Takaisin Tulosta

Reumataudit ja raskaus

Suomen Lääkärilehti
2004;59(1-2):41-46
Yleiskatsaus
Heikki Julkunen

Systeemiset sidekudostaudit ovat melko harvinaisia, pääasiassa naisten kroonisia autoimmuunitauteja, joiden ensioireet alkavat usein jo nuorena. Systeemistä lupus erythematosusta (SLE) sairastavia potilaita on Suomessa noin 1500. Heistä 90 % on naisia ja puolella tauti diagnosoidaan ennen 30 vuoden ikää (1,2). Primaarinen Sjögrenin oireyhtymä on ainakin 10 kertaa niin yleinen kuin SLE (3); lähes kaikki potilaat ovat naisia ja heidän keski-ikänsä on taudin toteamishetkellä hieman yli 40 vuotta (4). Taudin ensioireet alkavat kuitenkin 5-7 vuotta ennen diagnoosin asettamista (5), joten subkliinistä primaarista Sjögrenin oireyhtymää esiintyy nuorilla naisilla kohtalaisen paljon. Muut systeemiset sidekudostaudit - skleroderma, sekamuotoinen sidekudostauti (MCTD), myosiitit ja vaskuliitit - ovat nuorilla naisilla harvinaisia, joten raskauksiakin on näitä sairauksia potevilla maassamme vähän.

Varsinaiset reumaattiset niveltulehdukset, kuten nivelreuma ja seronegatiiviset spondylartropatiat, alkavat yleensä vanhemmalla iällä tai naisten suhteellinen osuus on niissä pienempi kuin systeemisissä sidekudostaudeissa. Reumaattiset niveltulehdukset ovat kuitenkin niin yleisiä, että raskauksiin liittyviä kysymyksiä joutuu pohtimaan moni potilastyötä tekevä yleislääkäri, gynekologi tai sisätautilääkäri.

Katsauksessa käsitellään tavallisimpien tulehduksellisten reumatautien vaikutusta perhesuunnitteluun ja raskauksiin liittyviin asioihin. Tärkein, ja lasten hankkimisen kannalta ongelmallisin sairaus on SLE. Monia sen yhteydessä esitettyjä asioita voidaan soveltaa muihinkin reumatauteihin.

Systeeminen lupus erythematosus

Hedelmällisyys

Systeemistä lupus erythematosusta sairastava potilas tulee yleensä raskaaksi yhtä helposti kuin tervekin nainen (6). Aktiivinen sairaus tai suuret kortikosteroidiannokset voivat kuitenkin aiheuttaa oligo- tai amenorreaa. Etenevä munuaisen vajaatoiminta heikentää myös hedelmällisyyttä, eikä raskaus ole yleensä mahdollinen, jos kreatiniiniarvo on yli 300 umol/l. Toisaalta onnistuneen munuaissiirron jälkeen kuukautiskierto ja fertiliteetti useimmiten palautuvat normaaleiksi.

Vaikean SLE:n hoitoon käytetty syklofosfamidi on eri tutkimusten mukaan aiheuttanut pysyvän infertiliteetin 10-60 %:lle potilaista (7). Tämä komplikaatio on sitä tavallisempi mitä iäkkäämpi nainen on hoidon alkaessa ja mitä suurempi on lääkkeen kumulatiivinen annos. Alle 40-vuotiaille SLE-potilaille ei pysyvää infertiliteettiä ole kehittynyt alle 10 gramman kokonaisannoksilla (7). Lapsen saaminen on siten mahdollista kuuden kuukauden tavanomaisen suonensisäisen syklofosfamidihoidon jälkeen, jos jatkolääkityksenä käytetään kortikosteroideja joko yksinään tai yhdessä atsatiopriinin kanssa. On huomattava, että monet alle 30-vuotiaat SLE-potilaat voivat sietää yli 10 grammankin syklofosfamidiannoksia ilman pysyvää amenorreaa. Atsatiopriinin tai metotreksaatin ei katsota aiheuttavan infertiliteettiä. Tulehduskipulääkkeisiin liittyy sen sijaan palautuvaa infertiliteettiä, jonka mekanismiksi on esitetty syklo-oksigenaasientsyymin välittämän follikkelin kypsymisen estyminen (8).

