Systeemiset sidekudostaudit ovat melko harvinaisia, pääasiassa naisten kroonisia autoimmuunitauteja, joiden ensioireet alkavat usein jo nuorena. Systeemistä lupus erythematosusta (SLE) sairastavia potilaita on Suomessa noin 1500. Heistä 90 % on naisia ja puolella tauti diagnosoidaan ennen 30 vuoden ikää (1,2). Primaarinen Sjögrenin oireyhtymä on ainakin 10 kertaa niin yleinen kuin SLE (3); lähes kaikki potilaat ovat naisia ja heidän keski-ikänsä on taudin toteamishetkellä hieman yli 40 vuotta (4). Taudin ensioireet alkavat kuitenkin 5-7 vuotta ennen diagnoosin asettamista (5), joten subkliinistä primaarista Sjögrenin oireyhtymää esiintyy nuorilla naisilla kohtalaisen paljon. Muut systeemiset sidekudostaudit - skleroderma, sekamuotoinen sidekudostauti (MCTD), myosiitit ja vaskuliitit - ovat nuorilla naisilla harvinaisia, joten raskauksiakin on näitä sairauksia potevilla maassamme vähän.
Varsinaiset reumaattiset niveltulehdukset, kuten nivelreuma ja seronegatiiviset spondylartropatiat, alkavat yleensä vanhemmalla iällä tai naisten suhteellinen osuus on niissä pienempi kuin systeemisissä sidekudostaudeissa. Reumaattiset niveltulehdukset ovat kuitenkin niin yleisiä, että raskauksiin liittyviä kysymyksiä joutuu pohtimaan moni potilastyötä tekevä yleislääkäri, gynekologi tai sisätautilääkäri.
Katsauksessa käsitellään tavallisimpien tulehduksellisten reumatautien vaikutusta perhesuunnitteluun ja raskauksiin liittyviin asioihin. Tärkein, ja lasten hankkimisen kannalta ongelmallisin sairaus on SLE. Monia sen yhteydessä esitettyjä asioita voidaan soveltaa muihinkin reumatauteihin.
Systeemistä lupus erythematosusta sairastava potilas tulee yleensä raskaaksi yhtä helposti kuin tervekin nainen (6). Aktiivinen sairaus tai suuret kortikosteroidiannokset voivat kuitenkin aiheuttaa oligo- tai amenorreaa. Etenevä munuaisen vajaatoiminta heikentää myös hedelmällisyyttä, eikä raskaus ole yleensä mahdollinen, jos kreatiniiniarvo on yli 300 umol/l. Toisaalta onnistuneen munuaissiirron jälkeen kuukautiskierto ja fertiliteetti useimmiten palautuvat normaaleiksi.
Vaikean SLE:n hoitoon käytetty syklofosfamidi on eri tutkimusten mukaan aiheuttanut pysyvän infertiliteetin 10-60 %:lle potilaista (7). Tämä komplikaatio on sitä tavallisempi mitä iäkkäämpi nainen on hoidon alkaessa ja mitä suurempi on lääkkeen kumulatiivinen annos. Alle 40-vuotiaille SLE-potilaille ei pysyvää infertiliteettiä ole kehittynyt alle 10 gramman kokonaisannoksilla (7). Lapsen saaminen on siten mahdollista kuuden kuukauden tavanomaisen suonensisäisen syklofosfamidihoidon jälkeen, jos jatkolääkityksenä käytetään kortikosteroideja joko yksinään tai yhdessä atsatiopriinin kanssa. On huomattava, että monet alle 30-vuotiaat SLE-potilaat voivat sietää yli 10 grammankin syklofosfamidiannoksia ilman pysyvää amenorreaa. Atsatiopriinin tai metotreksaatin ei katsota aiheuttavan infertiliteettiä. Tulehduskipulääkkeisiin liittyy sen sijaan palautuvaa infertiliteettiä, jonka mekanismiksi on esitetty syklo-oksigenaasientsyymin välittämän follikkelin kypsymisen estyminen (8).
