0,01, riskisuhde 10,3, 95 % luottamusväli 1,2–85,3). Standardiryhmässä oli 7 haavaa ja kaksi Charcot-murtumaa, kun interventioryhmässä oli 1 haava.

Johtopäätös: Edellä kuvattu, suuren riskin ryhmään kohdennettu omatoiminen jalkapohjien lämpömittaus saattaa olla vaikuttava lisäkeino diabeetikon jalkaongelmien ehkäisyssä.

Chyun on arvioinut «Chyun D. At-home foot temperature monitoring reduc...»2 edellä mainitun tutkimuksen «Lavery LA, Higgins KR, Lanctot DR ym. Home monitor...»1 merkitystä: 6 kuukauden interventiohoidossa vs. standardihoidossa diabeettisia komplikaatioita oli 1/41 (2,4 %) vs. 9/44 (20 %); suhteellisen riskin vähenemä (RRR) 89 % (luottamusväli 37–98 %) ja NNT 6 (luottamusväli 3–18) ja vastaavasti haavojen osalta 1/41 (2,4 %) vs. 7/44 (16 %), suhteellisen riskin vähenemä 85 % (luottamusväli 11–97) ja NNT 8 (luottamusväli 4–82).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Yhdysvaltalaisessa satunnaistetussa, yhdensuuntaisesti (lääkäri) sokkoutetussa vuonna 2007 julkaistussa monikeskustutkimuksessa «Lavery LA, Higgins KR, Lanctot DR ym. Preventing d...»3 selvitettiin, voiko jalkapohjien päivittäisellä lämpötilan seurannalla ehkäistä ja vähentää riskipotilaiden jalkaongelmia.

Tutkimusaineisto käsitti 173 suuren riskin potilasta (aiempi jalkahaava). Seurannan kesto oli 15 kuukautta. Tutkimuksen ajankohta ei julkaisusta selviä. Potilaat satunnaistettiin 3 ryhmään: standardihoito (N = 58), strukturoidun jalkojen tutkiminen (= Structured Foot Exam, N = 56) tai interventio (= Enhanced Therapy, N = 59).

Interventioryhmän potilaat mittasivat päivittäin jalkapohjien iholämmöt 6 eri kohdasta molemmista jaloista. Mikäli ilmeni yli 2,2 °C lämpöero jalkapohjien vastinkohdissa (kahtena perättäisenä päivänä), potilaiden tuli ottaa yhteyttä tutkimushoitajaan ja vähentää liikuntaa, kunnes lämpöerot tasaantuivat. Muuten interventioryhmän hoidon periaatteet olivat alla mainitun yleislinjauksen mukaiset.

Kaikkien ryhmien hoito käsitti hoidolliset jalkineet, potilasohjauksen ja säännölliset käynnit jalkojenhoitajalla tai jalkaterapeutilla. Strukturoidun jalkojen tutkimisen ryhmä tutki jalkansa päivittäin ohjeistuksen mukaisesti ja kirjasi löydökset lokikirjaan. Jos henkilöt totesivat jalkaongelman, heitä oli ohjeistettu ottamaan välittömästi yhteyttä tutkimushoitajaan.

Interventioryhmällä oli vähemmän jalkahaavoja kuin standardiryhmässä tai strukturoidun jalkojen tutkimisen ryhmässä (interventioryhmä 8,5 % vs. standardiryhmä 29,3 %, P = 0,0046 ja interventioryhmä vs. strukturoidun jalkojen tutkimisen ryhmä 30,4 %, P = 0,0029). Potilailla standardihoidon ja strukturoidun tutkimisen ryhmissä oli 4,37- ja 4,71-kertainen jalkahaavariski verrattuna interventioryhmään.