Ehkäisy

Synteettisiä estrogeeneja sisältävät yhdistelmäpillerit ovat nuorten synnyttämättömien naisten ensisijainen ehkäisymenetelmä; ne ovat hyvin siedettyjä, tehokkaita ja sangen turvallisia. Niiden on kuitenkin yksittäistapauksissa havaittu pahentavan SLE-potilaiden oireita, nostavan verenpainetta ja altistavan verisuonitukoksille (9). Yhdistelmäehkäisypillereiden käyttöä tulee SLE-potilaan yleensä välttää, mutta sääntö ei ole ehdoton, jos muut menetelmät eivät sovi. Ehdottomia vasta-aiheita ovat aktiivinen nefriitti, epätasapainoissa oleva verenpainetauti, sairastettu verisuonitukos tai suurentuneet fosfolipidivasta-aineet. Relatiivisia vasta-aiheita ovat yli 35 vuoden ikä, hyperkolesterolemia ja runsas tupakointi. Mikäli keltarauhashormonia sisältävät minipillerit muuten sopivat, ei itse SLE aseta niiden käytölle esteitä (10). Kierukka soveltuu useimmille, mutta senkin käyttöä on syytä välttää, mikäli potilaalla on selvä vuoto- tai infektiotaipumus. Käytännössä tehokkaan, turvallisen ja hyvin siedetyn ehkäisymenetelmän löytäminen voi olla hankalaa. Suomessa suurin osa ehkäisyä tarvitsevista SLE-potilaista käyttää estemenetelmiä tai kierukkaa (11). Jälkiehkäisy suojaamattoman yhdynnän jälkeen on todennäköisesti turvallista, koska hoidossa hormonien kokonaismäärät jäävät suhteellisen pieniksi.

Raskauden vaikutus SLE:een

Aktivoiko raskaus SLE:tä? Lopullista vastausta tähän kysymykseen ei voi antaa. Aiheesta on tehty kuusi kontrolloitua tutkimusta, joista kolmessa raskaus pahensi SLE:n oireita ja kolmessa tällaista ei todettu (12). Pahenemisvaiheita esiintyy melko yleisesti (60-70 %:lla) ja tasaisesti koko raskauden aikana (13) (taulukko 1), mutta oireet ovat pääosin lieviä ja ne saadaan hallintaan pienellä lääkityksen lisäyksellä.

Systeemisen lupus erythematosuksen pahenemisen riski raskauden aikana lisääntyy, jos sairaus on ollut aktiivinen ennen hedelmöitystä ja vähenee, jos raskautta on edeltänyt vähintään kuuden kuukauden vähäoireinen aika. Raskauden jälkeistä sairauden aktivoitumista esiintyy noin 5-15 %:lla potilaista.

Pysyvä munuaisten toiminnan heikkeneminen raskauden aikana tai heti synnytyksen jälkeen on raportoitu noin yhdellä kymmenestä lupusnefriittiä sairastavasta potilaasta (14). Jos äidin kreatiniini on ennen raskautta suurempi kuin 140 umol/l, on komplikaatioriski erityisesti lisääntynyt. Mikäli nefriitti on kuitenkin ennen raskautta ollut inaktiivinen, munuaisen toiminta normaalia ja verenpaine hoitotasolla, on ennuste hyvä (15). On huomattava, että raskauden aikana seerumin kreatiniinitaso normaalisti laskee, joten ylärajalla oleva arvo raskauden aikana voi merkitä lievää munuaisen vajaatoimintaa.

Raskauksien tiiviimpi seuranta, kehittyneet hoitomenetelmät ja lievän taudin suhteellinen yleistyminen ovat viime vuosikymmeninä selvästi parantaneet SLE-potilaiden raskaudenaikaista ennustetta. Vaikeat pahenemisvaiheet ovat nykyään harvinaisia ja äitikuolleisuus on hyvin poikkeuksellista.

SLE:n vaikutus raskauteen

Vaikka SLE-äitien ennuste on parantunut, ovat raskauskomplikaatiot edelleen kohtalaisen tavallisia (16). Spontaanin keskenmenon riski on normaaliväestöön verrattuna 2-3-kertainen, ja loppuraskauden sikiökuolemien esiintyvyys on 2-3 %. Joka neljäs SLE-potilaan lapsi syntyy ennenaikaisesti (ennen 37. raskausviikkoa), ja noin yhdellä kymmenestä vastasyntyneestä on vaikea kasvuhidastuma. Pre-eklampsiaa esiintyy noin 10-30 %:lla. Komplikaatioiden riskiä lisäävät erityisesti SLE:n aktivoituminen raskauden aikana, aktiivinen nefriitti, munuaisen vajaatoiminta, kohonnut verenpaine ja fosfolipidivasta-aineet. On huomattavaa, että yllämainittuja raskauskomplikaatioita, erityisesti kasvuhidastumaa, saattaa esiintyä jo ennen SLE:n toteamista.

Fosfolipidivasta-aineet

Fosfolipidivasta-aineet lisäävät valtimo- ja laskimosuonten tukosten ja toistuvien keskenmenojen riskiä. Korkeat vasta-ainetasot liittyvät myös ennenaikaiseen synnytykseen, sikiön kasvuhidastumaan ja vaikeaan (alkuraskauden) pre-eklampsiaan (17). Näiden raskauskomplikaatioiden syynä katsotaan olevan vasta-aineiden välittämien verisuonitukosten pohjalta syntyvä istukan vajaatoiminta, joka johtaa sikiön hapenpuutteeseen ja ravitsemushäiriöön (18). Fosfolipidivasta-aineita voidaan määrittää hyytymisaikaa mittaavilla lupusantikoagulanttikokeilla ja entsyymi-immunologiseen tekniikkaan perustuvalla antikardiolipiinivasta-ainetestillä. Lupusantikoagulanttia löytyy noin 20-30 %:lla ja antikardiolipiinivasta-aineita noin 30- 40%:lla SLE-potilaista. Nämä kaksi koetta mittaavat osin erilaisia vasta-aineita, joten määritykset suositellaan tehtäväksi molemmilla menetelmillä. Kaikkein spesifisimmin SLE-potilaan raskauskomplikaatioita ennustavat lupusantikoagulantti ja suuri IgG-luokan antikardiolipiinivasta-ainepitoisuus. Matalien antikardiolipiinivasta-ainetasojen merkitys on vähäisempi. Näyttää siltä, että uusimmista fosfolipidivasta-ainetesteistä antiprotrombiini liittyy vahvemmin keskenmenotaipumukseen kuin anti beeta 2 glykoproteiini-I (19,20).