Synteettisiä estrogeeneja sisältävät yhdistelmäpillerit ovat nuorten synnyttämättömien naisten ensisijainen ehkäisymenetelmä; ne ovat hyvin siedettyjä, tehokkaita ja sangen turvallisia. Niiden on kuitenkin yksittäistapauksissa havaittu pahentavan SLE-potilaiden oireita, nostavan verenpainetta ja altistavan verisuonitukoksille (9). Yhdistelmäehkäisypillereiden käyttöä tulee SLE-potilaan yleensä välttää, mutta sääntö ei ole ehdoton, jos muut menetelmät eivät sovi. Ehdottomia vasta-aiheita ovat aktiivinen nefriitti, epätasapainoissa oleva verenpainetauti, sairastettu verisuonitukos tai suurentuneet fosfolipidivasta-aineet. Relatiivisia vasta-aiheita ovat yli 35 vuoden ikä, hyperkolesterolemia ja runsas tupakointi. Mikäli keltarauhashormonia sisältävät minipillerit muuten sopivat, ei itse SLE aseta niiden käytölle esteitä (10). Kierukka soveltuu useimmille, mutta senkin käyttöä on syytä välttää, mikäli potilaalla on selvä vuoto- tai infektiotaipumus. Käytännössä tehokkaan, turvallisen ja hyvin siedetyn ehkäisymenetelmän löytäminen voi olla hankalaa. Suomessa suurin osa ehkäisyä tarvitsevista SLE-potilaista käyttää estemenetelmiä tai kierukkaa (11). Jälkiehkäisy suojaamattoman yhdynnän jälkeen on todennäköisesti turvallista, koska hoidossa hormonien kokonaismäärät jäävät suhteellisen pieniksi.
Aktivoiko raskaus SLE:tä? Lopullista vastausta tähän kysymykseen ei voi antaa. Aiheesta on tehty kuusi kontrolloitua tutkimusta, joista kolmessa raskaus pahensi SLE:n oireita ja kolmessa tällaista ei todettu (12). Pahenemisvaiheita esiintyy melko yleisesti (60-70 %:lla) ja tasaisesti koko raskauden aikana (13) (taulukko 1), mutta oireet ovat pääosin lieviä ja ne saadaan hallintaan pienellä lääkityksen lisäyksellä.
Systeemisen lupus erythematosuksen pahenemisen riski raskauden aikana lisääntyy, jos sairaus on ollut aktiivinen ennen hedelmöitystä ja vähenee, jos raskautta on edeltänyt vähintään kuuden kuukauden vähäoireinen aika. Raskauden jälkeistä sairauden aktivoitumista esiintyy noin 5-15 %:lla potilaista.
Pysyvä munuaisten toiminnan heikkeneminen raskauden aikana tai heti synnytyksen jälkeen on raportoitu noin yhdellä kymmenestä lupusnefriittiä sairastavasta potilaasta (14). Jos äidin kreatiniini on ennen raskautta suurempi kuin 140 umol/l, on komplikaatioriski erityisesti lisääntynyt. Mikäli nefriitti on kuitenkin ennen raskautta ollut inaktiivinen, munuaisen toiminta normaalia ja verenpaine hoitotasolla, on ennuste hyvä (15). On huomattava, että raskauden aikana seerumin kreatiniinitaso normaalisti laskee, joten ylärajalla oleva arvo raskauden aikana voi merkitä lievää munuaisen vajaatoimintaa.
Raskauksien tiiviimpi seuranta, kehittyneet hoitomenetelmät ja lievän taudin suhteellinen yleistyminen ovat viime vuosikymmeninä selvästi parantaneet SLE-potilaiden raskaudenaikaista ennustetta. Vaikeat pahenemisvaiheet ovat nykyään harvinaisia ja äitikuolleisuus on hyvin poikkeuksellista.