Johtopäätös: Infrapunalämpömittarilla tapahtuva jalkapohjien lämmön seuranta palvelemassa "varhaisena varoitusmerkkinä" vaikuttaa yksinkertaiselta ja käyttökelpoiselta lisäkeinolta diabeettisten jalkahaavojen ehkäisyssä.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Armstrongin ym. veteraanitutkimus «Armstrong DG, Holtz-Neiderer K, Wendel C ym. Skin ...»4 vuodelta 2007 on yhdysvaltalainen, satunnaistettu, yhdensuuntaisesti (lääkäri) sokkoutettu tutkimus, jossa selvitettiin jalkapohjien päivittäisen lämpötilan seurannan kykyä ehkäistä diabetesriskipotilaiden jalkahaavoja. Tutkimusaineisto käsitti 225 suuren riskin potilasta (neuropatia + deformiteetti tai aiempi jalkahaava). Seurannan kesto oli 18 kuukautta. Potilaat satunnaistettiin 2 ryhmään: standardihoitoryhmään (N = 115) tai interventioryhmään (= Dermal Thermometry Group, N = 106). Alaryhmissä keski-ikä 68–69 vuotta, miehiä 95–98 %. (Lukumäärät laskettu tuloksista prosenttilukujen avulla, koska niitä ei ollut suoraan ilmoitettu.) Interventioryhmän potilaat mittasivat aamuin illoin jalkapohjien iholämmöt 6 eri kohdasta molemmista jaloista. Mikäli ilmeni yli 2,2 °C lämpöero jalkapohjien vastinkohdissa, potilaiden tuli ottaa yhteyttä tutkimushoitajaan ja vähentää liikuntaa, kunnes lämpöerot tasaantuivat. Molempien ryhmien hoito käsitti hoidolliset jalkineet, potilasohjauksen ja säännölliset käynnit jalkojenhoitajalla tai jalkaterapeutilla sekä ohjeistetun päivittäisen jalkojen omatoimisen tarkastamisen ja lokikirjauksen. Jos henkilöt totesivat jalkaongelman, heitä oli ohjeistettu ottamaan välittömästi yhteyttä tutkimushoitajaan.

Kaikkiaan 8,4 % (N = 19) kehitti seurantajakson aikana jalkahaavan. Interventioryhmällä oli vähemmän jalkahaavoja kuin standardiryhmässä (interventioryhmä 4,7 % (N = 5) vs. standardiryhmä 12,2 % (N = 14) (riskisuhde 3,0, luottamusväli 1,0–8,5; p = 0,038 interventioryhmän eduksi). Proportional hazards regressio -analyysi viittasi pitempään aikaan ilman haavaa interventioryhmässä (p = 0,04), vakioituna haavaluokan, iän ja väestöryhmän (minority) mukaan. Haavan kehittymistä edelsi viikkoa ennen 4,8 kertaa suurempi lämpöero random-vertailuotokseen verrattuna (3,50 + 1,0 vs. 0,74 + 0,05, p = 0,001).

Johtopäätös: Lämpöero jalkojen välillä voi ennustaa neuropaattisen haavan kehittymistä, ja jalkapohjien lämpötilojen itsemonitorointi voi vähentää haavariskiä.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti

IWGDF Prevention Guideline 2019 -suositus «IWGDF Guidelines on the prevention and management ...»5 toteaa: Harkitse diabetespotilaalle, jolla on riskiluokan 2–3 jalat, ohjeistusta iholämpötilan omamittauksiin kerran päivässä. Tarkoituksena on löytää varhaiset merkit jalan tulehduksesta ja näin kyetä estämään ensimmäinen tai uusiutuva jalkahaava. Jos lämpötila on yli raja-arvon verrattaessa toisen jalan vastaavaan kohtaan 2 perättäisenä päivänä, neuvo potilasta vähentämään liikunnan määrää ja olemaan yhteydessä terveydenhuollon ammattilaisiin jatkodiagnostiikan ja hoidon toteuttamiseksi. (Suosituksen vahvuus (Grade): heikko, Näytön laatu (Quality of evidence): kohtalainen). Suosituksen kirjoittajat toteavat löytäneensä näyttöä siitä, että kotona tapahtuva jalkapohjien lämmön seuranta kerran päivässä helppokäyttöisellä infrapunalämpömittarilla yhdistettynä tarvittaessa aloitettaviin ehkäiseviin toimenpiteisiin, jos koholla olevia lämpölukemia havaitaan 2 perättäisenä päivänä, on tehokkaampaa kuin standardihoito jalkahaavojen estossa korkean riskin potilailla (riskiluokka 2–3) «Lavery LA, Higgins KR, Lanctot DR ym. Home monitor...»6, «Lavery LA, Higgins KR, Lanctot DR ym. Preventing d...»7, «Armstrong DG, Holtz-Neiderer K, Wendel C ym. Skin ...»8, «Skafjeld A, Iversen MM, Holme I ym. A pilot study ...»9. Tällaisia ehkäiseviä toimenpiteitä ovat liikunnallisen aktiivisuuden vähentäminen, terveydenhuollon ammattilaisten konsultointi löydöksistä ja muista tarvittavista toimenpiteistä, kuten esim. ammattilaisen kliininen arvio.