Raskauden suunnittelu, seuranta ja hoito

Lasta haluavan SLE-potilaan kannattaa suunnitella raskautensa huolella etukäteen. Sairauden aktiivisuus ja vaikeusaste ennen raskautta voidaan arvioida oireiden ja keskeisten laboratoriotutkimusten perusteella (taulukko 2). Erityinen huomio tulisi kiinnittää obstetriseen anamneesiin ja mahdollisesti sairastettuihin verisuonitukoksiin. Riskien kartoittamiseksi tulisi määrittää myös fosfolipidivasta-aineet ja SS-A/Ro ja SS-B/La vasta-aineet (neonataalilupus). Raskauden ennuste on yleensä hyvä silloin kun SLE on ollut stabiili yli kuuden kuukauden ajan ennen hedelmöitystä, kortikosteroidiannos <=10 mg prednisonia, verenpaine on tasapainossa, proteinuriaa ei ole, munuaisen toiminta on normaalin rajoissa, SS-A/Ro ja SS-B/La vasta-aineet ovat negatiiviset ja fosfolipidivasta-aineiden taso on matala. Mitä enemmän raskautta suunnittelevan SLE-potilaan tilanne poikkeaa yllä olevasta, sitä huonompi on ennuste.

Raskaudenaikainen kliininen seuranta voi tapahtua esim. 4-6 viikon välein, tarvittaessa useamminkin. Mikäli SLE aktivoituu, joudutaan yleensä aloittamaan kortikosteroidihoito tai lisäämään aikaisemmin käytettyä annosta. Vaikeassa tilanteessa ja nefriitin aktivoituessa annetaan suuriakin prednisoniannoksia usein yhdessä atsatiopriinin kanssa.

Pre-eklampsian ja aktivoituneen lupusnefriitin erottaminen toisistaan voi olla vaikeaa, sillä proteinuria, kohonnut verenpaine, turvotukset, trombosytopenia ja huononeva munuaisfunktio voivat esiintyä molemmissa tilanteissa. Erotusdiagnoosi on kuitenkin tärkeä, sillä hoitotoimenpiteet ovat erilaisia; synnytys on syytä käynnistää vaikeassa pre-eklampsiassa ja immunosuppressiivisten lääkkeiden antaminen nefriitissä. Lupusnefriitin aktivaatioon viittaavat selvimmin muut SLE-oireet, virtsan punasolut ja solulieriöt, normaali tai vain lievästi kohonnut verenpaine, aleneva C4 tai C3 ja kohoava DNA vasta-ainetaso.

Fosfolipidivasta-aineisiin liittyvää keskenmenotaipumusta on pyritty hoitamaan haitallisten vasta-aineiden tasoa alentavalla lääkityksellä (kortikosteroidit, suonensisäinen gammaglobuliinihoito). Toisaalta vasta-aineiden välittämiä istukan verisuonten tukoksia on pyritty estämään antitromboottisella lääkityksellä (asetosalisyylihappo, hepariini). Kunkin potilaan kohdalla hoitovalinnat tulisi tehdä yksilöllisesti ottaen huomioon SLE:n kliininen tilanne, fosfolipidivasta-aineiden taso sekä aikaisempien raskauksien kulku ja niiden aikana annettu lääkitys. Yksi tehokkaimmista ja hyvin siedetyistä lääkkeistä näyttää olevan asetosalisyylihappo miniannoksin (50-100 mg/ vrk). Raskaudenaikaisesta ihonalaisesta hepariinihoidosta on saatu myös hyviä kokemuksia, samoin kuin yllämainittujen lääkkeiden yhdistämisestä. Kortikosteroidi katsotaan aiheelliseksi vain silloin, kun hoidetaan SLE:een liittyviä kliinisiä ilmentymiä raskauden aikana. Suonensisäistä gammaglobuliinihoitoa on käytetty yksittäistapauksissa. Fosfolipidivasta-aineisiin liittyvien keskenmenojen hoitosuositus on taulukossa 3.