Vaikka SLE-äitien ennuste on parantunut, ovat raskauskomplikaatiot edelleen kohtalaisen tavallisia (16). Spontaanin keskenmenon riski on normaaliväestöön verrattuna 2-3-kertainen, ja loppuraskauden sikiökuolemien esiintyvyys on 2-3 %. Joka neljäs SLE-potilaan lapsi syntyy ennenaikaisesti (ennen 37. raskausviikkoa), ja noin yhdellä kymmenestä vastasyntyneestä on vaikea kasvuhidastuma. Pre-eklampsiaa esiintyy noin 10-30 %:lla. Komplikaatioiden riskiä lisäävät erityisesti SLE:n aktivoituminen raskauden aikana, aktiivinen nefriitti, munuaisen vajaatoiminta, kohonnut verenpaine ja fosfolipidivasta-aineet. On huomattavaa, että yllämainittuja raskauskomplikaatioita, erityisesti kasvuhidastumaa, saattaa esiintyä jo ennen SLE:n toteamista.
Fosfolipidivasta-aineet lisäävät valtimo- ja laskimosuonten tukosten ja toistuvien keskenmenojen riskiä. Korkeat vasta-ainetasot liittyvät myös ennenaikaiseen synnytykseen, sikiön kasvuhidastumaan ja vaikeaan (alkuraskauden) pre-eklampsiaan (17). Näiden raskauskomplikaatioiden syynä katsotaan olevan vasta-aineiden välittämien verisuonitukosten pohjalta syntyvä istukan vajaatoiminta, joka johtaa sikiön hapenpuutteeseen ja ravitsemushäiriöön (18). Fosfolipidivasta-aineita voidaan määrittää hyytymisaikaa mittaavilla lupusantikoagulanttikokeilla ja entsyymi-immunologiseen tekniikkaan perustuvalla antikardiolipiinivasta-ainetestillä. Lupusantikoagulanttia löytyy noin 20-30 %:lla ja antikardiolipiinivasta-aineita noin 30- 40%:lla SLE-potilaista. Nämä kaksi koetta mittaavat osin erilaisia vasta-aineita, joten määritykset suositellaan tehtäväksi molemmilla menetelmillä. Kaikkein spesifisimmin SLE-potilaan raskauskomplikaatioita ennustavat lupusantikoagulantti ja suuri IgG-luokan antikardiolipiinivasta-ainepitoisuus. Matalien antikardiolipiinivasta-ainetasojen merkitys on vähäisempi. Näyttää siltä, että uusimmista fosfolipidivasta-ainetesteistä antiprotrombiini liittyy vahvemmin keskenmenotaipumukseen kuin anti beeta 2 glykoproteiini-I (19,20).
Lasta haluavan SLE-potilaan kannattaa suunnitella raskautensa huolella etukäteen. Sairauden aktiivisuus ja vaikeusaste ennen raskautta voidaan arvioida oireiden ja keskeisten laboratoriotutkimusten perusteella (taulukko 2). Erityinen huomio tulisi kiinnittää obstetriseen anamneesiin ja mahdollisesti sairastettuihin verisuonitukoksiin. Riskien kartoittamiseksi tulisi määrittää myös fosfolipidivasta-aineet ja SS-A/Ro ja SS-B/La vasta-aineet (neonataalilupus). Raskauden ennuste on yleensä hyvä silloin kun SLE on ollut stabiili yli kuuden kuukauden ajan ennen hedelmöitystä, kortikosteroidiannos <=10 mg prednisonia, verenpaine on tasapainossa, proteinuriaa ei ole, munuaisen toiminta on normaalin rajoissa, SS-A/Ro ja SS-B/La vasta-aineet ovat negatiiviset ja fosfolipidivasta-aineiden taso on matala. Mitä enemmän raskautta suunnittelevan SLE-potilaan tilanne poikkeaa yllä olevasta, sitä huonompi on ennuste.
Raskaudenaikainen kliininen seuranta voi tapahtua esim. 4-6 viikon välein, tarvittaessa useamminkin. Mikäli SLE aktivoituu, joudutaan yleensä aloittamaan kortikosteroidihoito tai lisäämään aikaisemmin käytettyä annosta. Vaikeassa tilanteessa ja nefriitin aktivoituessa annetaan suuriakin prednisoniannoksia usein yhdessä atsatiopriinin kanssa.