Kommentit

Tutkimus «Lavery LA, Higgins KR, Lanctot DR ym. Home monitor...»1 on pilottitutkimus ja tehty 1 tutkimuskeskuksessa melko pienellä potilasjoukolla. Tutkimuksessa «Lavery LA, Higgins KR, Lanctot DR ym. Home monitor...»1 2 kertaa päivässä tapahtuva iholämpötilan mittaus samalla merkitsi jalkojen päivittäistä tutkimista ja alempaa kynnystä ottaa yhteyttä hoitajaan. Todettu hyöty voisi ainakin osaksi johtua näistä tekijöistä. Tutkimuksessa «Lavery LA, Higgins KR, Lanctot DR ym. Preventing d...»3 on käytännössä samat kirjoittajat. Tulokset perustuvat näin paljolti 1 tutkimusryhmän aineistoihin, jälkimmäinen kuitenkin on monikeskustutkimus. Jälkimmäisessä tutkimuksessa «Lavery LA, Higgins KR, Lanctot DR ym. Preventing d...»3 interventioryhmässä keskeytti 10,2 % (N = 6), kun standardiryhmässä 5,1 % (N = 3) ja strukturoidun tutkimisen ryhmässä 3,6 % (N = 2). Interventioryhmä koki tutkimuksen jonkin verran työläänä. Tutkimustulokset on kuitenkin analysoitu intent-to-treat-periaatteella, viimeisen havainnon pohjalta. Tutkimuksen «Lavery LA, Higgins KR, Lanctot DR ym. Preventing d...»3 etuja on strukturoidun tutkimisen ryhmä, jolloin havaitaan, että pelkkä omakohtainen jalkojen tutkiminen ei tuonut todettavaa hyötyä ilman lämpömittausta. Lämpömittaukset tehtiin tässä ilmeisesti kerran päivässä, kun pilottitutkimuksessa mittaukset tehtiin 2 kertaa päivässä – kevyempi malli toi kuitenkin todettavan hyödyn. Tutkimus 3 vahvistaa tulokset. Kuitenkin valtaosa tässäkin on samoja tutkijoita. Mielenkiintoista on, että tutkimuksessa «Lavery LA, Higgins KR, Lanctot DR ym. Home monitor...»1 iholämpömittaus näytti mahdollisesti vähentävän myös Charcot-murtumia. Soveltaminen: Jotta jalkapohjien ihon lämpömittaus olisi vaikuttavaa, se edellyttää toimivaa jalkojenhoitaja / jalkaterapeutti / hoitajaverkostoa, joka pystyy reagoimaan potilaiden yllättäviin yhteydenottoihin.

Kirjallisuutta

  1. Lavery LA, Higgins KR, Lanctot DR ym. Home monitoring of foot skin temperatures to prevent ulceration. Diabetes Care 2004;27:2642-7 «PMID: 15504999»PubMed
  2. Chyun D. At-home foot temperature monitoring reduced foot complications in high risk patients with diabetes. Evid Based Nurs 2005;8:80 «PMID: 16021709»PubMed
  3. Lavery LA, Higgins KR, Lanctot DR ym. Preventing diabetic foot ulcer recurrence in high-risk patients: use of temperature monitoring as a self-assessment tool. Diabetes Care 2007;30:14-20 «PMID: 17192326»PubMed
  4. Armstrong DG, Holtz-Neiderer K, Wendel C ym. Skin temperature monitoring reduces the risk for diabetic foot ulceration in high-risk patients. Am J Med 2007;120:1042-6 «PMID: 18060924»PubMed
  5. IWGDF Guidelines on the prevention and management of diabetic foot disease, 2019. https://iwgdfguidelines.org/wp-content/uploads/2019/05/IWGDF-Guidelines-2019.pdf
  6. Lavery LA, Higgins KR, Lanctot DR ym. Home monitoring of foot skin temperatures to prevent ulceration. Diabetes Care 2004;27:2642-7 «PMID: 15504999»PubMed
  7. Lavery LA, Higgins KR, Lanctot DR ym. Preventing diabetic foot ulcer recurrence in high-risk patients: use of temperature monitoring as a self-assessment tool. Diabetes Care 2007;30:14-20 «PMID: 17192326»PubMed
  8. Armstrong DG, Holtz-Neiderer K, Wendel C ym. Skin temperature monitoring reduces the risk for diabetic foot ulceration in high-risk patients. Am J Med 2007;120:1042-6 «PMID: 18060924»PubMed
  9. Skafjeld A, Iversen MM, Holme I ym. A pilot study testing the feasibility of skin temperature monitoring to reduce recurrent foot ulcers in patients with diabetes--a randomized controlled trial. BMC Endocr Disord 2015;15:55 «PMID: 26452544»PubMed