Raskauden vasta-aiheet

3 grammaa vuorokaudessa), kontrolloimaton verenpainetauti ja lievä/ keskivaikea munuaisen vajaatoiminta (kreatiniiniarvo 140-200 umol/l). Ehdottomia vasta-aiheita ovat edennyt munuaisen vajaatoiminta (kreatiniini > 200 umol/l), vaikea sydämen, keuhkojen tai keskushermoston sairaus sekä fosfolipidivasta-aineisiin liittynyt vaikea valtimotukos. Terapeuttisia raskaudenkeskeytyksiä tarvitaan nykyään erittäin harvoin, kun SLE:n aktiivisuuteen puututaan ajoissa ja tehokkaasti. Näitä abortteja on syytä välttää senkin vuoksi, että ennen keskeytystä aktivoitunut tauti voi johtaa vaikeaan sairauden pahenemiseen.

Primaarinen Sjögrenin oireyhtymä

Tavallisimmat oireet primaarista Sjögrenin oireyhtymää sairastavilla nuorilla naisilla ovat limakalvojen kuivuus, väsymys ja nivelsäryt. Vaikeammat elinkomplikaatiot, kuten munuaistulehdus, interstitiaalinen keuhkosairaus ja hermosto-oireet ovat harvinaisia. Jos vaikeita komplikaatioita ei ole, on fertiliteetti normaali eikä raskaudelle ole esteitä. Lievä tauti ei myöskään aseta rajoituksia ehkäisymenetelmän valinnalle. Raskaus voi pahentaa joillakin potilailla primaariseen Sjögrenin oireyhtymään liittyviä limakalvo-oireita (21). Alle 10 %:lla potilaista tavataan matalatitterisiä fosfolipidivasta-aineita, jotka eivät ennusta keskenmenoja (4,22). Rutiininomaista vasta-aineiden määrittämistä ei raskautta suunnittelevalta potilaalta näin ollen tarvita. Raskauden ennuste on yleisesti ottaen hyvä. Keskenmenoja ja lievää kasvuhidastumaa on kuitenkin raportoitu jonkin verran useammin kuin normaaliväestöllä (4,22). Ainoa selvästi primaariseen Sjögrenin oireyhtymään liittyvä vakavampi raskauskomplikaatio on neonataalilupus.

Neonataalilupus ja synnynnäinen sydänvika

Neonataalilupuksen aiheuttavat äidin SS-A ja SS-B vasta-aineet, jotka kulkeutuvat raskauden kuudennentoista viikon jälkeen istukan läpi sikiöön ja voivat aiheuttaa immunologisen tulehduksen. Neonataalilupusta sairastavista lapsista noin puolella todetaan SLE:n kaltainen ihottuma, noin puolella on synnynnäinen (täydellinen) sydämen eteis-kammiokatkos ja vain harvoilla on sytopenioita tai maksa- tai keuhkotulehdus (23). Synnynnäinen sydämen eteis-kammiokatkos on harvinainen, mutta vakava sairaus. Sen insidenssi on noin 1/10 000 vastasyntynyttä kohden, noin 15-20 % lapsista menehtyy ensimmäisen elinvuoden aikana useimmiten vaikeaan sydämen vajaatoimintaan, ja lähes kaikille joudutaan asentamaan pysyvä sydämen tahdistin useimmiten heti syntymän jälkeen (24,25).

Jos raskaana olevalla naisella todetaan SS-A ja/tai SS-B vasta-aineita, on ensimmäisen lapsen eteis-kammiokatkosriski 1-2 % (26). Katkoksen uusiutumisriski on 17 % seuraavan raskauden aikana (27). Kardiitin pohjalta syntynyttä sikiön sydämen vajaatoimintaa on hoidettu menestyksellisesti antamalla äidille deksametasonia (annos 4 mg yen 1), mutta jo kehittynyttä eteis-kammiokatkosta ei ole voitu parantaa lääkityksellä. Valtaosalla lasten äideistä on subkliininen tai diagnosoitu primaarinen Sjögrenin oireyhtymä ja vain harvoilla jokin muu systeeminen sidekudostauti, useimmiten SLE (28).

Muut systeemiset sidekudostaudit

Skleroderma, sekamuotoinen sidekudostauti (MCTD) ja primaarinen idiopaattinen poly- tai dermatomyosiitti ovat nuorilla naisilla harvinaisia, joten niiden suhteen riskiraskauksiakin on Suomessa sangen vähän. Vaikeassa diffuusissa sklerodermassa, johon liittyy sydämen, keuhkojen tai munuaisten selvä toiminnanvajaus, on raskaudelle vasta-aihe. Sen sijaan taudin rajoittuneissa muodoissa ei lapsen hankkimiselle ole esteitä (29). Diffuusissa sklerodermassa keskenmenojen, ennenaikaisuuden ja sikiön kasvuhidastuman riski on ainakin kaksinkertainen normaaliväestöön verrattuna. Sekamuotoista sidekudostautia sairastavien potilaiden perhesuunnitteluun liittyvät ongelmat, raskauskomplikaatiot ja niiden hoitoperiaatteet ovat samat kuin SLE:ssä (30). Lääkityksellä tasapainossa pysyvä myosiitti aktivoituu noin joka neljännellä potilaalla, ja ennenaikaisen synnytyksen ja lapsen kasvuhidastuman riski on jonkin verran lisääntynyt (31).

Vaskuliittia sairastavien naisten raskauksista on raportoitu vain pieniä sarjoja ja yksittäisiä tapausselostuksia (32). Jos vaskuliitti on aktiivinen tai tauti puhkeaa raskauden aikana ovat sekä äiti että lapsi vaarassa. Taudin rauhallisessa vaiheessa on raskaus mahdollinen, joskin komplikaatioiden riskit ovat tuolloinkin lisääntyneet.

Nivelreuma

Nivelreuma yleensä rauhoittuu raskauden aikana (taulukko 1). Kolmella neljästä potilaasta sairauden aktiivisuus alkaa vähentyä muutaman kuukauden sisällä hedelmöityksestä ja tilanne pysyy hyvänä aina synnytykseen saakka (33). Noin 50-60 % potilaista saavuttaa remission, jolloin reumalääkitys voidaan usein lopettaa. Oireiden lievenemistä ei kuitenkaan esiinny kaikilla, ja pienellä osalla (5 %) oireet voivat jopa pahentua. Mikäli nivelreuma rauhoittuu raskauden aikana, palautuu sairauden aktiivisuus yleensä 3-4 kuukauden kuluttua sille tasolle, missä se oli ennen raskautta. Jos nivelreuman oireet helpottavat ensimmäisen raskauden aikana niin näin käy yleensä myös muiden raskauksien aikana. Nivelreuma alkaa harvoin raskauden aikana, mutta synnytyksen jälkeinen aika on merkittävä taudin puhkeamista lisäävä tekijä. Raskauksien ei katsota vaikuttavan nivelreuman pitkäaikaisennusteeseen.

Vaikka nivelreumapotilaan fertiliteetti ei ole heikentynyt, voi raskaaksi tuleminen kestää kauemmin kuin normaaliväestöllä. Tällaisessa tilanteessa kannattaa tulehduskipulääkkeiden käyttö lopettaa, mikäli mahdollista. Nivelreuma ei aseta esteitä ehkäisymenetelmän valinnalle, eivätkä yhdistelmäehkäisypillerit tutkimusten mukaan vaikuta taudin oireisiin (34,35). Raskaus on harvoin vasta-aiheinen. Mikäli potilaalla on kuitenkin amyloidoosista johtuva edennyt munuaisen vajaatoiminta, vaskuliitti tai jokin muu vaikea nivelreuman ekstra-artikulaarinen komplikaatio, ei raskautta yleensä voi suositella. Vaikea invalidisoiva tauti voi olla relatiivinen este raskaudelle.

Itse raskaus sujuu yleensä normaalisti. Nivelreumapotilailla ei näytä olevan sen suurempi riski saada keskenmenoja, pre-eklampsiaa, ennenaikaisia synnytyksiä tai sikiön kasvihidastumaa kuin normaaliväestölläkään. Synnytyskin on yleensä normaali. Vaikea lonkan liikerajoitus tai tekonivel voi kuitenkin edellyttää keisarileikkausta. Nivelreumaan liittyvä atlantoaksiaalinen subluksaatio voi aiheuttaa hengenvaarallisen komplikaation intubaation yhteydessä.

Lapsuudessa alkanut krooninen moniniveltulehdus rauhoittuu useimmiten raskauden aikana aivan kuten aikuisiälläkin alkanut nivelreuma. Oligoartriitissa tai lastenreuman systeemisessä muodossa tauti rauhoittuu noin 20-30 %:lla potilaista raskauden aikana. Lonkan ja leukanivelten liikerajoitukset, mahdolliset tekonivelet ja atlantoaksiaalinen subluksaatio täytyy ottaa huomioon, kun synnytystä suunnitellaan.

Seronegatiivinen spondylartropatia

Selkärankareumapotilaan oireet eivät yleensä muutu raskauden aikana (taulukko 1) (36). Viidesosalla tauti voi aktivoitua, jolloin selän yösäryt, aamujäykkyys ja lihasten kiinnityskohtien kiputilat lisääntyvät ja CRP kohoaa. Viidesosalla sairaus rauhoittuu raskauden aikana, ja näin tapahtuu erityisesti niille selkärankareumapotilaille, joilla on jokin liitännäissairaus kuten psoriaasi, tulehduksellinen suolistosairaus tai joilla on perifeerisiä niveloireita. Alaselän oireet eivät juuri koskaan kokonaan lakkaa raskauden aikana (37). Noin kahdella kolmesta selkärankareumapotilaasta tauti aktivoituu synnytyksen jälkeen (taulukko 1).

Reaktiivinen artriitti on nopeasti ohimenevä muutaman nivelen tulehdus, jota raskaus harvoin komplisoi. Pitkittyneen reaktiivisen artriitin tai epäspesifisen spondylartropatian käyttäytymisestä raskauden aikana ei myöskään ole kokemusta. Nivelpsoriaasi useimmiten rauhoittuu raskauden aikana ja pahenee jälleen synnytyksen jälkeen aivan kuten nivelreuma.

Raskauden kulku ja lapsen ennuste on seronegatiivista spondylartropatiaa sairastavilla yhtä hyvä kuin terveillä.

Reumalääkitys raskauden ja imetyksen aikana

Taulukossa 4 on esitetty reumalääkkeiden käyttösuositus raskauden ja imetyksen aikana. Uusien biologisten reumalääkkeiden käytöstä raskauden aikana ei ole riittävästi kokemusta. Suositus lähtee siitä, että biologinen lääke olisi lopetettava ennen raskausyrityksiä ajanjaksolta, joka vastaa vähintään nelinkertaista lääkkeen puoliintumisaikaa. Biologisten lääkkeiden haitallisuudesta sikiölle ei ole näyttöä.

Reumasairauksia tulisi raskauden ja imetyksen aikana hoitaa lääkkeillä, joilla äidin sairaus pysyy tasapainossa ja oireet kohtuullisesti hallinnassa. Lääkityksen tulisi olla myös turvallinen sikiölle ja imeväiselle. Nivelreuman hoitoon tarkoitettujen reumalääkkeiden käyttö voidaan usein kokonaan lopettaa raskauden alkuvaiheessa ja jatkaa hoitoa vain lyhytvaikutteisilla tulehduskipulääkkeillä ja tarpeen mukaan paikallisilla kortisoniruiskeilla. Jos nivelreuman oireet uusivat rajuina synnytyksen jälkeen, annetaan potilaalle peroraalisia kortikosteroideja ja tarvittaessa muitakin reumalääkkeitä. Lyhytvaikutteinen tulehduskipulääke voi olla riittävä raskaudenaikainen selkärankareuman hoito, mutta jos se ei riitä, lisätään lääkitykseen sulfasalatsiini. SLE-potilaan ylläpitolääkityksenä käyttämää kortikosteroidiannosta ei ole syytä raskauden aikana pienentää, sillä tuolloin sairauden aktivoitumisen riski kasvaa. Malarian estolääkityksen tai atsatiopriinin lopettaminen voi myös aiheuttaa hankalasti hoidettavan relapsin.

English summary: Rheumatic diseaseas and pregnancy

Family planning and pregnancy are important and often problematic issues for young women with autoimmune rheumatic diseases. Finding a suitable contraceptive method may be difficult. Active disease, moderate renal insufficiency and previous use of alkylating cytotoxic drugs are associated with decreased fertility. Pregnancy may be contraindicated in patients with serious renal and cardiopulmonary complications. Systemic connective tissue diseases may flare during pregnancy, and the risk of fetal loss, pre-eclampsia, prematurity and intrauterine growth retardation is increased, especially if the disease is active before or during pregnancy and/or if the patient has antiphospholipid antibodies. Adult and juvenile rheumatoid arthritis and psoriatic arthritis usually ameliorate during pregnancy and activate after delivery. The activity of ankylosing spondylitis does not usually change during pregnancy, however, after delivery the disease often becomes worse. Fetal outcome in women with rheumatoid arthritis and seronegative spondylarthropathies is generally favourable. Antirheumatic medication must be taken into account both before and during pregnancy and during lactation.

Taulukko 1. Raskauden vaikutus tavallisimpien tulehduksellisten
reumasairauksien aktiivisuuteen.
__________________________________________________
Reumasairaus  Rauhoittuu  Ei vaikutusta  Aktivoituu  Aktivoituu
raskauden
jälkeen
%  %  %  %
__________________________________________________
Nivelreuma  75  20  5  60-90
Selkärankareuma  20  60  20  50-80
SLE  Esiintyy  30-40   60-701  5-15
Muut  ?  ?  30-40  Esiintyy
skleroderma,
vaskuliitit,
myosiitit, MCTD)
__________________________________________________
1aktivaatiot useimmiten lieviä
Taulukko 2. SLE-potilaan tutkiminen ennen raskautta ja raskauden
aikana.
__________________________________________________
Ennen raskautta  Raskauden aikana (4-6 viikon välein)
__________________________________________________
Kliininen arvio SLE:n aktiivisuudesta  Kliininen arvio SLE:n
aktiivisuudesta
Verenpaine  Verenpaine
Verenkuva, trombosyytit  Verenkuva, trombosyytit
Kreatiniini, (kreatiniinipuhdistuma)  Kreatiniini
PLV (vuorokausivirtsan proteiinieritys)  PLV (vuorokausivirtsan
proteiinieritys)
C4, C3, DNA-vasta-aineet  C4, C3, DNA-vasta-aineet
Fosfolipidivasta-aineet1  -
SS-A/Ro/SS-B/La vasta-aineet  -
__________________________________________________
1Lupusantikoagulantti ja ainakin IgG-luokan
antikardiolipiinivasta-aineet (ELISA)
Taulukko 3. Fosfolipidivasta-aineisiin liittyvien keskenmenojen
lääkehoidon suositus.
__________________________________________________
Lääkehoito  Ensimmäinen  Anamneesissa  Keskenmeno  Keskenmeno
raskaus  laskimotukos  (ja)  (ja)
ilman hoitoa  ASA- tai
hepariinihoidolla
__________________________________________________
Ei hoitoa  Voi käyttää
ASA  Voi käyttää  Suositeltava
Hepariini (H)  Indisoitu  Voi käyttää
Yhdistelmät  (ASA+H)  ASA+H
__________________________________________________
ASA: 50-100 mg yen 1. Voidaan aloittaa jo ennen raskautta,
lopetetaan 2-3 päivää ennen
synnytystä ja jatketaan synnytyksen jälkeen äidin indikaatioilla.
Hepariini: Suositellaan pienimolekulaarista hepariinia (daltepariini
5 000 ky yen 1).
Aloitetaan kun raskaus todetaan, lopetetaan 2-3 päivää ennen
synnytystä
ja jatketaan synnytyksen jälkeen äidin indikaatioilla.
Taulukko 4. Reumalääkkeiden käytön suositus raskauden ja imetyksen
aikana.
__________________________________________________
Lääke  Suositus käytöstä  Suositus käytöstä
raskauden aikana  imetyksen aikana
__________________________________________________
Asetosalisyylihappo  Voi käyttää1  Voi käyttää
Indometasiini  Ei suositella  Ei suositella
Muut tulehdus-  Voi käyttää, suositellaan  Voi käyttää, suos.
kipulääkket  lyhytvaikutteisia1  lyhytvaikutteisia
Klorokiinivalmisteet  Voi käyttää äidin indikaatioilla  Voi käyttää
Aurotiomalaatti  Lopetetaan kun raskaus todetaan  Voi käyttää
Auranofiini  Suositellaan lopetettavaksi 6 kk  Ei suositella
ennen raskautta
Penisillamiini  Lopetetaan viimeistään  Ei suositella
raskauden alussa
Atsatiopriini  Voi käyttää äidin indikaatioilla  Ei suositella
Metotreksaatti  Lopetettava 3 kk ennen raskautta  Kielletty
Syklofosfamidi  Lopetettava 3 kk ennen raskautta  Kielletty
Sulfasalatsiini  Voi käyttää  Voi käyttää
Siklosporiini  Voi käyttää äidin painavilla  Kielletty
indikaatioilla
Podofyllotoksiini  Lopetettava 3 kk ennen raskautta  Kielletty
Leflunomidi  Lopetettava ennen raskautta2  Kielletty
Kortikosteroidit  Voi käyttää  Voi käyttää
(< 30 mg/vrk)
Biologiset  Lopetettava ennen raskautta3  Kielletty
reumalääkkeet
__________________________________________________
1Äidin ja lapsen verenvuotoriskin ja lapsen
pulmonaalihypertensioriskin takia suositellaan lopetettavaksi
viimeistään 2 viikkoa ennen synnytystä
2Suositellaan lopetettavaksi 2 vuotta ennen raskautta. Lääkkeen
pitoisuutta veressä voi vähentää 11 päivän kolestyramiinihoidolla  (8
g yen 3) tai lääkehiilellä (50 g yen 4). Raskaus on mahdollinen 2
kuukautta yo. lääkitysten jälkeen.
3Anakinra (1 viikko), etanersepti (2 viikkoa), adalimumabi (2
kuukautta), infliksimabi (2 kuukautta)
Kirjoittaja
Heikki Julkunen
dosentti, osastonylilääkäri
Hyks, Peijaksen sairaala, sisätautien toimiala
heikki.julkunen@hus.fi

Kirjallisuutta

  1. Helve T. Prevalence and mortality rates of systemic lupus erythematosus and causes of death in SLE patients in Finland. Scand J Rheumatol 1985;14:43-6.
  2. Cervera R, Khamastha M, Font J ym. Systemic lupus erythematosus: Clinical and immunologic patterns of disease expression in a cohort of 1 000 patients. Medicine 1993;72:113-24.
  3. Konttinen YT, Kontio R, Nordström DC, Hietanen J, Malmström M. Sjögrenin oireyhtymä. Suom Lääkäril 1999;54:3061-73.
  4. Julkunen H, Kaaja R, Kurki P, Palosuo T, Friman C. Fetal outcome in women with primary Sjögren's syndrome. A retrospective case-control study. Clin Exp Rheumatol 1995;13:65-71.
  5. Manthorpe R. Sjögren's syndrome criteria. Ann Rheum Dis 2002;61:482-4.
  6. Fraga A, Mintz G, Orozco J. Sterility and fertility rates, fetal wastage and maternal morbidity in systemic lupus erythematosus. J Rheumatol 1974;1:293-8.
  7. Mok CC, Lau CS, Wong RWS. Risk factors for ovarian failure in patients with systemic lupus erythematosus receiving cyclophosphamide therapy. Arthritis Rheum 1998;41:831-7.
  8. Stone S, Khamashta MA, Nelson-Piercy C. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs and reversible female infertility: is there a link? Drug Safety 2002;25:545-51.
  9. Petri M, Robinson C. Oral contraceptives and systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum 1997;40:797-803.
  10. Mintz G, Gutierrez G, Deleze M, Rodriguez E. Contraception with progestagens in systemic lupus erythematosus. Contraception 1984;30:29-38.
  11. Julkunen H, Kaaja R, Friman C. Contraceptive practice in women with systemic lupus erythematosus. Br J Reumatol 1993;32:227-30.
  12. Petri M. Pregnancy in SLE. Baill Clin Rheumatol 1998;12:449-76.
  13. Khamastha MA, Ruiz-Irastorza G, Hughes GRV. Systemic lupus erythematosus flares during pregnancy. Rheum Dis Clin North Am 1997;23:15-30.
  14. Oviasu E, Hicks J, Cameron JS. The outcome of pregnancy in women with lupus nephritis. Lupus 1999;1:19-25.
  15. Julkunen H. Pregnancy in lupus nephritis. Scand J Urol Nephrol 2001;35:319-27.
  16. Julkunen H, Jouhikainen T, Kaaja R ym. Fetal outcome in lupus pregnancy: a retrospective case-control study of 242 pregnancies in 112 patients. Lupus 1993;2:125-31.
  17. Welsch S, Branch DW. Antiphospholipid syndrome in pregnancy. Rheum Dis Clin North Am 1997;23:71-8.
  18. Out HJ, Kooijman CD, Bruinse HW, Dercksen RH. Histopathological findings in placentae from patients with intrauterine fetal death and antiphospholipid antibodies. J Obstet Gynecol Reprod Biol 1991; 41:179-86.
  19. von Landenberg P, Matthias T, Zaech J ym. Antiprothrombin antibodies are associated with pregnancy loss in patients with the antiphospholipid syndrome. Am J Reprod Immunol 2003;49:51-6.
  20. Lee RM, Emlen W, Scott JR, Branch DW, Silver RM. Anti-beta2-glycoprotein 1 antibodies in women with recurrent spontaneous abortion, unexplained fetal death, and antiphospholipid syndrome. Am J Obstet Gynecol 1999;181:642-8.
  21. Takaya M, Ichikawa Y, Shimizu H, Uchiyama M, Moriuchi J, Arimori S. Sjögren's syndrome and pregnancy. Tokaj J Exp Clin Med 1991;16:83-8.
  22. Siamopoulou-Mavridou A, Manoussakis MN, Mavridis AK, Moutsopoulos HM. Outcome of pregnancy in patients with autoimmune rheumatic diseases before the disease onset. Ann Rheum Dis 1998;47:982-7.
  23. Tseng CE, Buyon J. Neonatal lupus syndromes. Rheum Dis Clin North Am 1997;23:31-5.
  24. Siren MK, Julkunen H, Kaaja R. The increasing incidence of congenital heart block in Finland. J Rheumatol 1998;25:1262-4.
  25. Eronen M, Siren MK, Ekblad H, Tikanoja T, Julkunen H, Paavilainen T. Short and long term outcome of the children with isolated complete congenital heart block diagnosed in utero or as a newborn. Pediatrics 2000;106:86-91.
  26. Brucato A, Frassi M, Franceschini F ym. Risk of congenital complete heart block in newborns of mothers with anti-Ro/SSA antibodies detected by counterimmunoelectrophoresis: a prospective study of 100 women. Arthritis Rheum 2001;44:1832-5.
  27. Julkunen H, Eronen M. Rate of recurrence of congenital heart block: a population based study. Arthritis Rheum 2001;44:487-8.
  28. Julkunen H, Eronen M. Long-term outcome of mothers of children with isolated heart block in Finland. Arthritis Rheum 2001;44:647-52.
  29. Steen VD. Scleroderma and pregnancy. Rheum Dis Clin North Am 1997;23:133-47.
  30. Kaufman RL, Kitridou RC. Pregnancy in mixed connective tissue disease: Comparison with systemic lupus erythematosus. J Rheumatol 1982;9:549-55.
  31. Rosenzweig BA, Rotmensch S, Binette SP, Philippe M. Primary idiopathic polymyositis and dermatomyositis complicating pregnancy : diagnosis and management. Obstet Gynecol Surv 1989;44:162-70.
  32. Langford CA, Kerr GS. Pregnancy in vasculitis. Curr Opin Rheumatol 2002;14:36-41.
  33. Nelson JL, Østensen M. Pregnancy and rheumatoid arthritis. Rheum Dis Clin North Am 1997;23:195-212.
  34. Hazes JM, Dijkmans BA, Vandenbroucke JP, Cats A. Oral contraceptive treatment for rheumatoid arthritis: an open study in 10 female patients. Br J Rheumatol 1989;28 Suppl 1:28-30.
  35. Drossaers-Bakker KW, Zwinderman AH, van Zeben D, Breedveld FC, Hazes JM. Pregnancy and oral contraceptive use do not significantly influence outcome in long term rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2002;61:405-8.
  36. Ostensen M. The effect of pregnancy on ankylosing spondylitis, psoriatic arthritis, and juvenile rheumatoid arthritis. Am J Reprod Med 1992;28:235-7.
  37. Gran JT, Ostensen M. Spondylarthripathies in females. Baill Clin Rheumatol 1998;12:695-715.