Tulostuksen esikatselu Tekstikoko: A A Lähetä kollegalle

Lataa PDF

Rintasyöpä (hoito ja seuranta)

Keskeinen sisältö
Kohderyhmä
Rintasyövän yleisyys ja ennuste
Rintasyövän levinneisyysluokitus
Rintasyövän ennustetekijät
- Uudet ennustetekijät
Rintasyövän kirurginen hoito
- Rinnan säästävä leikkaus
- Rinnan poisto
- Kainalon tyhjennys
- Vartijaimusolmukebiopsia
- Intraduktaalisen karsinooman (DCIS) leikkaushoito
- Lobulaarinen karsinooma in situ
- Pagetin tauti
- Rinnan rekonstruktiot
- Välitön rekonstruktio
- Myöhäisrekonstruktio
Neoadjuvantti- eli leikkausta edeltävä lääkehoito
Tulehduksellisen ja paikallisesti laajalle levinneen rintasyövän hoito
Rintasyövän leikkauksen jälkeinen sädehoito
- Sädehoito rintaa säästävän leikkauksen jälkeen invasiivisessa rintasyövässä
- Rinnan poiston jälkeinen sädehoito invasiivisessa rintasyövässä
- Intraduktaalisen karsinooman leikkauksen jälkeinen sädehoito
Rintasyövän liitännäislääkehoito
- Tamoksifeeni
- Munasarjasuppressio
- Aromataasinestäjät
- HER2-positiivisen rintasyövän liitännäislääkehoito
- Liitännäislääkehoito intraduktaalisessa karsinoomassa (DCIS)
Paikallisesti uusiutuneen rintasyövän hoito
Levinneen rintasyövän hoito
- Hoidon suunnittelu
- Levinneen rintasyövän hormonaalinen hoito
- Levinneen rintasyövän solunsalpaajalääkitys
- Ensi linjan solunsalpaajalääkitys
- Toisen linjan solunsalpaajalääkitys
- Kolmannen ja myöhemmän linjan solunsalpaajahoito
- HER2 positiivisen levinneen rintasyövän hoito
- Uudet biologiset hoidot
Levinneen rintasyövän palliatiivinen sädehoito
Levinneen rintasyövän palliatiivinen kirurginen hoito
- Bisfosfonaattihoito
- Skleroterapia
Rintasyöpäpotilaan kuntoutus
- Psyykkinen tuki
- Rintaproteesi ja peruukki
- Hammashoito
- Yläraajan turvotuksen hoito
- Sopeutumisvalmennuskurssit
Hoidetun rintasyöpäpotilaan seuranta
- Tavoitteet
- Ensimmäinen käynti
- Myöhemmät seurantakäynnit
Rintasyöpäpotilaan hormonikorvaushoito
Rintasyöpä ja raskaus
- Rintasyöpä raskauden aikana
- Raskaus rintasyövän sairastamisen jälkeen
Miehen rintasyöpä
- Miehen rintasyövän yleisyys ja hoitoperiaatteet
- Miehen levinneen rintasyövän hoito
- Miehen rintasyövän ennuste ja seuranta
Suosituksen historia
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Rintasyöpäryhmä ry:n asettama työryhmä
- Sidonnaisuudet
Vastuun rajaus
Kirjallisuutta

Rintasyöpä (hoito ja seuranta)

Käypä hoito

1.11.2007

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Rintasyöpäryhmä ry:n asettama työryhmä

Suosituksen tulostettava versio «»1 (pdf)

Tiivistelmä «Rintasyöpä (hoito ja seuranta)»1

Potilaalle «Rintasyövän hoito ja seuranta»2

Keskeinen sisältö

Rintasyövän hoidon tavoitteena on taudin aiheuttaman kuolleisuuden väheneminen.
Sairastavuutta ja kuolleisuutta rintasyöpään vähennetään parhaiten keskittämällä rintasyövän hoito yksikköihin, joissa radiologian, patologian, kirurgian, plastiikkakirurgian ja syöpätautien erikoisaloilta koottu hoitotiimi ja riittävä potilasmäärä takaavat osaamisen ylläpidon.
Rintasyöpäleikkaus tehdään rintaa säästävästi aina, kun se onnistuu tervekudosmarginaalilla.
Kainalon imusolmukkeiden tila pyritään selvittämään vartijaimusolmukeleikkauksella. Kainalontyhjennysleikkaus tehdään vain, jos vartijaimusolmukeleikkauksessa todetaan syöpää.
Säästävän leikkauksen jälkeen suositellaan annettavaksi sädehoitoa.
Myös rinnan poiston jälkeen annetaan sädehoito tietyin edellytyksin.
Rintasyövän uusiutumisen vaaraa ja rintasyöpäkuolleisuutta vähentävä liitännäislääkehoito on aiheellinen, kun ennustetekijöiden perusteella arvioitu uusiutumisvaara kymmenen vuoden seurannassa on 10 %.
Hormonireseptoripositiivisen rintasyövän liitännäislääkehoitona käytetään viiden vuoden pituista tamoksifeeni- tai aromataasinestäjähoitoa, yksinään tai solunsalpaajahoidon lisäksi.
Liitännäissolunsalpaajahoidon valintaa ohjaavat rintasyövän uusiutumisen vaara sekä potilaan ikä ja yleiskunto. Yleensä käytetään antrasykliinipohjaista solunsalpaajahoitoa.
Levinnyttä, etäpesäkkeistä rintasyöpää ei voida parantaa, mutta solunsalpaaja- ja hormonaalisilla hoidoilla voidaan ylläpitää potilaan elämänlaatua ja pidentää etenemättömyysaikaa.
Hoidetun rintasyöpäpotilaan seurantakäynneillä kiinnitetään huomiota potilaan kuvaamiin oireisiin ja kliiniseen tilaan. Rutiinimaisia laboratorio- tai röntgentutkimuksia ei suositella lukuun ottamatta mammografiaa, joka suositellaan järjestettäväksi premenopausaalisille potilaille vuoden välein ja muille 1–2 vuoden välein.

Kohderyhmä

Suositus on tarkoitettu kaikille rintasyöpäpotilaita hoitaville terveydenhuollon ammattilaisille sekä erikoissairaanhoidossa että perusterveydenhuollossa.

Rintasyövän yleisyys ja ennuste

Suomen syöpärekisterin tilastojen mukaan Suomessa todettiin vuosina 2001–2005 keskimäärin 3 800 uutta rintasyöpää vuosittain «Suomen syöpärekisteri www.cancerregistry.fi»1. Tämän lisäksi todettiin intraduktaalisia karsinoomia (DCIS) vuosittain noin 280.
Rintasyöpää todetaan yhä enemmän, mikä johtuu eniten väestön ikääntymisestä. Kuolleisuus rintasyöpään ei ole lisääntynyt. Parantuneen ennusteen katsotaan olevan rintasyövän varhaistoteamisen, erityisesti mammografiaseulontojen ja tehostuneen liitännäishoidon ansiota «Berry DA, Cronin KA, Plevritis SK ym. Effect of screening and adjuvant therapy on mortality from breast cancer. N Engl J Med 2005;353:1784-92 »2.
Rintasyöpä voi uusiutua kolmella tavalla: etäpesäkkeinä, paikallisena uusiutumana leikkausalueella, tai toisen rinnan uutena syöpänä. Uusiutumia todetaan jopa yli kymmenen vuoden kuluttua diagnoosista.
Suomen Syöpärekisterin viimeisimmän arvion mukaan 88 % rintasyöpäpotilaista on elossa viiden vuoden kuluttua diagnoosista. Vuonna 2003 rintasyöpään kuoli 822 naista «Suomen syöpärekisteri www.cancerregistry.fi»1.

Rintasyövän levinneisyysluokitus

Rintasyövän levinneisyysluokituksena käytetään pTNM-luokitusta (taulukko «Rintasyövän pTNM-luokitus. »1) tai levinneisyysaste- eli stage-luokitusta (taulukko «Rintasyövän luokitus levinneisyysasteen mukaan.»2) «Singletary SE, Allred C, Ashley P ym. Revision of the American Joint Committee on Cancer staging system for breast cancer. J Clin Oncol 2002;20:3628-36 »3.

Taulukko 1. Rintasyövän pTNM-luokitus.
Lyhenne	Selitys
T = Primaarikasvain, p = Patologisanatomisesti varmistettu
pTis	Preinvasiivinen karsinooma, carcinoma in situ, duktaalinen carcinoma in situ (DCIS, intraduktaalinen karsinooma), lobulaarinen carcinoma in situ (LCIS) tai Pagetin tauti, jonka yhteydessä ei ole osoitettavissa kasvainta. Jos Pagetin taudin yhteydessä todetaan palpoitava kasvain, tapaus luokitellaan sen koon mukaisesti.
pT0	Ei viitteitä primaarikasvaimesta
pT1	Kasvaimen suurin läpimitta alle 2 cm
pT1mic	Mikroinvaasio alle 1 mm
pT1a	Kasvaimen suurin läpimitta yli 1 mm, </= 5 mm
pT1b	Kasvaimen suurin läpimitta yli 5 mm, </= 10 mm
pT1c	Kasvaimen suurin läpimitta yli 10 mm, </= 20 mm
pT2	Kasvaimen suurin läpimitta 20–50 mm
pT3	Kasvaimen suurin läpimitta yli 50 mm
pT4	Minkä tahansa kokoinen kasvain, joka kasvaa suoraan ihoon tai rintakehän seinämään (rintakehän seinämään kuuluvat kylkiluut, kylkivälilihakset ja musculus serratus anterior mutta ei musculus pectoralis)
pT4a	Kasvain on kiinnittynyt rintakehän seinämään
pT4b	Appelsiini-iho (peau d'orange) tai saman rinnan alueella olevia satelliittipesäkkeitä tai haavauma
pT4c	pT4a ja pT4b
pT4d	Inflammatorinen (tulehduksellinen) karsinooma
pTx	Primaarikasvaimen kokoa ei ole voitu määrittää
N = Alueelliset imusolmukkeet; mikäli luokitus perustuu vain vartijaimusolmukkeiden tutkimukseen, käytetään lisämäärettä sn (sentinel node), esimerkiksi pN0(sn)
pN0	Ei metastasointia paikallisiin kainaloimusolmukkeisiin
pN0	ITC (isolated tumor cells, yksittäiset kasvainsolut imusolmukkeessa) luokitellaan pN0. Tällöin kasvainsolut ovat yksittäin tai muutaman solun rykelmässä kooltaan alle 0.2 mm. Löytyvät usein vain immunohistokemiallisissa värjäyksissä.
pNo(i-)	Morfologisessa tutkimuksessa ei todeta yksittäisiä kasvainsoluja (ITC)
pN0(i+)	Morfologisessa tutkimuksessa löydetään yksittäisiä kasvainsoluja (ITC)
pN0(mol-)	Histologisessa tutkimuksessa ei todeta etäpesäkkeitä, ei-morfologisissa tutkimuksissa ei ITC löydöstä
pN0(mol+)	Histologisessa tutkimuksessa ei todeta etäpesäkkeitä, ei-morfologisissa tutkimuksissa ITC löydös

pN1mi	Mikrometastaasi yli 0.2 mm, > 0.2 mm ja </= 2 mm
pN1	Etäpesäke 1–3 kainaloimusolmukkeessa tai mikroskopiassa todettu etäpesäke kliinisesti negatiivisessa parasternaalisessa vartijaimusolmukkeessa
pN1a	Metastaasi 1–3 kainaloimusolmukkeessa (näistä ainakin yksi yli 2 mm)
pN1b	Parasternaalisessa vartijaimusolmukkeessa mikroskopiassa todettu etäpesäke
pN1c	pN1a ja pN1b

pN2	Etäpesäkkeitä 4–9 kainaloimusolmukkeessa tai kliinisesti todettu etäpesäke parasternaalisessa imusolmukkeessa, kun kainaloimusolmukkeessa ei ole kasvainta
pN2a	Etäpesäkkeitä 4–9 kainaloimusolmukkeessa (ainakin yksi yli 2 mm)
pN2b	Kliinisesti todettu etäpesäke parasternaalisessa imusolmukkeessa, kun kainaloimusolmukkeessa ei ole kasvainta

pN3	Etäpesäkkeitä yli kymmenessä kainaloimusolmukkeessa tai infraklavikulaarisissa imusolmukkeissa tai kliinisesti todettuina parasternaalisissa imusolmukkeissa, kun myös kainaloimusolmukkeissa on metastasointia, tai etäpesäkkeitä yli komessa kainaloimusolmukkeessa ja mikroskopiassa todettu etäpesäke kliinisesti negatiivisissa parasternaalisissa imusolmukkeessa tai supraklavikulaarisissa imusolmukkeissa
pN3a	Etäpesäkkeitä yli kymmenessä kainaloimusolmukkeessa (ainakin yksi yli 2 mm) tai etäpesäke infraklavikulaarisissa imusolmukkeissa
pN3b	Kliinisesti todettu etäpesäke parasternaalisissa imusolmukkeissa kainalon imusolmukemetastasoinnin yhteydessä tai etäpesäkkeitä yli kolmessa kainaloimusolmukkeessa, kun kliinisesti negatiivisesta parasternaalisesta vartijaimusolmukkeessa löytyy mikroskopiassa etäpesäke
pN3c	Etäpesäke supraklavikulaarisissa imusolmukkeissa
M = Etäpesäkkeet
pM0	Ei etäpesäkkeitä
pM1	Etäpesäkkeitä

