Oikean kammion kärjen tahdistamisen tiedetään johtavan vasemman kammion poikkeavaan sähköiseen aktivoitumisen ja vasemman kammion mekaaniseen epäsynkroniaan. Siten potilaille, joilla on tavanomainen aihe kammiotahdistukseen, aiheutetaan oikean kammion kärjen tahdituksella iatrogeeninen epäsynkronia, joka vastaa vasemmasta haarakatkoksesta johtuvaa epäsynkroniaa «Manolis AS. The deleterious consequences of right ventricular apical pacing: time to seek alternate site pacing. Pacing Clin Electrophysiol 2006;29:298-315 »1, «Witte KK, Pipes RR, Nanthakumar K ym. Biventricular pacemaker upgrade in previously paced heart failure patients--improvements in ventricular dyssynchrony. J Card Fail 2006;12:199-204 »2.

DAVID-tutkimuksessa «Wilkoff BL, Cook JR, Epstein AE ym. Dual-chamber pacing or ventricular backup pacing in patients with an implantable defibrillator: the Dual Chamber and VVI Implantable Defibrillator (DAVID) Trial. JA»3 runsas kammiotahdistus fysiologisessa rytmihäiriötahdistinryhmässä potilailla, joiden vasemman kammion toiminta oli heikentynyt, johti lisääntyneeseen vajaatoimintajaksojen määrään verrattuna vain yhden johdon rytmihäiriötahdistimiin, joissa oli vain vähän kammiotahdistusta. Samoin MOST- ja MADIT-tutkimusten alatutkimuksissa «Sweeney MO, Hellkamp AS, Ellenbogen KA ym. Adverse effect of ventricular pacing on heart failure and atrial fibrillation among patients with normal baseline QRS duration in a clinical trial of pacemak»4, «Steinberg JS, Fischer A, Wang P ym. The clinical implications of cumulative right ventricular pacing in the multicenter automatic defibrillator trial II. J Cardiovasc Electrophysiol 2005;16:359-65 »5 runsas kammiotahdistuksen määrä korreloi lisääntyneisiin vajaatoimintajaksoihin.

On olemassa neljä tutkimusta, joissa on tutkittu aiemman tahdistimen vajaatoimintatahdistimeksi päivittämisen vaikutusta vajaatoimintaoireisiin, vasemman kammion paluumuovautumiseen tai ennusteeseen.

Ranskalaisessa tutkimuksessa «Leclercq C, Cazeau S, Lellouche D ym. Upgrading from single chamber right ventricular to biventricular pacing in permanently paced patients with worsening heart failure: The RD-CHF Study. Pacing Clin »6 selvitettiin vasemman kammion johdon lisäämisen turvallisuutta ja vaikutusta, kun 56 sydämen vajaatoimintaa sairastavan tavanomainen tahdistin päivitettiin sydäntä synkronoivaksi tahdistukseksi. Tutkimus oli yhden keskuksen satunnaistettu crossover-muotoinen tutkimus. Siinä potilaille, joilla oli NYHA III–IV -toimintaluokan oireet huolimatta optimaalisesta lääkehoidosta ja vasemman kammion epäsynkronia kaikututkimuksessa (kammioiden välinen viive > 40 ms, vasemmankammion pre-ejektioaika > 140 ms), asennettiin vasemman kammionjohto tahdistingeneraattorin vaihdon yhteydessä. Kaikututkimusparametreja, toimintaluokkaa, rytmihäiriöitä ja elämänlaatua verrattiin 3 kuukauden oikean kammion ja 3 kuukauden kahden kammion tahdistuksen aikana. NYHA-toimintaluokka parani kahden kammion tahdistuksen aikana 18 %, 6 minuutin kävelymatka (29 %) ja elämänlaatu (19 %) verrattuna oikean kammion tahdistukseen. Sen sijaan rytmihäiriöiden esiintymisessä tai vasemmankammion paluumuovautumisessa ei havaittu merkittäviä eroja. Tutkimus on yhden keskuksen, etenevä, satunnaistettu, osin sokkoutettu crossover-tutkimus.

• Tutkimuksen laatu: tasokas
• Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Japanilaisessa tutkimuksessa «Shimano M, Tsuji Y, Yoshida Y ym. Acute and chronic effects of cardiac resynchronization in patients developing heart failure with long-term pacemaker therapy for acquired complete atrioventricular bl»7 selvitettiin vajaatoimintatahdistuksen vaikutusta potilailla, joille oli täydellinen eteiskammiokatkos (100 % oikean kammion tahdistus) ja joille oli kehittynyt muutoin selittämätön sydämenvajaatoiminta oikean kammion tahdistuksen aikana. 18 potilaalle vanha tahdistinsysteemi päivitettiin sydäntä synkronoivaksi tahdistimeksi ja vaikutus NYHA-toimintaluokkaan, kaikututkimusparametreja ja sairaalahoitojaksoja arvioitiin 12 kuukauden kuluttua. Lähtötilanteessa potilaiden vasemman kammion ejektiofraktio (LVEF) oli 28.3 ± 2.1 %. Vuoden seurannan aikana potilaiden NYHA-toimintaluokka koheni keskimäärin yhdellä (3.0 ± 0.1 vs. 1.9 ± 0.1, p < 0.01), LVEF koheni (28.3 ± 2.1 % vs. 34.2 ± 2.7 %, p < 0.01) ja vasemman kammion tilavuus pieneni merkittävästi (67.1 ± 2.0 vs. 62.3 ± 2.0 mm, p < 0.01). Sairaalahoitojaksojen määrä väheni edeltävän vuoden 85 ± 3 % edeltävän vuoden vastaavasta. Tutkimus on pieni yhden keskuksen etenevä satunnaistamaton kontrolloimaton seurantatutkimus.