Pre-eklampsian ja aktivoituneen lupusnefriitin erottaminen toisistaan voi olla vaikeaa, sillä proteinuria, kohonnut verenpaine, turvotukset, trombosytopenia ja huononeva munuaisfunktio voivat esiintyä molemmissa tilanteissa. Erotusdiagnoosi on kuitenkin tärkeä, sillä hoitotoimenpiteet ovat erilaisia; synnytys on syytä käynnistää vaikeassa pre-eklampsiassa ja immunosuppressiivisten lääkkeiden antaminen nefriitissä. Lupusnefriitin aktivaatioon viittaavat selvimmin muut SLE-oireet, virtsan punasolut ja solulieriöt, normaali tai vain lievästi kohonnut verenpaine, aleneva C4 tai C3 ja kohoava DNA vasta-ainetaso.
Fosfolipidivasta-aineisiin liittyvää keskenmenotaipumusta on pyritty hoitamaan haitallisten vasta-aineiden tasoa alentavalla lääkityksellä (kortikosteroidit, suonensisäinen gammaglobuliinihoito). Toisaalta vasta-aineiden välittämiä istukan verisuonten tukoksia on pyritty estämään antitromboottisella lääkityksellä (asetosalisyylihappo, hepariini). Kunkin potilaan kohdalla hoitovalinnat tulisi tehdä yksilöllisesti ottaen huomioon SLE:n kliininen tilanne, fosfolipidivasta-aineiden taso sekä aikaisempien raskauksien kulku ja niiden aikana annettu lääkitys. Yksi tehokkaimmista ja hyvin siedetyistä lääkkeistä näyttää olevan asetosalisyylihappo miniannoksin (50-100 mg/ vrk). Raskaudenaikaisesta ihonalaisesta hepariinihoidosta on saatu myös hyviä kokemuksia, samoin kuin yllämainittujen lääkkeiden yhdistämisestä. Kortikosteroidi katsotaan aiheelliseksi vain silloin, kun hoidetaan SLE:een liittyviä kliinisiä ilmentymiä raskauden aikana. Suonensisäistä gammaglobuliinihoitoa on käytetty yksittäistapauksissa. Fosfolipidivasta-aineisiin liittyvien keskenmenojen hoitosuositus on taulukossa 3.
3 grammaa vuorokaudessa), kontrolloimaton verenpainetauti ja lievä/ keskivaikea munuaisen vajaatoiminta (kreatiniiniarvo 140-200 umol/l). Ehdottomia vasta-aiheita ovat edennyt munuaisen vajaatoiminta (kreatiniini > 200 umol/l), vaikea sydämen, keuhkojen tai keskushermoston sairaus sekä fosfolipidivasta-aineisiin liittynyt vaikea valtimotukos. Terapeuttisia raskaudenkeskeytyksiä tarvitaan nykyään erittäin harvoin, kun SLE:n aktiivisuuteen puututaan ajoissa ja tehokkaasti. Näitä abortteja on syytä välttää senkin vuoksi, että ennen keskeytystä aktivoitunut tauti voi johtaa vaikeaan sairauden pahenemiseen.
Tavallisimmat oireet primaarista Sjögrenin oireyhtymää sairastavilla nuorilla naisilla ovat limakalvojen kuivuus, väsymys ja nivelsäryt. Vaikeammat elinkomplikaatiot, kuten munuaistulehdus, interstitiaalinen keuhkosairaus ja hermosto-oireet ovat harvinaisia. Jos vaikeita komplikaatioita ei ole, on fertiliteetti normaali eikä raskaudelle ole esteitä. Lievä tauti ei myöskään aseta rajoituksia ehkäisymenetelmän valinnalle. Raskaus voi pahentaa joillakin potilailla primaariseen Sjögrenin oireyhtymään liittyviä limakalvo-oireita (21). Alle 10 %:lla potilaista tavataan matalatitterisiä fosfolipidivasta-aineita, jotka eivät ennusta keskenmenoja (4,22). Rutiininomaista vasta-aineiden määrittämistä ei raskautta suunnittelevalta potilaalta näin ollen tarvita. Raskauden ennuste on yleisesti ottaen hyvä. Keskenmenoja ja lievää kasvuhidastumaa on kuitenkin raportoitu jonkin verran useammin kuin normaaliväestöllä (4,22). Ainoa selvästi primaariseen Sjögrenin oireyhtymään liittyvä vakavampi raskauskomplikaatio on neonataalilupus.
Neonataalilupuksen aiheuttavat äidin SS-A ja SS-B vasta-aineet, jotka kulkeutuvat raskauden kuudennentoista viikon jälkeen istukan läpi sikiöön ja voivat aiheuttaa immunologisen tulehduksen. Neonataalilupusta sairastavista lapsista noin puolella todetaan SLE:n kaltainen ihottuma, noin puolella on synnynnäinen (täydellinen) sydämen eteis-kammiokatkos ja vain harvoilla on sytopenioita tai maksa- tai keuhkotulehdus (23). Synnynnäinen sydämen eteis-kammiokatkos on harvinainen, mutta vakava sairaus. Sen insidenssi on noin 1/10 000 vastasyntynyttä kohden, noin 15-20 % lapsista menehtyy ensimmäisen elinvuoden aikana useimmiten vaikeaan sydämen vajaatoimintaan, ja lähes kaikille joudutaan asentamaan pysyvä sydämen tahdistin useimmiten heti syntymän jälkeen (24,25).
Jos raskaana olevalla naisella todetaan SS-A ja/tai SS-B vasta-aineita, on ensimmäisen lapsen eteis-kammiokatkosriski 1-2 % (26). Katkoksen uusiutumisriski on 17 % seuraavan raskauden aikana (27). Kardiitin pohjalta syntynyttä sikiön sydämen vajaatoimintaa on hoidettu menestyksellisesti antamalla äidille deksametasonia (annos 4 mg yen 1), mutta jo kehittynyttä eteis-kammiokatkosta ei ole voitu parantaa lääkityksellä. Valtaosalla lasten äideistä on subkliininen tai diagnosoitu primaarinen Sjögrenin oireyhtymä ja vain harvoilla jokin muu systeeminen sidekudostauti, useimmiten SLE (28).
Skleroderma, sekamuotoinen sidekudostauti (MCTD) ja primaarinen idiopaattinen poly- tai dermatomyosiitti ovat nuorilla naisilla harvinaisia, joten niiden suhteen riskiraskauksiakin on Suomessa sangen vähän. Vaikeassa diffuusissa sklerodermassa, johon liittyy sydämen, keuhkojen tai munuaisten selvä toiminnanvajaus, on raskaudelle vasta-aihe. Sen sijaan taudin rajoittuneissa muodoissa ei lapsen hankkimiselle ole esteitä (29). Diffuusissa sklerodermassa keskenmenojen, ennenaikaisuuden ja sikiön kasvuhidastuman riski on ainakin kaksinkertainen normaaliväestöön verrattuna. Sekamuotoista sidekudostautia sairastavien potilaiden perhesuunnitteluun liittyvät ongelmat, raskauskomplikaatiot ja niiden hoitoperiaatteet ovat samat kuin SLE:ssä (30). Lääkityksellä tasapainossa pysyvä myosiitti aktivoituu noin joka neljännellä potilaalla, ja ennenaikaisen synnytyksen ja lapsen kasvuhidastuman riski on jonkin verran lisääntynyt (31).
Vaskuliittia sairastavien naisten raskauksista on raportoitu vain pieniä sarjoja ja yksittäisiä tapausselostuksia (32). Jos vaskuliitti on aktiivinen tai tauti puhkeaa raskauden aikana ovat sekä äiti että lapsi vaarassa. Taudin rauhallisessa vaiheessa on raskaus mahdollinen, joskin komplikaatioiden riskit ovat tuolloinkin lisääntyneet.
Nivelreuma yleensä rauhoittuu raskauden aikana (taulukko 1). Kolmella neljästä potilaasta sairauden aktiivisuus alkaa vähentyä muutaman kuukauden sisällä hedelmöityksestä ja tilanne pysyy hyvänä aina synnytykseen saakka (33). Noin 50-60 % potilaista saavuttaa remission, jolloin reumalääkitys voidaan usein lopettaa. Oireiden lievenemistä ei kuitenkaan esiinny kaikilla, ja pienellä osalla (5 %) oireet voivat jopa pahentua. Mikäli nivelreuma rauhoittuu raskauden aikana, palautuu sairauden aktiivisuus yleensä 3-4 kuukauden kuluttua sille tasolle, missä se oli ennen raskautta. Jos nivelreuman oireet helpottavat ensimmäisen raskauden aikana niin näin käy yleensä myös muiden raskauksien aikana. Nivelreuma alkaa harvoin raskauden aikana, mutta synnytyksen jälkeinen aika on merkittävä taudin puhkeamista lisäävä tekijä. Raskauksien ei katsota vaikuttavan nivelreuman pitkäaikaisennusteeseen.
Vaikka nivelreumapotilaan fertiliteetti ei ole heikentynyt, voi raskaaksi tuleminen kestää kauemmin kuin normaaliväestöllä. Tällaisessa tilanteessa kannattaa tulehduskipulääkkeiden käyttö lopettaa, mikäli mahdollista. Nivelreuma ei aseta esteitä ehkäisymenetelmän valinnalle, eivätkä yhdistelmäehkäisypillerit tutkimusten mukaan vaikuta taudin oireisiin (34,35). Raskaus on harvoin vasta-aiheinen. Mikäli potilaalla on kuitenkin amyloidoosista johtuva edennyt munuaisen vajaatoiminta, vaskuliitti tai jokin muu vaikea nivelreuman ekstra-artikulaarinen komplikaatio, ei raskautta yleensä voi suositella. Vaikea invalidisoiva tauti voi olla relatiivinen este raskaudelle.
Itse raskaus sujuu yleensä normaalisti. Nivelreumapotilailla ei näytä olevan sen suurempi riski saada keskenmenoja, pre-eklampsiaa, ennenaikaisia synnytyksiä tai sikiön kasvihidastumaa kuin normaaliväestölläkään. Synnytyskin on yleensä normaali. Vaikea lonkan liikerajoitus tai tekonivel voi kuitenkin edellyttää keisarileikkausta. Nivelreumaan liittyvä atlantoaksiaalinen subluksaatio voi aiheuttaa hengenvaarallisen komplikaation intubaation yhteydessä.
Lapsuudessa alkanut krooninen moniniveltulehdus rauhoittuu useimmiten raskauden aikana aivan kuten aikuisiälläkin alkanut nivelreuma. Oligoartriitissa tai lastenreuman systeemisessä muodossa tauti rauhoittuu noin 20-30 %:lla potilaista raskauden aikana. Lonkan ja leukanivelten liikerajoitukset, mahdolliset tekonivelet ja atlantoaksiaalinen subluksaatio täytyy ottaa huomioon, kun synnytystä suunnitellaan.
Selkärankareumapotilaan oireet eivät yleensä muutu raskauden aikana (taulukko 1) (36). Viidesosalla tauti voi aktivoitua, jolloin selän yösäryt, aamujäykkyys ja lihasten kiinnityskohtien kiputilat lisääntyvät ja CRP kohoaa. Viidesosalla sairaus rauhoittuu raskauden aikana, ja näin tapahtuu erityisesti niille selkärankareumapotilaille, joilla on jokin liitännäissairaus kuten psoriaasi, tulehduksellinen suolistosairaus tai joilla on perifeerisiä niveloireita. Alaselän oireet eivät juuri koskaan kokonaan lakkaa raskauden aikana (37). Noin kahdella kolmesta selkärankareumapotilaasta tauti aktivoituu synnytyksen jälkeen (taulukko 1).
Reaktiivinen artriitti on nopeasti ohimenevä muutaman nivelen tulehdus, jota raskaus harvoin komplisoi. Pitkittyneen reaktiivisen artriitin tai epäspesifisen spondylartropatian käyttäytymisestä raskauden aikana ei myöskään ole kokemusta. Nivelpsoriaasi useimmiten rauhoittuu raskauden aikana ja pahenee jälleen synnytyksen jälkeen aivan kuten nivelreuma.
Raskauden kulku ja lapsen ennuste on seronegatiivista spondylartropatiaa sairastavilla yhtä hyvä kuin terveillä.
Taulukossa 4 on esitetty reumalääkkeiden käyttösuositus raskauden ja imetyksen aikana. Uusien biologisten reumalääkkeiden käytöstä raskauden aikana ei ole riittävästi kokemusta. Suositus lähtee siitä, että biologinen lääke olisi lopetettava ennen raskausyrityksiä ajanjaksolta, joka vastaa vähintään nelinkertaista lääkkeen puoliintumisaikaa. Biologisten lääkkeiden haitallisuudesta sikiölle ei ole näyttöä.
Reumasairauksia tulisi raskauden ja imetyksen aikana hoitaa lääkkeillä, joilla äidin sairaus pysyy tasapainossa ja oireet kohtuullisesti hallinnassa. Lääkityksen tulisi olla myös turvallinen sikiölle ja imeväiselle. Nivelreuman hoitoon tarkoitettujen reumalääkkeiden käyttö voidaan usein kokonaan lopettaa raskauden alkuvaiheessa ja jatkaa hoitoa vain lyhytvaikutteisilla tulehduskipulääkkeillä ja tarpeen mukaan paikallisilla kortisoniruiskeilla. Jos nivelreuman oireet uusivat rajuina synnytyksen jälkeen, annetaan potilaalle peroraalisia kortikosteroideja ja tarvittaessa muitakin reumalääkkeitä. Lyhytvaikutteinen tulehduskipulääke voi olla riittävä raskaudenaikainen selkärankareuman hoito, mutta jos se ei riitä, lisätään lääkitykseen sulfasalatsiini. SLE-potilaan ylläpitolääkityksenä käyttämää kortikosteroidiannosta ei ole syytä raskauden aikana pienentää, sillä tuolloin sairauden aktivoitumisen riski kasvaa. Malarian estolääkityksen tai atsatiopriinin lopettaminen voi myös aiheuttaa hankalasti hoidettavan relapsin.
Family planning and pregnancy are important and often problematic issues for young women with autoimmune rheumatic diseases. Finding a suitable contraceptive method may be difficult. Active disease, moderate renal insufficiency and previous use of alkylating cytotoxic drugs are associated with decreased fertility. Pregnancy may be contraindicated in patients with serious renal and cardiopulmonary complications. Systemic connective tissue diseases may flare during pregnancy, and the risk of fetal loss, pre-eclampsia, prematurity and intrauterine growth retardation is increased, especially if the disease is active before or during pregnancy and/or if the patient has antiphospholipid antibodies. Adult and juvenile rheumatoid arthritis and psoriatic arthritis usually ameliorate during pregnancy and activate after delivery. The activity of ankylosing spondylitis does not usually change during pregnancy, however, after delivery the disease often becomes worse. Fetal outcome in women with rheumatoid arthritis and seronegative spondylarthropathies is generally favourable. Antirheumatic medication must be taken into account both before and during pregnancy and during lactation.
Taulukko 1. Raskauden vaikutus tavallisimpien tulehduksellisten reumasairauksien aktiivisuuteen. __________________________________________________ Reumasairaus Rauhoittuu Ei vaikutusta Aktivoituu Aktivoituu raskauden jälkeen % % % % __________________________________________________ Nivelreuma 75 20 5 60-90 Selkärankareuma 20 60 20 50-80 SLE Esiintyy 30-40 60-701 5-15 Muut ? ? 30-40 Esiintyy skleroderma, vaskuliitit, myosiitit, MCTD) __________________________________________________ 1aktivaatiot useimmiten lieviä
Taulukko 2. SLE-potilaan tutkiminen ennen raskautta ja raskauden aikana. __________________________________________________ Ennen raskautta Raskauden aikana (4-6 viikon välein) __________________________________________________ Kliininen arvio SLE:n aktiivisuudesta Kliininen arvio SLE:n aktiivisuudesta Verenpaine Verenpaine Verenkuva, trombosyytit Verenkuva, trombosyytit Kreatiniini, (kreatiniinipuhdistuma) Kreatiniini PLV (vuorokausivirtsan proteiinieritys) PLV (vuorokausivirtsan proteiinieritys) C4, C3, DNA-vasta-aineet C4, C3, DNA-vasta-aineet Fosfolipidivasta-aineet1 - SS-A/Ro/SS-B/La vasta-aineet - __________________________________________________ 1Lupusantikoagulantti ja ainakin IgG-luokan antikardiolipiinivasta-aineet (ELISA)
Taulukko 3. Fosfolipidivasta-aineisiin liittyvien keskenmenojen lääkehoidon suositus. __________________________________________________ Lääkehoito Ensimmäinen Anamneesissa Keskenmeno Keskenmeno raskaus laskimotukos (ja) (ja) ilman hoitoa ASA- tai hepariinihoidolla __________________________________________________ Ei hoitoa Voi käyttää ASA Voi käyttää Suositeltava Hepariini (H) Indisoitu Voi käyttää Yhdistelmät (ASA+H) ASA+H __________________________________________________ ASA: 50-100 mg yen 1. Voidaan aloittaa jo ennen raskautta, lopetetaan 2-3 päivää ennen synnytystä ja jatketaan synnytyksen jälkeen äidin indikaatioilla. Hepariini: Suositellaan pienimolekulaarista hepariinia (daltepariini 5 000 ky yen 1). Aloitetaan kun raskaus todetaan, lopetetaan 2-3 päivää ennen synnytystä ja jatketaan synnytyksen jälkeen äidin indikaatioilla.
Taulukko 4. Reumalääkkeiden käytön suositus raskauden ja imetyksen aikana. __________________________________________________ Lääke Suositus käytöstä Suositus käytöstä raskauden aikana imetyksen aikana __________________________________________________ Asetosalisyylihappo Voi käyttää1 Voi käyttää Indometasiini Ei suositella Ei suositella Muut tulehdus- Voi käyttää, suositellaan Voi käyttää, suos. kipulääkket lyhytvaikutteisia1 lyhytvaikutteisia Klorokiinivalmisteet Voi käyttää äidin indikaatioilla Voi käyttää Aurotiomalaatti Lopetetaan kun raskaus todetaan Voi käyttää Auranofiini Suositellaan lopetettavaksi 6 kk Ei suositella ennen raskautta Penisillamiini Lopetetaan viimeistään Ei suositella raskauden alussa Atsatiopriini Voi käyttää äidin indikaatioilla Ei suositella Metotreksaatti Lopetettava 3 kk ennen raskautta Kielletty Syklofosfamidi Lopetettava 3 kk ennen raskautta Kielletty Sulfasalatsiini Voi käyttää Voi käyttää Siklosporiini Voi käyttää äidin painavilla Kielletty indikaatioilla Podofyllotoksiini Lopetettava 3 kk ennen raskautta Kielletty Leflunomidi Lopetettava ennen raskautta2 Kielletty Kortikosteroidit Voi käyttää Voi käyttää (< 30 mg/vrk) Biologiset Lopetettava ennen raskautta3 Kielletty reumalääkkeet __________________________________________________ 1Äidin ja lapsen verenvuotoriskin ja lapsen pulmonaalihypertensioriskin takia suositellaan lopetettavaksi viimeistään 2 viikkoa ennen synnytystä 2Suositellaan lopetettavaksi 2 vuotta ennen raskautta. Lääkkeen pitoisuutta veressä voi vähentää 11 päivän kolestyramiinihoidolla (8 g yen 3) tai lääkehiilellä (50 g yen 4). Raskaus on mahdollinen 2 kuukautta yo. lääkitysten jälkeen. 3Anakinra (1 viikko), etanersepti (2 viikkoa), adalimumabi (2 kuukautta), infliksimabi (2 kuukautta)