Taulukko 2. Rintasyövän luokitus levinneisyysasteen mukaan.
Levinneisyysaste	Primaarikasvain	Alueelliset imusolmukkeet	Etäpesäkkeet
0	Tis	N0	M0
I	T1	N0	M0
IIA	T0	N1	M0
	T1	N1	M0
	T2	N0	M0
IIB	T2	N1	M0
IIB	T3	N0	M0
IIIA	T0	N2	M0
	T1	N2	M0
	T2	N2	M0
	T3	N1, N2	M0
IIIB	T4	Mikä tahansa N	M0
IIIB	Mikä tahansa T	N3	M0
IV	Mikä tahansa T	Mikä tahansa N	M1

Rintasyövän ennustetekijät

Rintasyövän ennustetekijöillä tarkoitetaan invasiiviseen rintasyöpään liittyviä tekijöitä, joiden esiintyminen liittyy syövän uusiutumisen todennäköisyyteen tai rintasyöpäkuoleman vaaraan.
Patologian laboratoriossa kasvainnäytteestä määritettävät rintasyövän ennustetekijät ohjaavat leikkauksenjälkeisten liitännäishoitojen ja levinneen rintasyövän hoidon valintaa.
Samat tekijät voivat ennustaa syövän uusiutumista (prognostiset tekijät) ja hoitovastetta (prediktiiviset tekijät).
Seuraavat ennustetekijät määritetään invasiivisista rintasyövistä ja sisällytetään PAD-lausuntoon:
- Kasvaimen suurin läpimitta
  - Kasvaimen koko mitataan poistetusta kasvaimesta.
  - Mikroskopiassa todettua (näytelasilta mitattua) kasvaimen suurinta läpimittaa pidetään kuitenkin luotettavampana ja se ilmoitetaan erikseen.
  - Ns. mikroinvaasio (invaasio läpimitaltaan alle 1 mm:n alueella) raportoidaan erikseen.
- Kainalon imusolmukemetastasointi
  - Kainalon imusolmukemetastaasien esiintymistä pidetään tärkeimpänä syövän uusiutumista ennustavana tekijänä «Bundred NJ. Prognostic and predictive factors in breast cancer. Cancer Treat Rev 2001;27:137-42 »4.
  - Imusolmukemetastaasien määrä ilmoitetaan osuutena histologisesti tutkittujen imusolmukkeiden määrästä, esimerkiksi "etäpesäkkeitä 4/15 imusolmukkeessa".
  - Jotta pTNM-luokittelu olisi luotettava, tutkitaan vähintään kymmenen imusolmuketta.
- Histologinen erilaistumisaste
  - Invasiivisesta kasvaimesta määritetään histologinen erilaistumisaste: hyvä (gradus I), kohtalainen (gradus II) tai huono (gradus III) Scarff-Bloom-Richardsonin mukaan «Elston CW, Ellis IO. Pathological prognostic factors in breast cancer. I. The value of histological grade in breast cancer: experience from a large study with long-term follow-up. C. W. Elston & I. O.»5.
  - Hyvä erilaistumisaste liittyy hyvään ennusteeseen ja huono erilaistumisaste huonoon ennusteeseen.
- Muut histologiset piirteet
  - Syöpäsolukon infiltrointi imu- tai verisuoniin liittyy huonoon eloonjäämisennusteeseen ja se mainitaan PAD-lausunnossa.
  - Kasvainsolukon invaasio ihoon tulee myös mainita.
- Hormonireseptorimääritykset
  - Estrogeeni- ja progesteronireseptorimäärityksiä käytetään apuna rintasyövän lääkehoitojen valinnassa ja potilaan ennusteen arvioinnissa.
  - Nykykäsityksen mukaan ainoastaan hormonireseptoripositiiviset kasvaimet reagoivat suotuisasti hormonaaliseen hoitoon «Tamoxifen for early breast cancer: an overview of the randomised trials. Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group. Lancet 1998;351:1451-67 »6, «Hähnel R. Progesterone receptor assay in the management of breast and other cancers. Rev Endocr Rel Cancer 1985;20:5-11»7, «Isaacs C, Stearns V, Hayes DF. New prognostic factors for breast cancer recurrence. Semin Oncol 2001;28:53-67 »8.
  - Estrogeenireseptorin (ER) ja erityisesti progesteronireseptorin (PgR) esiintyminen kasvainsolukossa liittyy suotuisaan eloonjäämisennusteeseen hoidosta riippumatta «Bundred NJ. Prognostic and predictive factors in breast cancer. Cancer Treat Rev 2001;27:137-42 »4, «Elston CW, Ellis IO. Pathological prognostic factors in breast cancer. I. The value of histological grade in breast cancer: experience from a large study with long-term follow-up. C. W. Elston & I. O.»5.
  - Estrogeeni- ja progesteronireseptorimääritykset tehdään immunohistokemiallisesti parafiinileikkeistä.
  - Reseptorimääritysten näytelasit analysoi patologi.
  - Värjäyksen kvantitatiivisella arvioinnilla (histoscore) ei ole todettu olevan parempaa ennustearvoa kvalitatiiviseen luokitteluun verrattuna «Harvey JM, Clark GM, Osborne CK ym. Estrogen receptor status by immunohistochemistry is superior to the ligand-binding assay for predicting response to adjuvant endocrine therapy in breast cancer. J C»9.
- Kasvaimen proliferaatioaste
  - Syöpäsolujen jakaantumisnopeus (proliferaatioaste) on useiden tutkimusten mukaan vahva ja itsenäinen ennustetekijä rintasyövässä «Ki-67 -indeksi korreloi neoplastisen solukon proliferaatioaktiviteettiin ja syövän ennusteeseen.»A.
  - Proliferaatioaste voidaan määrittää useilla menetelmillä.
  - Eniten käytetty ja tieteellisesti hyvin dokumentoitu menetelmä perustuu proliferaatioantigeeni Ki-67:n immunohistokemialliseen värjäykseen.
- HER-2-onkogeeni
  - HER2-vasta-aine trastutsumabi tehoaa ainoastaan niihin rintasyöpiin, joissa on HER-2-syöpägeenin (muita nimiä HER-2/neu tai c-erbB2) monistuma ja proteiinituotteen yli-ilmentyminen.
  - Näitä kasvaimia on noin 20 % kaikista rintasyövistä, ja niiden ennuste on keskimäärin huonompi kuin muiden rintasyöpien «HER-2/neu-onkogeenin yliekspressio korreloi rintasyövän huonoon ennusteeseen.»A.
  - HER-2-onkogeenin yli-ilmentyminen voidaan määrittää immunohistokemiallisella värjäyksellä (suositus tulkinnaksi: 0, 1+, 2+, 3+). Värjäystulokset 0 ja 1+ tulkitaan negatiivisiksi.
  - Pelkän immunohistokemiallisen värjäyksen herkkyys ja tarkkuus ei riittävän hyvin ennusta trastutsumabihoidon tehoa.
  - Tästä syystä positiiviset värjäystulokset (2+ ja 3+) tulee varmistaa DNA-in situ -hybridisaatiolla, jolla määritetään suoraan syöpäsolujen HER2-geenimonistuma.

Uudet ennustetekijät

Ennustetekijät ovat eräs rintasyövän tutkimuksen painopistealue. Lupaavia ennustetekijöitä on kymmeniä, ja uusia julkaistaan tieteellisessä kirjallisuudessa jatkuvasti.
Suurimmasta osasta tieteellinen näyttö on kuitenkin niukkaa, eikä uusia ennustetekijöitä kannattane ottaa rutiinikäyttöön ilman asiaan liittyvää omaa tutkimustoimintaa.

Rintasyövän kirurginen hoito

Rinnan säästävä leikkaus

Invasiiviset kasvaimet, joiden poisto onnistuu tervekudosmarginaalilla rinnan ulkomuotoa kohtuuttomasti muuttamatta leikataan rintaa säästäen. Leikkauspintojen tulee olla kasvaimettomat.
Rinnan säästävä leikkaus yhdistettynä sädehoitoon antaa eloonjäämisen suhteen saman tuloksen kuin rinnan poisto «Rinnan säästävä leikkaus yhdistettynä sädehoitoon antaa eloonjäämisen suhteen saman tuloksen kuin rinnan poisto.»A, «Mirsky D, O'Brien SE, McCready DR ym. Surgical management of early stage invasive breast cancer (stage I and II). Provincial Breast Disease Site Group. Cancer Prev Control 1997;1:10-7 »10, «Morris AD, Morris RD, Wilson JF ym. Breast-conserving therapy vs mastectomy in early-stage breast cancer: a meta-analysis of 10-year survival. Cancer J Sci Am 1997;3:6-12 »11, «Fisher B, Dignam J, Wolmark N ym. Lumpectomy and radiation therapy for the treatment of intraductal breast cancer: findings from National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project B-17. J Clin Oncol »12, «Boyages J, Delaney G, Taylor R. Predictors of local recurrence after treatment of ductal carcinoma in situ: a meta-analysis. Cancer 1999;85:616-28 »13, «Julien JP, Bijker N, Fentiman IS ym. Radiotherapy in breast-conserving treatment for ductal carcinoma in situ: first results of the EORTC randomised phase III trial 10853. EORTC Breast Cancer Cooperat»14.
Säästävä leikkaus voidaan tehdä myös siten, että rintaan tehdään samalla muovaus- tai pienennysleikkaus, jolloin samantyyppinen toimenpide tehdään usein toiseenkin rintaan symmetrian saavuttamiseksi (onkoplastinen kirurgia).
Leikkauksen yhteydessä rintaan jääviin resektiopintoihin kiinnitettävät titaanihakaset helpottavat sädehoidon mahdollisen tehosteannoksen (boost) kohdentamista.

Rinnan poisto

Rinnan poiston aiheet rintasyövässä ovat seuraavat:
- Kasvaimen läpimitta suuri rinnan kokoon nähden eikä neoadjuvanttihoitoa suunnitella
- Tulehduksellinen rintasyöpä, jos kasvain pienenee lääkehoidolla
- Rinnassa on useita kasvainalueita etäällä toisistaan
- Säästävällä leikkauksella ei saada tervekudosmarginaaleja
- Tilanteet, jotka estävät suunnitellun liitännäishoidon
- Potilaan toive rinnan poistosta

Kainalon tyhjennys

Rintasyövän tärkein ennustetekijä on metastasointi kainalon imusolmukkeisiin «Kuijt GP, Voogd AC, van de Poll-Franse LV ym. The prognostic significance of axillary lymph-node micrometastases in breast cancer patients. Eur J Surg Oncol 2005;31:500-5 »15. Myös mikrometastaasipotilailla on huonompi ennuste kuin saman T-levinneisyysluokan N0-potilailla (luokitus taulukossa «Rintasyövän pTNM-luokitus. »1).
Metastasointi kainalon imusolmukkeisiin selvitetään kainalon tyhjennyksellä, jolloin poistetaan tarkasti kainalorasva imusolmukkeineen anatomisilta tasoilta I ja II sekä III tason solmukkeet, mikäli kainalossa on todettu metastasointi tai metastasoinnin suhteen epäilyttäviä imusolmukkeita «Grabau DA, Jensen MB, Blichert-Toft M ym. The importance of surgery and accurate axillary staging for survival in breast cancer. Eur J Surg Oncol 1998;24:499-507 »16. Kainaloimusolmukkeet katsotaan riittävästi tutkituiksi, jos 10–16 imusolmuketta on tutkittu.
Metastaattisten imusolmukkeiden poistolla on myös hoidollinen merkitys.
Metastasointia ei esiinny kainalon alueella viiden vuoden seurannan aikana, jos yli kymmenen imusolmuketta on poistettu kainalon I ja II tason alueilta eikä yhdessäkään solmukkeessa todeta metastasointia «Metastasointia ei esiinny kainalon alueella yhdelläkään potilaalla viiden vuoden seurannan aikana, jos yli kymmenen imusolmuketta on poistettu kainalon I ja II tason alueilta eikä yhdessäkään solmukkeessa todeta metastasointia.»B.
Kainalon tyhjennyksellä saavutetaan 5 %:n absoluuttinen eloonjäämisetu potilailla, joiden kainalossa ei palpaatiolla tai kaikukuvauksella todeta poikkeavia imusolmukkeita «Kainaloevakuaatiolla saavutetaan 5 % absoluuttinen eloonjäämisetu potilailla joiden kainalossa ei palpoiden tai ultraäänellä todeta poikkeavia imusolmukkeita.»A.