• Tutkimuksen laatu: heikko
• Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Saksalaisessa yhden keskuksen tutkimuksessa «Duray GZ, Israel CW, Pajitnev D ym. Upgrading to biventricular pacing/defibrillation systems in right ventricular paced congestive heart failure patients: prospective assessment of procedural paramete»8 verrattiin etenevästi vajaatoimintatahdistuksen vastetta 79 potilailla, joille asennettiin uusi vajaatoiminta-/ rytmihäiriötahdistin tai joille aiempi tahdistin/rytmihäiriötahdistin päivitettiin vajaatoiminta-/rytmihäiriötahdistimeksi. 61 potilaalle asennettiin uusi laite ja 18 potilaan laite muunnettiin vajaatoimintatahdistimeksi. Potilaiden QRS-heilahdus oli >120 ms ja LVEF ≤ 35 % (keskimäärin 23 ± 8 %) ja heidän NYHA-toimintaluokka oli yleensä III–IV mutta 28 %:lla NYHA II, jolloin heillä oli ollut 3 kuukauden sisällä sydämen vajaatoiminnan pahenemisjakso. Potilaan katsottiin hyötyvän vajaatoimintatahdistinhoidosta, jos kaksi seuraavista kriteereistä täyttyi: NYHA-toimintaluokan paraneminen yhdellä, LVEF paraneminen 5 % tai 30 % lasku NT-pro-BNP-tasossa. Vaste hoitoon oli samansuuntainen molemmissa ryhmissä. 66 % potilaista, joille laite asennettiin ensimmäistä kertaa ja 59 % potilaista, joille aiempi laite päivitettiin, vajaatoimintatahdistimeksi arvioitiin hyötyvän vajaatoimintatahdistinhoidosta (p = 0.5). Tutkimus oli etenevä, mutta satunnaistamaton ja sokkouttamaton seurantatutkimus.

• Tutkimuksen laatu: heikko
• Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Toisessa saksalaisessa tutkimuksessa «Nägele H, Dodeck J, Behrens S ym. Hemodynamics and prognosis after primary cardiac resynchronization system implantation compared to "upgrade" procedures. Pacing Clin Electrophysiol 2008;31:1265-71 »9 verrattiin sydäntapahtumia ja ennustetta vajaatoimintatahdistuksen jälkeen korjattaessa vasemmasta haarakatkoksesta tai oikean kammion tahdistuksesta johtuvaa vasemman kammion epäsynkroniaa sydämen vajaatoiminta -potilailla. Yhteensä 328 potilaalle asennettiin vajaatoimintatahdistin (211 ensiasennusta (LBBB-ryhmä) ja 107 aiemman tahdistimen päivittäminen vajaatoimintatahdistimeksi (RVS-ryhmä). 105 potilaan alaryhmää (LBBB = 69 ja RVS =36) analysoitiin tarkemmin (muun muassa NYHA-toimintaluokka, elämänlaatu, hapenottokyky, BNP, LVEF, epäsynkronia kaikututkimuksessa) alussa ja vuoden kohdalla. Lähtötilanteessa ryhmien välillä ei ollut eroja iän, NYHA-toimintaluokan (3.1 vs. 3.1, ns.) tai LVEF (26.4 % vs. 28.1 %, ns.) tai muiden kliinisten parametrien suhteen paitsi eteisvärinän, jota esiintyi enemmän RVS-ryhmässä (14 % vs.37 %, p = 0.03). Vuoden seurannassa NYHA-toimintaluokka (-0.8 ± 0.8 vs. -0.0 ± 0.8 ns.), LVEF (13.7 ± 14 % vs. 8.7 ± 10 %, ns.) ja kliiniset parametrit kohenivat samassa suhteessa molemmissa ryhmissä. Keskimäärin noin 2 vuoden 4 kuukauden seurannan aikana ryhmien välillä ei ollut eroa sydäntapahtumien tai ennusteen suhteen (5 vuoden tapahtumataajuus 53 % vs. 55 %, ns.). Tutkimus oli satunnaistamaton ja sokkouttamaton seurantatutkimus.

• Tutkimuksen laatu: kelvollinen
• Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä