Tulostuksen esikatselu   Tekstikoko: A A    Lähetä kollegalle

Hydrokortisoni septiseen sokkiin liittyvän verenkiertovajauksen hoidossa

Näytönastekatsaukset
19.10.2009
Pekka Loisa

Näytön aste = A

Hydrokortisonihoito lyhentää hypotension kestoa septisessä sokissa.

Ranskassa 1990-luvulla tehdyssä lumekontrolloidussa kaksoissokkoutetussa tutkimuksessa 41 septistä sokkia sairastavaa potilasta (ikä 21–83 vuotta hydrokortisoniryhmässä, lumeryhmässä 34–81 vuotta, miehiä 66 %) satunnaistettiin saamaan pieniannoksista hydrokortisonihoitoa (100 mg x 3 suonensisäisesti viiden vuorokauden ajan) tai lumelääkettä «Bollaert PE, Charpentier C, Levy B, Debouverie M, Audibert G, Larcan A. Reversal of late septic shock with supraphysiologic doses of hydrocortisone. Crit Care Med 1998;26:645-50»1. Lumelääkkeenä käytettiin fysiologista keittosuolaa. Potilaita seurattiin 28 vuorokautta. Verenkierto katsottiin vakiintuneeksi, kun systolinen valtimopaine oli yli 90 mmHg yli 24 tunnin ajan ilman vasoaktiivista lääkitystä.

Verenkierto vakiintui 7 vuorokauden aikana hydrokortisoniryhmässä 15/22 (68 %) potilaalla ja lumeryhmässä 4/19 (21 %) potilaalla, riskiero 47 % (20–74 %).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Ranskassa tehdyssä vuodet 1995–1999 kattavassa tutkimuksessa satunnaistettiin 300 septistä sokkia sairastavaa potilasta (ikä 62 +/- 15 vuotta kortisoniryhmässä, 60 +/- vuotta 17 lumeryhmässä, miehiä 67 %) saamaan hydrokortisoni- ja fludrokortisoniyhdistelmähoitoa tai lumelääkettä «Annane D, Sebille V, Charpentier ym. Effect of treatment with low doses of hydrocortisone and fludrocortisone on mortality in patients with septic shock. JAMA 2002:288:862-71»2. Hoitoryhmässä potilaat saivat hydrokortisonia 50 mg x 4 iv. viiden vuorokauden ajan sekä lisäksi fludrokortisonia 50 ug x 1 nenämahaletkuun. Kortisonihoito kesti yhteensä seitsemän vuorokautta. Potilaille tehtiin tutkimuksen alussa ACTH-rasituskoe, ja tutkimuksen tulokset analysoitiin erillisissä alaryhmissä riippuen ACTH-rasituskokeen tuloksesta. Tutkimuksen keskeytti 1 (0.3 %) potilas. Potilaita seurattiin 28 vuorokautta.

28 vuorokauden kohdalla vasopressorit oli saatu lopetettua 83/150 (55 %) kortisoniryhmässä ja 64/149 (43 %) lumeryhmässä, riskiero 12 % (1–24 %).

Potilailla, joilla todettiin huono kortisolituotanto ACTH-rasituskokeessa (< 250 nmol/l), 28 vuorokauden kohdalla vasopressorit oli saatu lopetettua hoitoryhmässä 65/114 (57 %) potilaalla ja lumeryhmässä 46/115 (40 %) potilaalla, riskiero 17 % (4–30 %).

Potilailla, joilla ACTH rasituskokeessa todettiin riittävä (>250 nmol/l) kortisolituotanto, 28 vuorokauden kohdalla vasopressorit oli saatu lopetettua hoitoryhmässä 18/36 (50 %) potilaalla ja lumeryhmässä vastaavasti 18/34 (53 %) potilaalla, riskiero -3 % (-26 – +20 %).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Saksassa 1990-luvulla tehdyssä satunnaistetussa lumekontrolloidussa tutkimuksessa 40 septistä sokkia sairastavaa potilasta (ikä HC-ryhmässä 47 +/- 4 vuotta, lumeryhmässä 51 +/- 4 vuotta, miehiä 53 %) satunnaistettiin saamaan hydrokortisonia jatkuvana infuusiona (0.18 mg/kg/h) tai lumelääkettä «Briegel J, Forst H, Haller M ym. Stress doses of hydrocortisone reverse hyperdynamic septic shock: a prospective, randomized, double-blind, single-center study. Crit Care Med 1999:25:723-32»3. Hydrokortisoni-infuusiota jatkettiin em. annostuksella niin kauan, kun potilaalla oli verenkiertovajaus. Kun hemodynamiikka oli vakiintunut, annos laskettiin 0.08 mg/kg/h tasolle ja sitä jatkettiin 6 vuorokautta. Lumelääkkeenä käytettiin fysiologista keittosuolaa. Mukaan tutkimukseen otettiin potilaat, joilla oli dokumentoitu septinen sokki sekä hyperdynaaminen verenkierto (sydämen minuuttitilavuusindeksi yli 4 l/min/m2). Potilaita seurattiin 30 vuorokautta. Verenkierto katsottiin vakiintuneeksi, kun vasopressori-infuusiot oli saatu lopetetuksi tai kun dopamiini-infuusion annos oli laskenut alle 6 mikrog/kg/min tasolle ja keskivaltimopaine pysyi yli 70 mmHg:n tasolla.

Hydrokortisoniryhmässä septisen sokin verenkiertovajaus (mediaani) kesti hydrokortisoniryhmässä 2 vrk (vaihteluväli 1–6 vrk) ja lumeryhmässä vastaavasti 7 vrk (3–19 vrk), p=0.005.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Euroopassa 3/2002–11/2005 välisenä aikana tehdyssä prospektiivisessa tutkimuksessa satunnaistettiin 500 septistä sokkia sairastavaa potilasta saamaan hydrokortisonihoitoa tai lumelääkettä «Sprung CL, Annane D, Keh D ym.; CORTICUS Study Group. Hydrocortisone therapy for patients with septic shock. N Engl J Med 2008;358:111-24»4. Hoitoryhmässä potilaat saivat hydrokortisonia 50 mg x 4 iv. viiden vuorokauden ajan, ja lääkitys purettiin pois seuraavien 6 vuorokauden aikana. Kortisonihoito kesti yhteensä 11 vuorokautta. Potilaille tehtiin tutkimuksen alussa ACTH-rasituskoe, ja tutkimuksen tulokset analysoitiin erillisissä alaryhmissä riippuen ACTH-rasituskokeen tuloksesta. Tutkimuksen keskeytti 1 (0.2 %) potilas. Potilaita seurattiin 28 vuorokautta.

Hydrokortisonihoitoa saaneilla potilailla septisen sokin kesto oli merkittävästi lyhyempi kuin lumeryhmässä. Hydrokortisoniryhmässä verenkiertovajaus kesti 3.3 vrk (95 %:n luottamusväli 2.9–3.9 vrk) ja lumeryhmässä 5.8 vrk (95 %:n luottamusväli 5.2–6.9vrk) (p<0.001).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Tämä näytönastekatsaus on linkitetty seuraaviin artikkeleihin:

  • Sepsis (aikuiset) 1

Kommentit

«Bollaert PE, Charpentier C, Levy B, Debouverie M, Audibert G, Larcan A. Reversal of late septic shock with supraphysiologic doses of hydrocortisone. Crit Care Med 1998;26:645-50»1: Riskiero laskettu annettujen lukujen perusteella. Etuna se, että loppumuuttujat oli määritelty yksiselitteisesti määritetty. Heikkoutena se, että hemodynamiikan hoito ei ollut yhtenäistä.

«Annane D, Sebille V, Charpentier ym. Effect of treatment with low doses of hydrocortisone and fludrocortisone on mortality in patients with septic shock. JAMA 2002:288:862-71»2: Riskiero laskettu annettujen lukujen perusteella.

«Briegel J, Forst H, Haller M ym. Stress doses of hydrocortisone reverse hyperdynamic septic shock: a prospective, randomized, double-blind, single-center study. Crit Care Med 1999:25:723-32»3: Hemodynamiikan hoito vakioitu tutkimusryhmässä. Loppumuuttajana verenkierron vakiintuminen myös yksiselitteisesti määritelty, lisäksi sekoittavat tekijät eliminoitu ottamalla tutkimukseen mukaan vain ne potilaat, joilla hyperdynaaminen septinen sokki. Todellista kliinistä hyötyä on vaikea arvioida mediaanien vertailun perusteella.

«Sprung CL, Annane D, Keh D ym.; CORTICUS Study Group. Hydrocortisone therapy for patients with septic shock. N Engl J Med 2008;358:111-24»4: Hydrokortisoniryhmässä esiintyi uusia sepsiksiä ja septisiä sokkijaksoja 20 /234 (8.5 %) potilaalla ja lumeryhmässä vastaavasti 7 / 232 (3 %) potilaalla, riskiero + 6 % (95 %:n luottamusväli +1 % -+10 %).

Kirjallisuutta

  1. Bollaert PE, Charpentier C, Levy B, Debouverie M, Audibert G, Larcan A. Reversal of late septic shock with supraphysiologic doses of hydrocortisone. Crit Care Med 1998;26:645-50
  2. Annane D, Sebille V, Charpentier ym. Effect of treatment with low doses of hydrocortisone and fludrocortisone on mortality in patients with septic shock. JAMA 2002:288:862-71
  3. Briegel J, Forst H, Haller M ym. Stress doses of hydrocortisone reverse hyperdynamic septic shock: a prospective, randomized, double-blind, single-center study. Crit Care Med 1999:25:723-32
  4. Sprung CL, Annane D, Keh D ym.; CORTICUS Study Group. Hydrocortisone therapy for patients with septic shock. N Engl J Med 2008;358:111-24