Vartijaimusolmukebiopsia

Kainalon imusolmukkeiden tila voidaan selvittää myös vartijaimusolmukebiopsialla potilailla, joilla on yksittäinen, enintään 3 cm:n läpimittainen invasiivinen kasvain kaikututkimuksen perusteella arvioituna.
Vartijaimusolmukebiopsiasta saattaa olla hyötyä myös potilaille, joilla on laaja-alainen intraduktaalinen karsinooma (DCIS) ja joilta poistetaan rinta.
Pitkäaikainen sairastavuus, esimerkiksi yläraajaturvotus, on ilmeisesti vähäisempää vartijaimusolmukebiopsian jälkeen verrattuna kainalon tyhjennykseen «Pitkäaikainen sairastavuus, esimerkiksi yläraajaturvotus, on ilmeisesti vähäisempää vartijaimusolmukebiopsian jälkeen verrattuna kainalon tyhjennykseen.»B.
Mikäli kainalon vartijaimusolmuke on terve eikä potilaalle tehdä kainalon tyhjennystä, on kainalometastasoinnin vaara 2–5 vuoden seurannassa noin 0.3 % «Mikäli kainalon vartijaimusolmuke on terve, eikä potilaalle tehdä kainalon tyhjennystä, lienee kainalometastasoinnin ilmentymisvaara 2-5 vuoden seurannassa noin 0.3 %.»B.
Jos kainalon vartijaimusolmukkeessa todetaan etäpesäke, mikrometastaasi tai yksittäisiä kasvainsoluja (isolated tumor cells, ITC), kainalon tyhjennystä suositellaan, koska kainaloon saattaa jäädä metastaattisia imusolmukkeita «Mikäli kainalon vartijaimusolmukkeessa todetaan metastaasi, vaikkakin vain mikrometastaasi tai yksittäisiä tuumorisoluja (isolated tumor cells, ITC), kainalo suositellaan tyhjennettäväksi, koska sinne saattaa jäädä metastaattisia imusolmukkeita.»B. Jos vartijasolmukkeesta löytyy yksittäisiä kasvainsoluja, 10 %:ssa tyhjennyksistä löytyy lisää imusolmukemetastaaseja.
Vartijasolmukebiopsiassa suositellaan käytettäväksi ns. kolmoismenetelmää eli imusolmukekartoitusta, käsikäyttöistä gammadetektoria ja sinistä väriainetta tulosten optimoimiseksi. Vartijasolmukkeet löytyvät huonommin jos käytetään pelkkää siniväriä, ja vääriä negatiivisia löydöksiä saattaa olla enemmän «Vartijaimusolmukebiopsiassa suositellaan käytettäväksi ns. kolmoismenetelmää eli imusolmukekartoitusta, käsikäyttöistä gammadetektoria ja sinistä väriainetta tulosten optimoimiseksi. Vartijaimusolmukkeet löytyvät huonommin jos käytetään pelkkää siniväriä ja vääriä negatiivisia löydöksiä saattaa olla enemmän.»C.
Parasternaalinen vartijaimusolmukebiopsia on levinneisyystutkimus, joka parhaimmillaan paljastaa etäpesäkkeitä 1 %:lla potilaista, joilla kainalometastasointia ei ole todettu. Toimenpiteen merkitystä hoidon kannalta ei ole osoitettu «Estourgie SH, Tanis PJ, Nieweg OE ym. Should the hunt for internal mammary chain sentinel nodes begin? An evaluation of 150 breast cancer patients. Ann Surg Oncol 2003;10:935-41 »17.

Intraduktaalisen karsinooman (DCIS) leikkaushoito

Intraduktaalinen karsinooma (duktaalinen carcinoma in situ, DCIS) voidaan hoitaa säästävällä leikkauksella, jos leikkauspinnat ovat kasvaimettomat. Yli 1 mm:n tervekudosmarginaali ilmeisesti vähentää intraduktaalisen karsinooman paikallisen uusiutumisen vaaraa «Yli 1 mm:n tervekudosmarginaali ilmeisesti vähentää intraduktaalisen karsinooman paikallista uusiutumisvaaraa.»B.
Käytännössä rinnan säästävään leikkaukseen soveltuvat alle 3 cm:n läpimittaiset kasvaimet. Muussa tapauksessa suositellaan rinnan poistoa.
Mitä laajemmat tervekudosmarginaalit ovat, sitä vähemmän todetaan uusiutumia.

Lobulaarinen karsinooma in situ

Lobulaarinen carcinoma in situ (LCIS) ei ole varsinainen syöpä, mutta se on syytä poistaa leikkauksella. Se ei ilmeisesti edellytä koko rinnan poistoa «Lobulaarinen karsinooma in situ ei edellytä kokorinnan poistoa.»C.
Lobulaariseen carcinoma in situ-muutokseen liittyy molempien rintojen suurentunut syöpävaara (suhteellinen riski RR 5.4–12). Noin 30 %:lle potilaista kehittyy myöhemmin invasiivinen lobulaarinen tai duktaalinen rintasyöpä. Kliininen seuranta, mammografia ja tarvittaessa kaikututkimus on suositeltavaa 1–2 vuoden välein.

Pagetin tauti

Harvinainen Pagetin tauti ilmenee mamillan ihomuutoksena. Taustalla on lähes aina intraduktaalinen tai invasiivinen karsinooma.
Radiologinen löydös voi olla normaali.
Ensisijaiseksi hoidoksi suositellaan sentraalista säästävää leikkausta ja sen jälkeistä sädehoitoa. Mikäli histologisessa tutkimuksessa löytyy invaasio, tehdään kainalon tyhjennys.
Jos radiologinen löydös viittaa laaja-alaiseen muutokseen, suositellaan rinnan poistoa «Kollmorgen DR, Varanasi JS, Edge SB ym. Paget's disease of the breast: a 33-year experience. J Am Coll Surg 1998;187:171-7 »18.

Rinnan rekonstruktiot

Rinnan rekonstruktio voidaan tehdä syöpäleikkauksen yhteydessä (välitön rekonstruktio) tai myöhäisrekonstruktiona. Edellytyksenä leikkaukselle on, että potilas toivoo rekonstruktiota.
Rinnan rekonstruktio voidaan tehdä omakudossiirteellä, proteesilla tai näiden yhdistelmällä. Menetelmä valitaan aina yksilöllisesti. Rekonstruktioleikkauksessa on huomioitava myös onkologisen hoidon vaatimukset. Valintaan vaikuttavat potilaan toive ja ruumiinrakenne: paljonko kudosta tarvitaan ja paljonko sitä on saatavilla.

Välitön rekonstruktio

Välitöntä rekonstruktiota suositellaan potilaille, joilta rinta joudutaan poistamaan intraduktaalisen karsinooman tai pienikokoisen invasiivisen rintasyöpäkasvaimen takia.
Välittömän rekonstruktion etuna on se, että leikkauksia on vain yksi, ja että rinnan oma iho voidaan yleensä pääosin säästää, jolloin esteettinen tulos on parempi kuin myöhäisrekonstruktion jälkeen.
Rintasyöpäleikkauksen yhteydessä tehty välitön rekonstruktio ei lisää paikallisuusiutuman vaaraa eikä vaikuta eloonjäämiseen «Malata CM, McIntosh SA, Purushotham AD. Immediate breast reconstruction after mastectomy for cancer. Br J Surg 2000;87:1455-72 »19, «Recht A, Edge SB, Solin LJ ym. Postmastectomy radiotherapy: clinical practice guidelines of the American Society of Clinical Oncology. J Clin Oncol 2001;19:1539-69 »20, «Noone RB, Frazier TG, Noone GC ym. Recurrence of breast carcinoma following immediate reconstruction: a 13-year review. Plast Reconstr Surg 1994;93:96-106; discussion 107-8 »21.
Sädehoidon vaikutuksesta välittömän rekonstruktioleikkauksen tuloksiin (siirteen elinkyky, proteesikomplikaatiot, kosmeettinen tulos) on julkaistu vain retrospektiivisia potilassarjoja. Rekonstruktiolla voi olla vaikutusta sädehoitokenttiin, annosjakaumaan (etenkin silikoniproteesi) ja suojattavien elinten saamaan annokseen «McGinley PH, Powell WR, Bostwick J. Dosimetry of a silicone breast prosthesis. Radiology 1980;135:223-4 »22, «Hanks SH, Lyons JA, Crowe J ym. The acute effects of postoperative radiation therapy on the transverse rectus abdominis myocutaneous flap used in immediate breast reconstruction. Int J Radiat Oncol Bi»23.
Omalla kudoksella rekonstruoitu rinta sietää sädehoidon paremmin kuin proteesilla rekonstruoitu. Sädehoito heikentää proteesilla tehdyn rekonstruktion kosmeettista tulosta ja lisää komplikaatioiden määrää pääasiassa aiheuttamalla proteesin kapselin kutistumista «Krueger EA, Wilkins EG, Strawderman M ym. Complications and patient satisfaction following expander/implant breast reconstruction with and without radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001;49:71»24.

Myöhäisrekonstruktio

Myöhäisrekonstruktio tehdään aikaisintaan kuuden kuukauden kuluttua onkologisten hoitojen päättymisestä. Jos rintasyöpään littyy suuri uusiutumisvaara, suositellaan rekonstruktio ajoitettavaksi 2–3 vuoden päähän syöpäleikkauksesta, sillä kudossiirre saattaa hankaloittaa mahdollisen uusiutuman toteamista ja samoja kudossiirteitä saatetaan tarvita paikallisen uusiutuman hoitoon. Silikoniproteeseista ei ole osoitettu olevan terveydellistä haittaa.
Sädehoito ennen tai jälkeen rintarekonstruktion heikentää jonkin verran kosmeettista lopputulosta ja lisää komplikaatioiden määrää mutta lienee turvallista «Sädehoito ennen tai jälkeen rintarekonstruktion heikentää jonkin verran kosmeettista lopputulosta ja lisää komplikaatioiden määrää, mutta lienee turvallista.»C, «Malata CM, McIntosh SA, Purushotham AD. Immediate breast reconstruction after mastectomy for cancer. Br J Surg 2000;87:1455-72 »19, «Recht A, Edge SB, Solin LJ ym. Postmastectomy radiotherapy: clinical practice guidelines of the American Society of Clinical Oncology. J Clin Oncol 2001;19:1539-69 »20, «Noone RB, Frazier TG, Noone GC ym. Recurrence of breast carcinoma following immediate reconstruction: a 13-year review. Plast Reconstr Surg 1994;93:96-106; discussion 107-8 »21, «Hanks SH, Lyons JA, Crowe J ym. The acute effects of postoperative radiation therapy on the transverse rectus abdominis myocutaneous flap used in immediate breast reconstruction. Int J Radiat Oncol Bi»23, «Buchholz TA, Strom EA, Perkins GH ym. Controversies regarding the use of radiation after mastectomy in breast cancer. Oncologist 2002;7:539-46 »25.

Neoadjuvantti- eli leikkausta edeltävä lääkehoito

Rintasyövän neoadjuvanttihoidolla tarkoitetaan ennen leikkausta annettua lääkehoitoa, jonka tarkoituksena on pienentää kasvainta.
Neoadjuvanttihoitoa suositellaan, jos rinnan säästävää leikkausta halutaan eikä se kasvaimen suuren koon vuoksi ole muutoin mahdollista.
Neoadjuvanttihoidolla saavutetaan sama kokonaiselossaoloaika ja tauditon aika etäpesäkkeiden ilmaantumiseen kuin leikkauksenjälkeisellä liitännäishoidolla «Neoadjuvanttihoidolla saavutetaan sama kokonaiselossaoloaika ja tautivapaa aika etäpesäkkeiden ilmaantumiseen kuin leikkauksenjälkeisellä liitännäishoidolla.»A. Paikallisia uusiutumia saattaa ilmetä vähän enemmän varsinkin, jos kirurgista hoitoa ei toteuteta.
Kasvain voidaan merkitä (koili, väkälanka tms.) ennen neoadjuvanttihoitoa leikkausalueen myöhempää paikantamista varten.
Hoito aloitetaan antrasykliini- tai taksaanipohjaisella solunsalpaajalääkityksellä, ja sitä jatketaan tarvittaessa muilla solunsalpaajilla, jollei vaste ole hyvä.
HER2/neu-onkogeenia yli-ilmentävässä rintasyövässä saavutetaan trastutsumabin ja solunsalpaajahoidon yhdistelmällä suurella todennäköisyydellä kliininen vaste ja mahdollisesti enemmän täydellisiä patologisia vasteita kuin pelkällä solunsalpaajalääkityksellä «HER2/neu onkogeenia yli-ilmentävässä rintasyövässä saavutetaan trastutsumabin ja solunsalpaajahoidon yhdistelmällä suurella todennäköisyydellä kliininen hoitovaste ja mahdollisesti enemmän täydellisiä patologisia hoitovasteita kuin pelkällä solunsalpaajahoidolla.»B.
Reseptoripositiivisissa kasvaimissa voidaan neoadjuvanttilääkehoito toteuttaa hormonaalisella hoidolla, joko aromataasin estäjällä tai antiestrogeenilla, ellei potilas sovellu solunsalpaajahoitoon «Reseptoripositiivisissa kasvaimissa voidaan neoadjuvanttilääkehoito toteuttaa hormonaalisella hoidolla, joko aromataasin estäjällä tai antiestrogeenilla, ellei potilas sovellu solunsalpaajahoitoon.»A, «Ellis MJ, Coop A, Singh B ym. Letrozole is more effective neoadjuvant endocrine therapy than tamoxifen for ErbB-1- and/or ErbB-2-positive, estrogen receptor-positive primary breast cancer: evidence fr»26.
Neoadjuvanttihoidolla pyritään maksimaaliseen vasteeseen, ja leikkauksen ja sädehoidon ajankohta määräytyy vasteen mukaan. Ennen leikkausta annetaan yleensä neljästä kuuteen solunsalpaajakuuria.
Solunsalpaajahoitoa voidaan jatkaa leikkauksen jälkeen siten, että lääkityksen kokonaispituudeksi tulee noin puoli vuotta. Hoidon optimaalista pituutta ei kuitenkaan tiedetä.
Hormonireseptoripositiivisten kasvainten hormonaalista hoitoa jatketaan paikallishoitojen ja solunsalpaajalääkityksen jälkeen kuten tavanomaista liitännäishoitoa.

Tulehduksellisen ja paikallisesti laajalle levinneen rintasyövän hoito

Tulehduksellisen ja leikkaamattoman paikallisesti laajalle levinneen rintasyövän (locally advanced, levinneisyysaste III, ks. taulukko «Rintasyövän luokitus levinneisyysasteen mukaan.»2) hoito aloitetaan solunsalpaajilla. Tavallisesti aloitetaan antrasykliini- tai taksaanipohjaisella yhdistelmällä, johon voidaan tarpeen mukaan liittää myös muita solunsalpaajia. Usean hoitomuodon yhdistäminen parantaa ennustetta «Usean hoitomuodon yhdistäminen parantaa ennustetta paikallisesti laajalle levinneen tai tulehduksellisen rintasyövän hoidossa.»A.
Hormonireseptoripositiivisen rintasyövän hoito voidaan aloittaa hormonaalisella hoidolla varsinkin jos potilas on iäkäs.
Jos kasvain pienenee, tehdään rinnan poisto ja, mikäli mahdollista, kainalon tyhjennys ja annetaan sädehoito.
Ellei rinnan poisto tule kysymykseen, annetaan paikallinen sädehoito.
Lääkitystä voidaan jatkaa leikkauksen ja sädehoidon jälkeen.
Hormonireseptoripositiivisen rintasyövän hoitoa jatketaan solunsalpaajalääkityksen jälkeen hormonaalisella hoidolla.

Rintasyövän leikkauksen jälkeinen sädehoito

Jos potilaalle on päädytty antamaan liitännäissolunsalpaajahoitoa, sädehoito annetaan yleensä tämän jälkeen.

Sädehoito rintaa säästävän leikkauksen jälkeen invasiivisessa rintasyövässä

Jos vain osa rintaa on poistettu, annetaan leikkauksen jälkeen sädehoito koko rinnan alueelle.
Joko ulkoisena sädehoitona tai kudoksensisäisesti annettu, vain paikallisesti osaan rintaa annettava sädehoito on kokeellista hoitoa, josta on menossa useita kliinisiä tutkimuksia.
Säästävän leikkauksen jälkeen rintaan annettu sädehoito vähentää paikallisuusiutumia 68 % «Clark RM, Whelan T, Levine M ym. Randomized clinical trial of breast irradiation following lumpectomy and axillary dissection for node-negative breast cancer: an update. Ontario Clinical Oncology Grou»27, «Favourable and unfavourable effects on long-term survival of radiotherapy for early breast cancer: an overview of the randomised trials. Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group. Lancet 2000»28, «Clarke M, Collins R, Darby S ym. Effects of radiotherapy and of differences in the extent of surgery for early breast cancer on local recurrence and 15-year survival: an overview of the randomised tri»29, «Veronesi U, Marubini E, Mariani L ym. Radiotherapy after breast-conserving surgery in small breast carcinoma: long-term results of a randomized trial. Ann Oncol 2001;12:997-1003 »30, «Fisher B, Anderson S, Bryant J ym. Twenty-year follow-up of a randomized trial comparing total mastectomy, lumpectomy, and lumpectomy plus irradiation for the treatment of invasive breast cancer. N En»31.
Säästävän leikkauksen jälkeen rintaan annettu sädehoito vähentää paikallisuusiutumia hyväennusteisessakin rintasyövässä «Säästävän leikkauksen jälkeen rintaan annettu sädehoito vähentää paikallisuusiutumia hyväennusteisessakin rintasyövässä.»A.
Paikallisuusiutumia on esiintynyt selvästi enemmän sädehoitoa saamattomilla potilailla sellaisissakin aineistoissa, joissa leikkauksen tervekudosmarginaalit on varmistettu huolella ja potilaat valittu useiden ennustetekijöiden avulla «Schnitt SJ, Hayman J, Gelman R ym. A prospective study of conservative surgery alone in the treatment of selected patients with stage I breast cancer. Cancer 1996;77:1094-100 »32.
Yhdellä resektiolla kokonaisuudessaan poistetun ja sädetyksellä hoidetun rintasyövän paikallisuusiutumavaara on samansuuruinen kuin rinnan poistoleikkauksella hoidetun «Clarke M, Collins R, Darby S ym. Effects of radiotherapy and of differences in the extent of surgery for early breast cancer on local recurrence and 15-year survival: an overview of the randomised tri»29.
Sädehoito parantaa uusimman meta-analyysin mukaan myös eloonjäämislukuja «Clarke M, Collins R, Darby S ym. Effects of radiotherapy and of differences in the extent of surgery for early breast cancer on local recurrence and 15-year survival: an overview of the randomised tri»29.
Samanaikainen tai myöhemmin ilmaantuva toisen rinnan syöpä voidaan myös hoitaa rinnan säästävällä leikkauksella ja sen jälkeisellä sädetyksellä «Fung MC, Schultz DJ, Solin LJ. Early-stage bilateral breast cancer treated with breast-conserving surgery and definitive irradiation: the University of Pennsylvania experience. Int J Radiat Oncol Biol»33.
Yli 70-vuotiailla potilailla, joilla on hormonireseptoripositiivinen rintasyöpä, voidaan sädehoito ilmeisesti korvata tamoksifeenilla, jos kasvain on halkaisijaltaan alle 20 mm eikä kainalossa ole imusolmukemetastaaseja (T1N0) ja leikkauksessa marginaalit ovat kasvaimettomat «Yli 70-vuotiailla potilailla, joilla on hormonireseptoripositiivinen rintasyöpä, voidaan sädehoito ilmeisesti korvata tamoksifeenilla, jos kasvain on alle 20 mm, eikä kainalossa ole imusolmukemetastaaseja (T1N0), ja leikkauksessa marginaalit ovat tuumorivapaat.»B.
Tamoksifeeni ei korvaa sädehoitoa alle 70-vuotiailla potilailla «Fisher B, Anderson S, Bryant J ym. Twenty-year follow-up of a randomized trial comparing total mastectomy, lumpectomy, and lumpectomy plus irradiation for the treatment of invasive breast cancer. N En»31, «Cooke AL, Perera F, Fisher B ym. Tamoxifen with and without radiation after partial mastectomy in patients with involved nodes. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1995;31:777-81 »34, «Winzer KJ, Sauer R, Sauerbrei W ym. Radiation therapy after breast-conserving surgery; first results of a randomised clinical trial in patients with low risk of recurrence. Eur J Cancer 2004;40:998-10»35.
Suositeltu sädeannos on 50 Gy 25–28 fraktiona.
Myös suurempia kertafraktioita voidaan ilmeisesti käyttää hoidettaessa pelkkää rintaa: 40–44 Gy 16 fraktiona «Myös suurempia kertafraktioita voidaan ilmeisesti käyttää hoidettaessa pelkkää rintaa; 40-44 Gy 16 fraktiona.»B.
Yli 2 Gy:n fraktioita käytettäessä myöhäisten haittojen vaara kasvaa selvästi ja hoidon esteettinen tulos vaarantuu.
Sädehoito toteutetaan tangentiaalisten kenttien tekniikalla, ja se suunnitellaan kullekin potilaalle yksilöllisesti hoitoasennossa tehdyn tietokonetomografiakuvauksen perusteella.
Keuhkojen ja sydämen saamat sädeannokset pyritään minimoimaan.
Imusolmukealueiden sädehoito on kuvattu rinnan poiston jälkeisen sädehoidon yhteydessä.
Alle 50-vuotiailla rintasyöpäpotilailla kasvaimen poistoalueen tehosteannos (lisäsädehoito, boost) vähentää paikallisten uusiutumien ilmaantumista «Alle 50-vuotiailla rintasyöpäpotilailla kasvaimen poistoalueen tehosteannos (lisäsädehoito, boost) vähentää paikallisten uusiutumien ilmaantumista.»A.
Kasvaimen poistoalueen tehosteannoksen hyödyllisyydestä kaikille säästävästi leikatuille rintasyöpäpotilaille ei ole varmaa tietoa. Sen käyttöä harkitaan tapauskohtaisesti kirurgisen poiston radikaalisuus huomioiden.

Rinnan poiston jälkeinen sädehoito invasiivisessa rintasyövässä

Sädehoidon kohdealue rinnan poiston jälkeen on tavallisimmin rintakehän seinämä eli leikkausontelo, saman puoleinen kainalo, soliskuoppa ja parasternaaliset imusolmukkeet.
Rinnan poiston jälkeen sädehoito on aina aiheellinen, kun kainalon tyhjennyksessä on todettu yli neljä metastaattista imusolmuketta tai kun kasvain on suuri (T3–4N0).
Sädehoito voidaan harkinnan mukaan antaa, jos on todettu vähintään T1-luokkaa tai suurempaa oleva kasvain ja 1–3 metastaattista imusolmuketta kainalon tyhjennyksessä, tai luokkaa T2 kasvain on sijainnut rinnassa mediaalialueella ja on biologisesti aggressiivinen (hormonireseptorinegatiivinen, gradus III, HER2-positiivinen, suuri Ki-67-aktiivisuus).
Rinnan poiston jälkeen annettava sädehoito vähentää paikallisuusiutumia «Rinnan poiston jälkeen annettava sädehoito vähentää paikallisuusiutumia.»A.
Uusimpien tutkimusten mukaan sädehoito vähentää myös rintasyöpäkuolleisuutta ja lisäksi parantaa jonkin verran kokonaiseloonjäämisosuutta «Rinnan poiston jälkeen annettava sädehoito vähentää rintasyöpäkuolleisuutta ja jonkin verran myös kokonaiskuolleisuutta.»A.
Sädehoidon tuottama hyöty paikallisten uusiutumien estossa ja rintasyöpäkuolleisuuden vähentämisessä on sama riippumatta siitä, onko liitännäislääkehoitoa annettu vai ei «Clarke M, Collins R, Darby S ym. Effects of radiotherapy and of differences in the extent of surgery for early breast cancer on local recurrence and 15-year survival: an overview of the randomised tri»29.
Sädehoito vähentää paikallisuusiutumia ja rintasyöpäkuolleisuutta myös potilailla, joilla on pieni kasvain tai kainalossa vähäinen metastasointi (1–3 imusolmuketta) «Fisher B, Anderson S, Bryant J ym. Twenty-year follow-up of a randomized trial comparing total mastectomy, lumpectomy, and lumpectomy plus irradiation for the treatment of invasive breast cancer. N En»31, «Overgaard M, Jensen MB, Overgaard J ym. Postoperative radiotherapy in high-risk postmenopausal breast-cancer patients given adjuvant tamoxifen: Danish Breast Cancer Cooperative Group DBCG 82c randomis»36, «Ragaz J, Olivotto IA, Spinelli JJ ym. Locoregional radiation therapy in patients with high-risk breast cancer receiving adjuvant chemotherapy: 20-year results of the British Columbia randomized trial.»37.
Jos kainalo on tyhjennetty huolellisesti ja näytteet tutkittu hyvin ja niistä on löytynyt vain 1–3 metastaattista imusolmuketta ilman ekstrakapsulaarista invaasiota, on kainalon sädehoidon tuottama hyöty vähäinen. Myös soliskuopan sädehoitoa pidetään edellämainitussa potilasryhmässä kiistanalaisena «Taghian A, Jeong JH, Mamounas E ym. Patterns of locoregional failure in patients with operable breast cancer treated by mastectomy and adjuvant chemotherapy with or without tamoxifen and without radio»38, «Pierce LJ. The use of radiotherapy after mastectomy: a review of the literature. J Clin Oncol 2005;23:1706-17 »39.
Parasternaalisia imusolmukkeita koskeva hoitokäytäntö on ollut vaihteleva, mutta kaikissa tutkimuksissa, joissa sädehoidolla on saavutettu eloonjäämishyötyä, on sädetetty myös samanpuoleiset parasternaaliset imusolmukkeet.
Rinnan poiston jälkeisessä sädehoidossa kokonaisannos on 45–50 Gy noin 25 fraktiona. Kriittisinä eliminä huomioidaan sydän, keuhkot, hartiapunos ja iho.

Intraduktaalisen karsinooman leikkauksen jälkeinen sädehoito

Rinnan poiston jälkeen ei suositella sädehoitoa, jos intraduktaalinen rintasyöpä on poistettu riittävin marginaalein «Boyages J, Delaney G, Taylor R. Predictors of local recurrence after treatment of ductal carcinoma in situ: a meta-analysis. Cancer 1999;85:616-28 »13.
Säästävän leikkauksen jälkeinen rinnan sädehoito vähentää intraduktaalisen karsinooman paikallisuusiutumia «Säästävän leikkauksen jälkeinen rinnan sädehoito vähentää intraduktaalisen karsinooman paikallisuusiutumia.»A.
Intraduktaalisen karsinooman säästävän leikkauksen jälkeinen rinnan sädehoito ei vaikuta eloonjäämiseen «Fisher B, Land S, Mamounas E ym. Prevention of invasive breast cancer in women with ductal carcinoma in situ: an update of the National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project experience. Semin Onc»40.
Sädehoidon teho on osoitettu myös intraduktaalisen karsinooman alatyypeissä (gradus I-III).
Sädehoitoa harkitaan säästävän leikkauksen jälkeen myös gradus I ja II intraduktaalisten karsinoomien hoidossa, jos kasvain on yli 10 mm:n kokoinen, vaikka leikkausmarginaalit olisivat kasvaimettomat «Silverstein MJ, Lagios MD, Groshen S ym. The influence of margin width on local control of ductal carcinoma in situ of the breast. N Engl J Med 1999;340:1455-61 »41, «Leonard GD, Swain SM. Ductal carcinoma in situ, complexities and challenges. J Natl Cancer Inst 2004;96:906-20 »42, «EORTC Breast Cancer Cooperative Group, EORTC Radiotherapy Group, Bijker N ym. Breast-conserving treatment with or without radiotherapy in ductal carcinoma-in-situ: ten-year results of European Organis»43.

Rintasyövän liitännäislääkehoito

Liitännäislääkehoitoa suositellaan tapauksissa, joissa rintasyövän uusiutumisen riskin katsotaan olevan ennustetekijöiden perusteella arvioituna keskisuuri tai suuri (yli 10 %:n uusiutumisvaara kymmenen vuoden kuluessa diagnoosista). Varhaisvaiheen rintasyövässä (levinneisyysasteissa I ja II) voidaan tunnistaa tekijöitä, jotka ennustavat uusiutumisvaaraa «Varhaisvaiheen rintasyövässä (levinneisysasteissa I ja II) voidaan tunnistaa tekijöitä, jotka ennustavat uusiutumisvaaraa.»A. Ks. taulukot «Invasiivisen rintasyövän uusiutumisvaaran arviointi ennustetekijöitten perusteella »3 ja «Invasiivisen rintasyövän liitännäislääkehoidon valinta , . »4.
Liitännäislääkehoito, johon kuuluu antrasykliinipohjainen solunsalpaajayhdistelmä ja viiden vuoden pituinen tamoksifeenihoito, vähentää rintasyöpäkuolleisuutta arviolta 15 vuoden seurannassa 50 % keski-ikäisillä potilailla, joilla on hormonireseptoripositiivinen rintasyöpä «Clarke M, Collins R, Darby S ym. Effects of radiotherapy and of differences in the extent of surgery for early breast cancer on local recurrence and 15-year survival: an overview of the randomised tri»29.
Alle 35-vuotiaille harkitaan aina liitännäislääkehoitoa, koska nuorilla potilailla rintasyöpään liittyy suurempi uusiutumisvaara «Alle 35-vuotiaille harkitaan aina liitännäislääkehoitoa, koska nuorilla potilailla rintasyöpään liittyy suurempi uusiutumisvaara.»B. Jos potilas saa kaikki liitännäishoidot, aloitetaan solunsalpaajalääkityksellä, ja sen jälkeen annetaan sädehoito. Solunsalpaajalääkityksen antaminen ennen sädehoitoa ei lisää syövän paikallisen uusiutumisen vaaraa, mutta saattaa hyödyttää potilaita, joilla on suuri uusiutumisvaara «Jos potilas saa kaikki liitännäishoidot, aloitetaan solunsalpaajahoidolla, jonka jälkeen annetaan sädehoito. Solunsalpaajahoidon antaminen ennen sädehoitoa ei lisää syövän paikallisen uusiutumisen vaaraa, mutta saattaa hyödyttää potilata, joilla on korkea riski syövän uusitumiseen etäpesäkkeisenä.»B. Hormonaalinen liitännäishoito aloitetaan sädehoidon yhteydessä.
Hormonaalista liitännäishoitoa suositellaan vain siinä tapauksessa, että rintasyöpäsolut ilmentävät estrogeeni- tai progesteronireseptoreita «Harvey JM, Clark GM, Osborne CK ym. Estrogen receptor status by immunohistochemistry is superior to the ligand-binding assay for predicting response to adjuvant endocrine therapy in breast cancer. J C»9.
Estrogeeni on hormonireseptoripositiivisen rintasyövän tärkein tunnettu kasvutekijä. Kaikki hormonaaliset hoidot tähtäävät estrogeenin kasvuvaikutuksen eliminoimiseen. Hormonaalisen liitännäislääkkeen valintaa ohjaavat rintasyövän uusiutumisvaara, hormonireseptorimääritykset ja muut ennustetekijät sekä lääkkeiden erilaiset potentiaaliset haittavaikutukset.

Tamoksifeeni

Viiden vuoden mittainen tamoksifeenihoito vähentää hormonireseptoripositiivisen rintasyövän uusiutumisvaaraa 50 % ja rintasyöpäkuolleisuutta 30 % «Viiden vuoden mittainen tamoksifeenihoito vähentää hormonireseptoripositiivisen rintasyövän uusiutumisvaaraa 50 % ja rintasyöpäkuolleisuutta 30 %.»A.
Antiestrogeeni tamoksifeeni soveltuu sekä pre- että postmenopausaalisille potilaille.
Tamoksifeenia käytetään 20 mg vuorokaudessa suun kautta viiden vuoden ajan mahdollisen liitännäissolunsalpaajahoidon jälkeen. Tamoksifeenihoidon jatkamista viittä vuotta kauempaa ei suositella «Fisher B, Land S, Mamounas E ym. Prevention of invasive breast cancer in women with ductal carcinoma in situ: an update of the National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project experience. Semin Onc»40.
Tamoksifeenin yleisimmät haittavaikutukset ovat hikoilu ja kuumat aallot. Tamoksifeeni lisää jonkin verran kohtusyövän ja laskimotukosten vaaraa «Fisher B, Dignam J, Wolmark N ym. Tamoxifen in treatment of intraductal breast cancer: National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project B-24 randomised controlled trial. Lancet 1999;353:1993-2000 »44, «Cuzick J. A brief review of the current breast cancer prevention trials and proposals for future trials. Eur J Cancer 2000;36:1298-302 »45.

Munasarjasuppressio

Munasarjojen estrogeenituotannon lopettaminen eli munasarjasuppressio on vaihtoehtoinen liitännäishoito premenopausaalisille potilaille, joille ei voida antaa liitännäissolunsalpaajahoitoa «Goldhirsch A, Glick JH, Gelber RD ym. Meeting highlights: international expert consensus on the primary therapy of early breast cancer 2005. Ann Oncol 2005;16:1569-83 »46, «Goldhirsch A, Wood WC, Gelber RD ym. Progress and promise: highlights of the international expert consensus on the primary therapy of early breast cancer 2007. Ann Oncol 2007;18:1133-44 »47.
Munasarjasuppressio ainoana liitännäishoitona vähentää rintasyövän suhteellista uusiutumisriskiä 10–25 % 15 vuoden seuranta-aikana ja rintasyöpäkuolleisuutta 8–18 % «Ovarian ablation in early breast cancer: overview of the randomised trials. Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group. Lancet 1996;348:1189-96 »48.
Premenopausaaliselle potilaalle liitännäissolunsalpaajahoito saattaa aiheuttaa kuukautisten tilapäisen tai pysyvän pois jäämisen ja ennenaikaiset vaihdevuodet «Bines J, Oleske DM, Cobleigh MA. Ovarian function in premenopausal women treated with adjuvant chemotherapy for breast cancer. J Clin Oncol 1996;14:1718-29 »49. Kuukautisten poisjääminen on itsenäinen rintasyövän ennustetta parantava tekijä liitännäissolunsalpaajahoitoa saaneilla premenopausaalisilla naisilla «Pagani O, O'Neill A, Castiglione M ym. Prognostic impact of amenorrhoea after adjuvant chemotherapy in premenopausal breast cancer patients with axillary node involvement: results of the International»50.
Munasarjasuppressio parantaa hormonireseptoripositiivisen rintasyövän elooonjäämisennustetta premenopausaalisilla naisilla verrattuna hoitamattomiin potilaisiin, mutta munasarjasuppressiosta yhdistettynä solunsalpaajahoitoon ei ole elinaikaetua ainakaan yli 40-vuotiaille «Munasarjasuppressio parantaa hormonireseptoripositiivisen rintasyövän elooonjäämisen ennustetta premenopausaalisilla naisilla verrattuna ei hoitoa saaneisiin potilaisiin, mutta munasarjasupressiosta yhdistettynä solunsalpaajahoitoon ei ole elinaikaetua ainakaan yli 40-vuotiailla naisilla.»A.
Munasarjasuppressio voidaan toteuttaa joko LHRH-analogi-gosereliinilla (3.6 mg ihonalaisena kapselina joka neljäs viikko 2–5 vuoden ajan), munasarjojen sädehoidolla tai kirurgisesti (munasarjojen laparoskooppinen poisto) «International Breast Cancer Study Group (IBCSG), Castiglione-Gertsch M, O'Neill A ym. Adjuvant chemotherapy followed by goserelin versus either modality alone for premenopausal lymph node-negative bre»51.
Gosereliinin aiheuttama munasarjasuppressio on yleensä reversiibeli. Nuoren potilaan erittäin suuren uusiutumisriskin rintasyövässä (levinneisyysaste IIIB tai IIIC) voidaan harkita irreversiibeliä munasarjasuppressiota sädehoidolla tai munasarjojen kirurgisella poistolla.

Aromataasinestäjät

Aromataasinestäjät soveltuvat vain menopaussin ohittaneille naisille. Premenopausaalisilla potilailla ne eivät vähennä riittävästi munasarjojen runsasta estrogeenin tuotantoa, ja tuloksena voi olla virilisaatio ja munasarjojen monirakkulatauti «Ito Y, Fisher CR, Conte FA ym. Molecular basis of aromatase deficiency in an adult female with sexual infantilism and polycystic ovaries. Proc Natl Acad Sci U S A 1993;90:11673-7 »52.
Käytössä olevat aromataasinestäjät ovat anastrotsoli, letrotsoli ja eksemestaani (aromataasin inaktivaattori) «ATAC trialists’ Group. Results of the ATAC (Arimidex, Tamoxifen, Alone or in Combination) trial after comlpetion of 5 years’ adjuvant treatment for breast cancer. Lancet 2005;365:60-62»53, «Goss PE, Ingle JN, Martino S ym. Randomized trial of letrozole following tamoxifen as extended adjuvant therapy in receptor-positive breast cancer: updated findings from NCIC CTG MA.17. J Natl Cancer »54, «Coombes RC, Kilburn LS, Snowdon CF ym. Survival and safety of exemestane versus tamoxifen after 2-3 years' tamoxifen treatment (Intergroup Exemestane Study): a randomised controlled trial. Lancet 2007»55, «Coates AS, Keshaviah A, Thürlimann B ym. Five years of letrozole compared with tamoxifen as initial adjuvant therapy for postmenopausal women with endocrine-responsive early breast cancer: update of s»56.
Aromataasinestäjiä voidaan käyttää
- primaarina liitännäishoitona viiden vuoden ajan (anastrotsoli tai letrotsoli),
- vaihtovuoroisena liitännäishoitona 2–3 vuoden ajan sen jälkeen, kun tamoksifeenia on käytetty 2–3 vuotta (anastrotsoli tai eksemestaani),
- jatkettuna liitännäishoitona viiden vuoden tamoksifeenihoidon jälkeen 2–5 vuoden ajan (letrotsoli).
Aromataasinestäjien yleisimmät haittavaikutukset ovat hikoilu ja nivelvaivat. Aromataasinestäjät saattavat aiheuttaa osteoporoosia.

Anastrotsoli

Rintasyövän liitännäishoito anastrotsolilla (1 mg x 1 viiden vuoden ajan) vähentää rintasyövän uusiutumisvaaraa hieman tehokkaammin kuin tamoksifeeni, mutta anastrotsolin käyttö ei paranna eloonjäämistä sen enempää kuin tamoksifeeni «Rintasyövän liitännäishoito anastrotsolilla 1mg x 1 viiden vuoden ajan vähentää rintasyövän uusiutumisvaaraa hieman tehokkaammin kuin tamoksifeeni, mutta anastrotsolin käyttö ei paranna eloonjäämistä sen enempää kuin tamoksifeeni.»A.
Tamoksifeeni voidaan vaihtaa anastrotsoliin 2–3 käyttövuoden jälkeen. Tällöin anastrotsolia käytetään 2–3 vuoden ajan siten että hormonaalisen liitännäishoidon kokonaispituus on viisi vuotta. Vaihtovuoroisesti käytetty anastrotsoli vähentää rintasyövän uusiutumisvaaraa verrattuna siihen, että käytettäisiin tamoksifeenia viiden vuoden ajan «Jonat W, Gnant M, Boccardo F ym. Effectiveness of switching from adjuvant tamoxifen to anastrozole in postmenopausal women with hormone-sensitive early-stage breast cancer: a meta-analysis. Lancet Onc»57.

Letrotsoli

Rintasyövän liitännäishoito letrotsolilla (2.5 mg x 1 viiden vuoden ajan) vähentää rintasyövän uusiutumisvaaraa hieman tehokkaammin kuin tamoksifeeni, mutta ei paranna eloonjäämistä sen enempää kuin tamoksifeeni «Rintasyövän liitännäishoito letrotsolilla 2.5 mg x 1 viiden vuoden ajan vähentää rintasyövän uusiutumisvaaraa hieman tehokkaammin kuin tamoksifeeni, mutta ei paranna eloonjäämistä sen enempää kuin tamoksifeeni.»A.
Viiden vuoden tamoksifeeni liitännäishoidon jälkeen 2–5 vuoden ajan käytetty letrotsoli vähentää hormonireseptoripositiivisen rintasyövän myöhäisen uusiutumisen vaaraa ja pidentää elinaikaa kainalopositiivisilla potilailla «Viisi vuotta käytetyn tamoksifeeni-liitännäishoidon jälkeen 2-5 vuoden ajan käytetty letrotsoli vähentää hormonireseptoripositiivisen rintasyövän myöhäisuusiutumisvaara ja parantaa elinaikaa kainalopositiivisilla potilailla.»A.

Eksemestaani

Tamoksifeeni voidaan vaihtaa eksemestaaniin 2–3 käyttövuoden jälkeen. Tällöin eksemestaania käytetään 2–3 ajan siten, että hormonaalisen liitännäishoidon kokonaispituus on viisi vuotta. Vaihtovuoroisesti käytetty eksemestaani vähentää hieman rintasyövän uusiutumisvaaraa verrattuna siihen, että käytettäisiin tamoksifeenia viiden vuoden ajan «Rintasyövän hormonaalisena liitännäishoitona vaihtovuoroisesti käytetty eksemestaani vähentää hieman rintasyövän uusiutumisvaaraa verrattuna siihen, että käytettäisiin tamoksifeenia 5 vuoden ajan.»A. Kokonaiskuolleisuus on myös ollut hieman pienempi eksemestaaniin vaihtaneilla kuin tamoksifeenilääkitystä jatkaneilla potilailla «Coombes RC, Kilburn LS, Snowdon CF ym. Survival and safety of exemestane versus tamoxifen after 2-3 years' tamoxifen treatment (Intergroup Exemestane Study): a randomised controlled trial. Lancet 2007»55.

Liitännäishoito solunsalpaajajilla

Liitännäislääkehoitona annettu yhdistelmäsolunsalpaajahoito vähentää kuolleisuutta ja uusiutumia varhaisen vaiheen rintasyövässä «Liitännäislääkehoitona annettu yhdistelmäsolunsalpaajahoito vähentää rintasyöpäkuolleisuutta ja rintasyövän uusiutumia varhaisen vaiheen rintasyövässä.»A.
Premenopausaalisille ja postmenopausaalisille potilaille yleistilan mukaan aina 65–70 vuoden ikään saakka annetaan liitännäishoidoksi solunsalpaajalääkitys. Yleensä käytetään antrasykliiniä sisältävää yhdistelmää, esimerkiksi syklofosfamidia, epirubisiinia, ja fluorourasiilia (CEF). Ellei potilas jostakin syystä sovellu antrasykliiniä (epirubisiinia tai doksorubisiinia) sisältävään hoitoon siihen liittyvän infektiovaaran tai sydänsairauden vuoksi, suositellaan liitännäislääkehoidoksi kevyempää syklofosfamidin, metotreksaattin ja fluorourasiilin yhdistelmää (CMF).
Yli 65-vuotiailla yhdistelmäsolunsalpaajahoidon hyöty on samanlainen kuin nuoremmilla potilailla, mutta hoitoon liittyvä komplikaatiovaara suurempi, mikä on syytä ottaa huomioon hoidon suunnittelussa «Yli 65-vuotiailla yhdistelmäsolunsalpaajahoidon tuoma hyöty on samanlainen kuin nuoremmilla potilailla, mutta hoitoon liittyvä komplikaatiovaara suurempi, mikä on syytä ottaa huomioon hoidon suunnittelussa.»A.
Taksaanien (doketakselin ja paklitakselin) liittäminen antrasykliinin kainalopositiivisilla potilailla lisää tauditonta ja kokonaiselinaikaa varhaisen vaiheen rintasyövän hoidossa «Taksaanien käyttö liitettynä antrasykliinihoitoon lisää tautivapaata- ja kokonaiselinaikaa varhaisen vaiheen rintasyövän hoidossa potilailla, joilla on kainalon imusomukkeissa ollut syöpää.»A. Yhdistelmähoidossa käytetään ensisijaisesti doketakselia. Erillisen harkinnan mukaan myös kainalonegatiivisille potilaille voidaan suositella taksaanihoitoa, jos rintasyöpä on biologisesti aggressiivinen, esimerkiksi HER2-positiivinen.

HER2-positiivisen rintasyövän liitännäislääkehoito

HER2-reseptorin vasta-aine trastutsumabi solunsalpaajalääkitykseen yhdistettynä vähentää rintasyövän uusiutumia ja kuolleisuutta merkittävästi pelkkään solunsalpaajahoitoon verrattuna potilailla, joilla on todettu kasvaimessa HER-2 geenimonistuma «HER2-reseptorin vasta-ainehoito trastutsumabi solunsalpaajahoitoon yhdistettynä vähentää rintasyövän uusiutumista ja kuolleisuutta merkittävästi pelkkään solunsalpaajahoitoon verrattuna potilailla, joilla on todettu kasvaimessa HER-2 geenimonistuma.»A.
Trastutsumabihoidon optimaalista kestoa tai antotapaa ei toistaiseksi tunneta «Piccart-Gebhart MJ, Procter M, Leyland-Jones B ym. Trastuzumab after adjuvant chemotherapy in HER2-positive breast cancer. N Engl J Med 2005;353:1659-72 »58, «Romond EH, Perez EA, Bryant J ym. Trastuzumab plus adjuvant chemotherapy for operable HER2-positive breast cancer. N Engl J Med 2005;353:1673-84 »59, «Joensuu H, Kellokumpu-Lehtinen PL, Bono P ym. Adjuvant docetaxel or vinorelbine with or without trastuzumab for breast cancer. N Engl J Med 2006;354:809-20 »60, «Smith I, Procter M, Gelber RD ym. 2-year follow-up of trastuzumab after adjuvant chemotherapy in HER2-positive breast cancer: a randomised controlled trial. Lancet 2007;369:29-36 »61.
Vuoden pituiseen trastutsumabihoitoon on liittynyt muutamalla prosentilla potilaista sydämen vajaatoiminta «Piccart-Gebhart MJ, Procter M, Leyland-Jones B ym. Trastuzumab after adjuvant chemotherapy in HER2-positive breast cancer. N Engl J Med 2005;353:1659-72 »58, «Romond EH, Perez EA, Bryant J ym. Trastuzumab plus adjuvant chemotherapy for operable HER2-positive breast cancer. N Engl J Med 2005;353:1673-84 »59.
Trastutsumabihoito annetaan, jos rintasyövän uusiutumisvaara on suuri tai kohtalainen, ellei potilaalla ole sydänsairautta.

Taulukko 3. Invasiivisen rintasyövän uusiutumisvaaran arviointi ennustetekijöitten perusteella «Goldhirsch A, Wood WC, Gelber RD ym. Progress and promise: highlights of the international expert consensus on the primary therapy of early breast cancer 2007. Ann Oncol 2007;18:1133-44 »47
Uusiutumisvaara	Ennustetekijät
Pieni	Kainalossa ei syöpää, ja kaikki seuraavat ominaisuudet: kasvaimen koko alle 20 mm gradus 1 HER2 negatiivisuus syövässä ei esiinny suoni-invaasiota potilaan ikä yli 35 vuotta
Kohtalainen	Kainalossa 1–3 metastaattista imusolmuketta ja ER- ja PgR-positiivisuus sekä HER2 -negatiivisuus¹, tai
Kohtalainen	Kainalossa ei syöpää, mutta ainakin yksi seuraavista ominaisuuksista: kasvaimen koko yli 20 mm, tai gradus 2–3 tai suoni-invaasio tai ER- ja PgR-negatiivisuus tai HER2-positiivisuus tai potilaan ikä alle 35 vuotta
Suuri³	Kainalossa 1–3 metastaattista imusomuketta sekä ER- ja PgR-negatiivisuus tai HER2-positiivisuus ², tai Neljä tai useampia metastaattistia imusolmukkeita

Taulukko 4. Invasiivisen rintasyövän liitännäislääkehoidon valinta «Goldhirsch A, Glick JH, Gelber RD ym. Meeting highlights: international expert consensus on the primary therapy of early breast cancer 2005. Ann Oncol 2005;16:1569-83 »46, «Goldhirsch A, Wood WC, Gelber RD ym. Progress and promise: highlights of the international expert consensus on the primary therapy of early breast cancer 2007. Ann Oncol 2007;18:1133-44 »47.
Uusiutumisvaara	Vaste hormonaaliseen hoitoon odotettu¹	Vaste hormonaaliseen hoitoon epävarma²	Ei vastetta hormonaaliseen hoitoon³
¹ Hormonireseptoripositiivinen rintasyöpä
²Hormonireseptoripitoisuus raja-alueella, progesteronireseptori-negatiivisuus, tai HER2-positiivisuus «Goldhirsch A, Glick JH, Gelber RD ym. Meeting highlights: international expert consensus on the primary therapy of early breast cancer 2005. Ann Oncol 2005;16:1569-83 »46, «Goldhirsch A, Wood WC, Gelber RD ym. Progress and promise: highlights of the international expert consensus on the primary therapy of early breast cancer 2007. Ann Oncol 2007;18:1133-44 »47
³ Hormonireseptorinegatiivinen rintasyöpä
Pieni	Hormonaalinen hoito	Hormonaalinen hoito	Ei hoitoa
Kohtalainen	Hormonaalinen hoito, tai solunsalpaajalääkitys ja hormonaalinen hoito HER2-positiivisille trastutsumabi, jos solunsalpaajalääkitys	Solunsalpaajalääkitys ja hormonaalinen hoito HER2-positiivisille trastutsumabi	Solunsalpaajalääkitys HER2-positiivisille trastutsumabi
Suuri	Solunsalpaajalääkitys ja hormonaalinen hoito HER2-positiivisille trastutsumabi	Solunsalpaajalääkitys ja hormonaalinen hoito HER2-positiivisille trastutsumabi	Solunsalpaajalääkitys HER2-positiivisille trastutsumabi

Liitännäislääkehoito intraduktaalisessa karsinoomassa (DCIS)

Liitännäislääkehoitoa ei yleensä suositella intraduktaalisen karsinooman hoidossa, mutta sitä voidaan harkita joissakin tilanteissa «Fisher B, Land S, Mamounas E ym. Prevention of invasive breast cancer in women with ductal carcinoma in situ: an update of the National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project experience. Semin Onc»40, «Schwartz GF, Solin LJ, Olivotto IA ym. Consensus Conference on the Treatment of In Situ Ductal Carcinoma of the Breast, April 22-25, 1999. Cancer 2000;88:946-54 »62.
Tamoksifeenihoito ilmeisesti vähentää hieman invasiivisen paikallisuusiutuman vaaraa riippumatta leikkauksen tervekudosmarginaaleista tai intraduktaalisen karsinooman histologisista ominaisuuksista, mutta se ei vaikuta elinaikaan «Tamoksifeenihoito ilmeisesti vähentää hieman invasiivisen paikallisuusiutuman vaaraa riippumatta leikkauksen tervekudosmarginaaleista tai intraduktaalisen karsinooman histologisista ominaisuuksista, mutta ei vaikuta elinaikaan»B.
Liitännäishoitoa valittaessa intraduktaaliseen karsinoomaan liittyvien ennustetekijöiden merkitys on epäselvä «Bijker N, Peterse JL, Duchateau L ym. Risk factors for recurrence and metastasis after breast-conserving therapy for ductal carcinoma-in-situ: analysis of European Organization for Research and Treatm»63, «Rodrigues NA, Dillon D, Carter D ym. Differences in the pathologic and molecular features of intraductal breast carcinoma between younger and older women. Cancer 2003;97:1393-403 »64.

Paikallisesti uusiutuneen rintasyövän hoito

Säästävän leikkauksen jälkeen ilmaantunut rintasyövän uusiutuma hoidetaan rinnan poistoleikkauksella. Joissain tapauksissa uusi rinnan säästävä leikkaus voi olla mahdollinen. Leikkauksen jälkeen annetaan sädehoito, ellei sitä ole annettu primaarihoidon yhteydessä.
Rinnan poistoleikkauksen jälkeen ilmaantunut paikallinen uusiutuma hoidetaan laajalla resektiolla ja tarvittaessa kudospuutos korjataan plastiikkakirurgisella tekniikalla «Kroll SS, Schusterman MA, Larson DL ym. Long-term survival after chest-wall reconstruction with musculocutaneous flaps. Plast Reconstr Surg 1990;86:697-701 »65. Leikkauksen jälkeen annetaan sädehoito, ellei sitä ole annettu primaarihoidon yhteydessä «Hsi RA, Antell A, Schultz DJ ym. Radiation therapy for chest wall recurrence of breast cancer after mastectomy in a favorable subgroup of patients. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998;42:495-9 »66.
Liitännäislääkehoito toteutetaan samaan tapaan kuin primaaritilanteessa huomioiden potilaan aikaisemmin saamat liitännäishoidot «Kamby C, Sengeløv L. Pattern of dissemination and survival following isolated locoregional recurrence of breast cancer. A prospective study with more than 10 years of follow up. Breast Cancer Res Trea»67, «Mora EM, Singletary SE, Buzdar AU ym. Aggressive therapy for locoregional recurrence after mastectomy in stage II and III breast cancer patients. Ann Surg Oncol 1996;3:162-8 »68.

Levinneen rintasyövän hoito

Hoidon suunnittelu

Levinnyttä rintasyöpää sairastavan hoito suunnitellaan aina yksilöllisesti. Hoidon valintaan vaikuttavat sekä syöpään liittyvät että monet potilaskohtaiset seikat, kuten ikä, muut sairaudet ja muu lääkitys.
Hoidon tavoitteena on syövän etenemisen pysäyttäminen ja etäpesäkkeiden pienentäminen, elämänlaadun ylläpitäminen ja parantaminen ja elinajan pidentäminen.
Levinnyttä rintasyöpää hoidetaan hormonaalisilla hoidoilla, solunsalpaajalääkityksellä, palliatiivisin sädetyksin ja tukihoidoin (bisfosfonaatit, kivun hoito ym.).
Levinneen rintasyövän hoidon valinnassa otetaan huomioon seuraavat seikat:
- Hormonireseptori- ja HER2-status; tarvittaessa pyydetään patologian laboratoriota analysoimaan uudelleen estrogeeni- ja progesteronireseptoripitoisuudet ja mahdollinen HER2-geenimonistuma primaarikasvainnäytteestä tai otetaan uusi biopsianäyte etäpesäkkeestä
  - potilaan ikä ja yleiskunto
  - potilaan saamat liitännäislääkehoidot
  - liitännäishoidon jälkeinen tauditon aika
  - levinneeseen syöpään liittyvä tautitaakka ja syövän etenemisnopeus
Tärkeimmät metastaasialueet ovat luusto, keuhkot, ylävartalon imusolmukealueet, iho ja maksa. Syöpään liittyvä tautitaakka kartoitetaan levinneisyystutkimuksin (keuhkokuvaus, maksan kaikututkimus tai tietokonetomografia, luuston gammakuvaus ja harkinnan mukaan natiivikuvat luuston gammakuvauksessa näkyvistä kertymäkohdista varsinkin kantavien rakenteiden (lantio, selkäranka) kohdalta.
Vaikka laajalle levinnyttä rintasyöpää ei pystytä parantamaan, lääkehoidolla voidaan kohentaa potilaan elämänlaatua ja hidastaa syövän etenemistä ja parhaimmillaan pidentää elinaikaa «Henderson IC, Garber JE, Breitmeyer JB ym. Comprehensive management of disseminated breast cancer. Cancer 1990;66:1439-48 »69, «Wong K, Henderson IC. Management of metastatic breast cancer. World J Surg 1994;18:98-111 »70, «Howell A, Dowsett M. Recent advances in endocrine therapy of breast cancer. BMJ 1997;315:863-6 »71, «Fossati R, Confalonieri C, Torri V ym. Cytotoxic and hormonal treatment for metastatic breast cancer: a systematic review of published randomized trials involving 31,510 women. J Clin Oncol 1998;16:34»72, «Gralow JR. Optimizing the treatment of metastatic breast cancer. Breast Cancer Res Treat 2005;89:S9-S15 »73.
Lääkitystä, jolla aloitetaan levinneen rintasyövän hoito, kutsutaan ensi linjan hoidoksi, seuraavaa yritystä sairauden edetessä uudelleen toisen linjan hoidoksi, sitä seuraavaa kolmannen linjan hoidoksi jne.
Parhaimmillaan 50–70 %:lla potilaista saavutetaan ensi linjan hormonaalisella tai solunsalpaajahoidolla ns. kliininen hyöty, mikä merkitsee sitä, että etäpesäkkeet pienenevät tai eivät kasva. Objektiivinen vaste (etäpesäkkeiden pieneneminen) saavutetaan parhaimmillaan 30–50 %:lla potilaista. Syövän keskimääräinen etenemättömyysaika on ensi linjan lääkehoitoa käytettäessä 6–10 kuukautta «Gralow JR. Optimizing the treatment of metastatic breast cancer. Breast Cancer Res Treat 2005;89:S9-S15 »73.

Levinneen rintasyövän hormonaalinen hoito

Hormonireseptoripositiivisessa rintasyövässä hormonaalinen hoito on ensisijainen lääkehoito, ellei levinnyt syöpä ole edennyt nopeasti ja potilaalla ole välittömästi henkeä uhkaavia etäpesäkkeitä.
Kaikki hormonaaliset hoidot tähtäävät estrogeenin kasvuvaikutuksen estoon hormonireseptoripositiivisessa rintasyövässä. Reseptorinegatiivisen rintasyövän hoidossa hormonaalisilla hoidoilla ei ole asemaa «Kaikki rintasyövän hormonaaliset hoidot tähtäävät estrogeenin kasvuvaikutuksen estoon hormonireseptoripositiivisessa rintasyövässä. Reseptorinegatiivisen rintasyövän hoidossa hormonaalisilla hoidoilla ei ole asemaa.»A.
Rintasyövän hormonaalisia hoitoja ovat premenopausaalisen potilaan munasarjasuppressio sekä antiestrogeenit tamoksifeeni ja toremifeeni. Menopaussin ohittaneille näitä ovat antiestrogeenit sekä aromataasin estäjät anastrotsoli ja letrotsoli, aromataasin inaktivaattori eksemestaani, puhdas antiestrogeeni fulvestrantti ja progestiini megestroliasetaatti «Jonat W, Howell A, Blomqvist C ym. A randomised trial comparing two doses of the new selective aromatase inhibitor anastrozole (Arimidex) with megestrol acetate in postmenopausal patients with advance»74, «Dombernowsky P, Smith I, Falkson G ym. Letrozole, a new oral aromatase inhibitor for advanced breast cancer: double-blind randomized trial showing a dose effect and improved efficacy and tolerability »75, «Bonneterre J, Thürlimann B, Robertson JF ym. Anastrozole versus tamoxifen as first-line therapy for advanced breast cancer in 668 postmenopausal women: results of the Tamoxifen or Arimidex Randomized »76, «Nabholtz JM, Buzdar A, Pollak M ym. Anastrozole is superior to tamoxifen as first-line therapy for advanced breast cancer in postmenopausal women: results of a North American multicenter randomized tr»77, «Mouridsen H, Gershanovich M, Sun Y ym. Superior efficacy of letrozole versus tamoxifen as first-line therapy for postmenopausal women with advanced breast cancer: results of a phase III study of the I»78, «Paridaens R, Dirix L, Lohrisch C ym. Mature results of a randomized phase II multicenter study of exemestane versus tamoxifen as first-line hormone therapy for postmenopausal women with metastatic bre»79, «Robertson JF, Osborne CK, Howell A ym. Fulvestrant versus anastrozole for the treatment of advanced breast carcinoma in postmenopausal women: a prospective combined analysis of two multicenter trials.»80.
Aromataasinestäjät ovat osoittautuneet tamoksifeenia tehokkaammiksi postmenopausaalisen hormonireseptoripositiivisen levinneen rintasyövän ensi linjan hoidossa ja megestroliasetaatia tehokkaammiksi toisen linjan hoidossa «Pritchard KI. Endocrine therapy of advanced disease: analysis and implications of the existing data. Clin Cancer Res 2003;9:460S-7S »81.
Premenopausaalisilla potilailla hormonireseptoripositiivisen levinneen rintasyövän ensisijainen hormonaalinen hoito on pysyvä munasarjasuppressio (munasarjojen sädehoito tai poisto).
Antiestrogeenin ja munasarjasuppression yhdistäminen on ilmeisesti tehokkaampi hoito kuin kumpikaan yksinään levinneen rintasyövän ensi linjan hoitona premenopausaalisella potilaalla «Antiestrogeenin ja munasarjasupression yhdistäminen on ilmeisesti tehokkaampi hoito kuin kumpikaan hoitomuoto yksinään levinneen rintasyövän ensi linjan hoitona premenopausaalisella potilaalla.»B.
Jos potilas on saanut tamoksifeenia hormonaalisena liitännäishoitona tai ei mitään hormonaalista liitännäishoitoa, voidaan menopaussin ohittaneille potilaalle valita ensilinjan hoidoksi mikä tahansa aromataasinestäjä.
Jos potilas on saanut kliinistä hyötyä ensilinjan hormonaalisesta hoidosta, sitä kannattaa syövän edetessä uudelleen kokeilla myös toisen linjan hoitona. Ellei ensi linjan hormonaaliseen hoitoon ilmaannu vastetta 3–4 kuukauden aikana, siirrytään solunsalpaajalääkitykseen.
Solunsalpaajalääkityksen jälkeen voidaan aloittaa uudelleen hormonaalinen hoito, joskin kliininen hyöty kolmannesta tai sen jälkeisestä linjasta on yleensä vähäinen.
Levinneen rintasyövän hormonaalisessa hoidossa lääkkeiden antojärjestys menopaussin ohittaneella potilaalla, joilla liitännäishoitona on ollut tamoksifeeni, voi olla esimerkiksi «Pritchard KI. Endocrine therapy of advanced disease: analysis and implications of the existing data. Clin Cancer Res 2003;9:460S-7S »81:
- ensi linja: anastrotsoli tai letrotsoli
- toinen linja: fulvestrantti
- kolmas linja: eksemestaani
- neljäs linja: megestroliasetaatti
Letrotsoli ei todennäköisesti tuota vastetta anastrotsolin jälkeen ja päinvastoin (aromataasin estäjien ristiresistenssi), mutta eksemestaani (aromataasin inaktivaattori) voi hyödyttää, vaikka letrotsolia tai anastrotsolia olisi käytetty aikaisemmassa linjassa «Lønning PE, Bajetta E, Murray R ym. Activity of exemestane in metastatic breast cancer after failure of nonsteroidal aromatase inhibitors: a phase II trial. J Clin Oncol 2000;18:2234-44 »82.
Hormonaalisen hoidon ja solunsalpaajalääkityksen samanaikainen käyttö ei tuo merkittävää lisähyötyä.

Levinneen rintasyövän solunsalpaajalääkitys

Solunsalpaajalääkitys on ensisijainen, jos
1. hormonireseptoristatus on negatiivinen,
2. etäpesäkkeet ovat kasvaneet nopeasti,
3. potilaalla on keuhkojen karsinoosi tai laaja-alainen maksametastasointi tai
4. syöpä ei reagoi hormonaaliseen hoitoon.
Solunsalpaajalääkityksen teho näkyy yleensä nopeammin kuin hormonaalisen hoidon. Solunsalpaajalääkitys on tehokas levinneen rintasyövän hoidossa «Solunsalpaajahoito tehoaa levinneen rintasyövän hoidossa.»A ja pidentää myös elinaikaa, vaikkakin vähän «Solunsalpaajahoito pidentää, vaikkakin vähän, myös elinaikaa.»A.
Solunsalpaajalääkityksen kliininen hyöty vaikuttaa uusimpien hoitojen myötä lisääntyneen «Solunsalpaajahoidon tuoma kliininen hyöty vaikuttaa uusimpien hoitojen myötä lisääntyneen.»C.
Antrasykliinit (doksorubisiini ja epirubisiini) ja taksaanit (doketakseli ja paklitakseli) ovat ilmeisesti parhaita ensilinjan solunsalpaajia levinneen rintasyövän hoidossa «Antrasykliinit (doksorubisiini ja epirubisiini) ovat ilmeisesti parhaimpia ensi linjan solunsalpaajia levinneen rintasyövän hoidossa.»B.
Jos liitännäissolunsalpaajahoidon jälkeinen tauditon aika on lyhyt (alle 12 kuukautta), valitaan solunsalpaaja tai solunsalpaajayhdistelmä, jota potilas ei ole saanut liitännäishoitona. Jos tauditon aika on pitkä (yli 12 kuukautta), aiempi liitännäissolunsalpaajahoito ei ohjaa siinä määrin hoidon valintaa.

Ensi linjan solunsalpaajalääkitys

Ensilinjassa valitaan solunsalpaajahoito, jota käytettäessä keskimääräinen vaste on parhaimmillaan 30–50 % ja syövän etenemättömyysaika 6–10 kuukautta. Kohtalaista toksisuuttakin voidaan sallia, jos potilaan yleiskunto ja hoitovaste ovat hyvät.
Ensilinjaan sopivia solunsalpaajia tai yhdistelmiä, joista on käytännössä kertynyt kokemusta, ovat doketakseli kolmen viikon välein annettuna, syklofosfamidi-epirubisiini-fluorourasiili (CEF), doketakseli-kapesitabiini, doketakseli-epirubisiini, doksorubisiini-syklofosfamidi, vinorelbiini-metotreksaatti-fluorourasiili (VMF) ja paklitakseli tai epirubisiini viikoittain annettuna «Fossati R, Confalonieri C, Torri V ym. Cytotoxic and hormonal treatment for metastatic breast cancer: a systematic review of published randomized trials involving 31,510 women. J Clin Oncol 1998;16:34»72, «Gralow JR. Optimizing the treatment of metastatic breast cancer. Breast Cancer Res Treat 2005;89:S9-S15 »73, «Joensuu H, Holli K, Heikkinen M ym. Combination chemotherapy versus single-agent therapy as first- and second-line treatment in metastatic breast cancer: a prospective randomized trial. J Clin Oncol 1»83, «Jones SE, Erban J, Overmoyer B ym. Randomized phase III study of docetaxel compared with paclitaxel in metastatic breast cancer. J Clin Oncol 2005;23:5542-51 »84.

Toisen linjan solunsalpaajalääkitys

Toisessa linjassa valitaan solunsalpaaja tai yhdistelmä, jota potilas ei aiemmin ole saanut ja jolla keskimääräinen vaste toisen linjan hoitona on kliinisissä tutkimuksissa ollut parhaimmillaan noin 30 %. Toksisuus yritetään pitää hallinnassa lääkevalinnoilla, annosten pienentämisellä ja kuurivälin pidentämisellä.
Raskaampia toisen vaiheen solunsalpaajavaihtoehtoja ovat doketakseli kolmen viikon välein annettuna, CEF, VMF, gemsitabiinin yhdistäminen paklitakseliin tai doketakseliin tai epirubisiiniin ja kevyempiä paklitakseli tai epirubisiini viikoittain annettuna, kapesitabiini, metotreksaatti-fluorourasiili, vinorelbiini ja liposomaalinen doksorubisiini «Fossati R, Confalonieri C, Torri V ym. Cytotoxic and hormonal treatment for metastatic breast cancer: a systematic review of published randomized trials involving 31,510 women. J Clin Oncol 1998;16:34»72, «Norton L. Salvage chemotherapy of breast cancer. Semin Oncol 1994;21:19-24 »85, «Colomer R. Gemcitabine and paclitaxel in metastatic breast cancer: a review. Oncology (Williston Park) 2004;18:8-12 »86.

Kolmannen ja myöhemmän linjan solunsalpaajahoito

Kolmannen ja myöhemmän linjan hoidossa periaatteena on se, että käytetään solunsalpaajaa tai yhdistelmää, jota potilas ei ole aiemmin saanut. Hoitojen tuoma kliininen hyöty on kuitenkin yleensä vähäinen. Solunsalpaajien toksisuus pyritään hallitsemaan annosten pienentämisellä tai kuurivälin pidentämisellä.

HER2 positiivisen levinneen rintasyövän hoito

HER2-positiivisen rintasyövän hoidossa yhdistetään ensi vaiheessa solunsalpaajalääkityson HER2-reseptorin vasta-aine trastutsumabi joko viikoittain tai kolmen viikon välein annettuna «Slamon DJ, Leyland-Jones B, Shak S ym. Use of chemotherapy plus a monoclonal antibody against HER2 for metastatic breast cancer that overexpresses HER2. N Engl J Med 2001;344:783-92 »87.
Sopivia trastutsumabiin yhdistettäviä solunsalpaajia ovat doketakseli, paklitakseli, vinorelbiini ja kapesitabiini «Pegram MD, Konecny GE, O'Callaghan C ym. Rational combinations of trastuzumab with chemotherapeutic drugs used in the treatment of breast cancer. J Natl Cancer Inst 2004;96:739-49 »88.
Doksorubisiinin tai epirubisiinin yhdistäminen trastutsumabiin lisää molempiin hoitoihin liittyvän kardiomyopatian ja sydämen vajaatoiminnan vaaraa «Untch M, Eidtmann H, du Bois A ym. Cardiac safety of trastuzumab in combination with epirubicin and cyclophosphamide in women with metastatic breast cancer: results of a phase I trial. Eur J Cancer 20»89.
Jos kliininen teho on hyvä, voidaan solunsalpaajalääkitys jättää pois ja jatkaa trastutsumabin antoa kolmen viikon välein joko yksinään tai hormonaaliseen hoitoon yhdistettynä.
Jos syövän edetessä uutena etäpesäkkeenä todetaan ainoastaan aivoetäpesäkkeet, eivätkä muut etäpesäkkeet kasva, jatketaan aivojen sädehoidon jälkeen trastutsumabia yhdistettynä solunsalpaajaan, jos potilaan vointi sallii.
Trastutsumabia voidaan antaa yhdistettynä aromataasinestäjään menopaussin ohittaneille potilaille, joilla on hormonireseptorpositiivinen rintasyöpä.

Uudet biologiset hoidot

HER2-reseptorin ja muiden epidermaalisten kasvutekijöitten reseptorien (EGFR) vasta-aineita, verisuonikasvutekijän estäjiä, endoteelikasvutekijöiden vasta-aineita ja pienimolekyylisiä tyrosiinikinaasien estäjiä tutkitaan lupaavina rintasyöpälääkkeinä.
Lapatinibin (HER2-reseptorin tyrosiinikinaasinestäjä) lisääminen kapesitabiinihoitoon saattaa pidentää levinneen rintasyövän etenemättömyysaikaa verrattuna pelkkään kapesitabiiniin potilailla, joilla on trastutsumabille resistentti HER2-positiviinen syöpä «Geyer CE, Forster J, Lindquist D ym. Lapatinib plus capecitabine for HER2-positive advanced breast cancer. N Engl J Med 2006;355:2733-43 »90.

Levinneen rintasyövän palliatiivinen sädehoito

Kohdennetulla sädehoidolla voidaan helpottaa yksittäisten etäpesäkkeitten aiheuttamia vaikeita oireita kuten kipua tai kompressio-oireita. Sädehoito on aiheellinen mm.
1. aivojen ja selkäydinkanavan etäpesäkkeiden hoitona
2. luustoetäpesäkkeiden hoitona, erityisesti jos potilaalla on kipuja tai etäpesäkkeestä aiheutuva murtumavaara,
3. jos potilaalla on yksi ainoa etäpesäke ja tauditon aika on ollut pitkä,
4. silmän seudun etäpesäkkeen hoitona
5. jos lääkehoito ei tehoa ja kantavissa luustorakenteissa (lantio ja selkäranka) on lyyttisiä etäpesäkkeitä sekä
6. paikallisen uusiutuman liitännäishoitona leikkauksen ja lääkehoidon lisäksi.

Levinneen rintasyövän palliatiivinen kirurginen hoito

Etäpesäkkeinen rintasyöpä on systeemisairaus. Sen hoito perustuu lääkitykseen ja tarvittaessa palliatiiviseen sädetykseen. Etäpesäkkeitä ei poisteta kirurgisesti.
Yksittäisen keuhkoetäpesäkkeen tai imusolmuke- tai ihonalaisen etäpesäkkeen kirurgista poistoa voidaan kuitenkin joissain tapauksissa harkita.
Yksittäisen aivoetäpesäkkeen neurokirurgista poistoa tai stereotaktista sädehoitoa yhdistettynä tavanomaiseen ulkoiseen sädehoitoon voidaan harkita, jos aivoetäpesäke on ainoa etäpesäke.
Osteolyyttisiin luuetäpesäkkeisiin liittyy patologisen murtuman vaara. Jos pitkässä luussa on ilmeinen murtumavaara, tehdään luun profylaktinen naulaus.
Jos nikamaetäpesäke tai selkäydinkanavan pehmytkudosetäpesäke painaa selkäydintä, voi kiireellinen laminektomia auttaa potilasta toipumaan lyhytkestoisesta paraplegiasta. Jos selkäydinkompressio ei ole vielä aiheuttanut täydellistä paraplegiaa, annetaan sädehoito selkäydinkanavan tukosalueelle.

Bisfosfonaattihoito

Potilaat, joilla on luustoetäpesäkkeitä, hyötyvät bisfosfonaateista.
Bisfosfonaatit ehkäisevät ja hoitavat luustopesäkkeisiin liittyvää pahanlaatuista hyperkalsemiaa.
Bisfosfonaatit vähentävät myös muita luustokomplikaatioita kuten luustokipuja ja patologisia murtumia, sekä palliatiivisen sädehoidon ja kirurgian tarvetta ja hidastavat uusien luustopesäkkeiden syntyä ja vanhojen pesäkkeiden kasvua «Bisfosfonaatit vähentävät myös muita luustokomplikaatioita kuten luustokipuja, patologisia murtumia, palliatiivisen sädehoidon ja kirurgian tarvetta, sekä hidastavat uusien luustopesäkkeiden syntyä ja vanhojen pesäkkeiden kasvua.»A.

Skleroterapia

Pahanlaatuisen pleuranesteilyn hoidossa voidaan käyttää pleurodeesia, jossa hyvin tyhjennettyyn keuhkopussiin ruiskutetaan talkkia tai solunsalpaajaa, esimerkiksi bleomysiiniä.
Vaikeaoireisen pahanlaatuisen perikardiumnesteilyn hoitona on perikardiumnesteen dreneeraus ja bleomysiini annettuna suoraan tyhjennyksen jälkeen dreenin kautta perikardiumonteloon.

Rintasyöpäpotilaan kuntoutus

Psyykkinen tuki

Rintasyöpäpotilaan hyvään kokonaishoitoon kuuluu mahdollisuus ryhmäterapiaan tai -neuvontaan tai yksilölliseen terapiaan.
Oikein ajoitettu ja suunniteltu lyhytkestoinenkin kriisi-interventio voi parantaa potilaan sopeutumista sairauteensa ja hänen elämänsä laatua «Oikein ajoitettu ja suunniteltu lyhytkestoinenkin kriisi-interventio saattaa parantaa rintasyöpäpotilaan sopeutumista sairauteensa ja hänen elämänsä laatua.»C. Psykologinen ryhmäterapia saattaa parantaa lyhyeksi aikaa metastasoitunutta rintasyöpää potevan elämänlaatua, vaikkei sen ole todettu pidentävän elämää «Oikein ajoitettu ja suunniteltu psykologinen ryhmäterapia saattaa lyhytkestoisesti parantaa metastasoitunutta rintasyöpää kärsivän potilaan elämänlaatua vaikkei sillä ole todettu elämää pidentävää vaikutusta.»C.
Osa potilaista voi tarvita psyykenlääkkeitä ahdistuneisuuden, masennuksen tai unettomuuden hoitoon. Potilaalle tarjotaan mahdollisuutta psykiatrin konsultaatioon tarvittaessa.

Rintaproteesi ja peruukki

Rintasyöpäpotilaat saavat korvauksetta rintaproteesin joko leikkauksen tehneen sairaalan tai kotipaikkakunnan terveyskeskuksen ostopalveluosoituksella.
Proteesin sovitus ja jakelu järjestetään yleensä syöpäyhdistysten poliklinikoiden kautta.
Potilaalle kirjoitetaan uusi ostopalveluosoitus, jos vanha proteesi rikkoutuu tai sen koko ei enää vastaa jäljellä olevaa rintaa.
Rintasyöpäpotilas, joka menettää hiuksensa syövän hoidon vuoksi, on oikeutettu saamaan ostopalveluosoituksen peruukkia varten. Sen kirjoittaa potilaan hoidosta vastaava sairaalan lääkäri.

Hammashoito

Hammashoidosta ja suun hygieniasta on hyvä huolehtia ennen solunsalpaajalääkitystä ja sen aikana.

Yläraajan turvotuksen hoito

Heti leikkauksen jälkeen annettu liikehoito estää olkanivelen kangistumista ja leikkausalueen ja kainalon kiristystä. Leikatun puolen yläraajan turvotukseen antaa subjektiivista helpotusta lymfahieronta.
Tukihiha saattaa helpottaa huomattavaa yläraajan turvotusta «Tukihiha saattaa helpottaa huomattavaa yläraajan turvotusta.»B.
Liikunta saattaa parantaa rintasyöpäpotilaan fyysistä ja henkistä hyvinvointia «Segal R, Evans W, Johnson D ym. Structured exercise improves physical functioning in women with stages I and II breast cancer: results of a randomized controlled trial. J Clin Oncol 2001;19:657-65 »91, «Liikunnasta saattaa olla apua rintasyöpäpotilaan fyysiselle ja henkiselle hyvinvoinnille.»C.

Sopeutumisvalmennuskurssit

Kuntoutuskursseilla saattaa olla myönteinen vaikutus rintasyöpäpotilaan elämänlaatuun. Kursseille osallistumista heti sairauden toteamisen jälkeen ei kuitenkaan suositella, koska ensin pitää hoitaa akuuttiin vaiheeseen liittyvät ongelmat omassa hoitopaikassa «Kuntoutuskursseilla on myönteinen vaikutus rintasyöpäpotilaan elämänlaatuun.»C.
Rintasyöpäpotilaille ja heidän perheilleen järjestetään sopeutumisvalmennuskursseja. Niille hakeudutaan syöpäjärjestöjen tai hoitavan sairaalan kautta.
Hakemuslomakkeita saa paikallisten syöpäyhdistysten toimistoista, Kansaneläkelaitoksen paikallistoimistoista ja hoitolaitosten sosiaalityöntekijöiltä.
Lääkäri kirjoittaa hakemuksen liitteeksi suosituksen.

Hoidetun rintasyöpäpotilaan seuranta

Tavoitteet

Seurannassa pyritään rintasyövän mahdollisen paikallisen uusiutumisen ja vastakkaisen rinnan uuden syövän varhaiseen toteamiseen.
Oireettomalle potilaalle ei tehdä diagnostisia tutkimuksia etäpesäkkeiden toteamiseksi.
Seurantakäynnillä pyritään havaitsemaan hoitojen aiheuttamat haitat ja hoitamaan niitä. Haittoja ovat muun muassa vaihdevuosioireet ja osteoporoosi «Grunfeld E, Mant D, Yudkin P ym. Routine follow up of breast cancer in primary care: randomised trial. BMJ 1996;313:665-9 »92.
Seurantakäynnillä on tärkeää tukea potilaan psyykkistä selviytymistä ja antaa tietoa.

Ensimmäinen käynti

Ensimmäinen seurantakäynti järjestetään 1–3 kuukauden kuluttua primaarihoitojen päättymisestä hoidosta aiheutuvien mahdollisten haittojen havaitsemiseksi ja potilaan tukemiseksi.
Seurantakäynnillä keskitytään anamneesiin ja kliiniseen tutkimukseen (mm. hoitoalue, yläraajan toiminta).
Jos poikkeavaa ei todeta, diagnostisia tutkimuksia ei tehdä.

Myöhemmät seurantakäynnit

Seurantakäyntejä järjestetään yksilöllisesti potilaan tilanteen mukaan «Grunfeld E, Mant D, Yudkin P ym. Routine follow up of breast cancer in primary care: randomised trial. BMJ 1996;313:665-9 »92.
Rintasyöpäpotilaat, joilla syövän uusiutumisvaara on pieni, voivat käydä seurannassa perusterveydenhuollossa yhtä turvallisesti kuin sairaalassa, eivätkä seurannassa rutiinimaisesti tehdyt laboratoriotutkimukset paranna eloon jäämistä eivätkä elämänlaatua «Rintasyöpäpotilaat, joilla syövän uusiutumivaara on matala, voivat yhtä turvallisesti käydä seurannassa perusterveydenhuollossa kuin sairaalassa, eivätkä seurannassa rutiinisti suoritetut laboratoriotutkimukset paranna eloonjäämistä eivätkä elämän laatua.»A.
Tarvittaessa potilaan on päästävä joustavasti seurantapaikkaan rutiinikäyntien välilläkin.
Anamneesissa kiinnitetään huomiota mahdolliseen kipuun, hengenahdistukseen, yskään, yläraajojen vaivoihin, vatsaoireisiin ja neurologisiin oireisiin.
Leikkausalue ja paikalliset imusolmukealueet ja toinen rinta palpoidaan, suoritetaan keuhkojen auskultaatio sekä maksan perkussio ja palpaatio sekä tutkitaan yläraajan liikeradat ja mahdollinen turvotus.
Premenopausaalisille potilaille suositellaan tehtäväksi mammografia vuoden välein ja muille 1–2 vuoden välein. Rintojen kaikututkimusta käytetään täydentävänä kuvantamistutkimuksena.
Laboratoriotutkimukset, keuhkokuvaus ja muut diagnostiset tutkimukset tehdään tarpeen mukaan oireiden ja kliinisten löydösten selvittämiseksi.

Rintasyöpäpotilaan hormonikorvaushoito

Vaihdevuosioireiden hormonikorvaushoidon on todettu lisäävän rintasyöpävaaraa 1.35 kertaiseksi, kun keskimääräinen käyttöaika on noin 11 vuotta «Steinberg KK, Thacker SB, Smith SJ ym. A meta-analysis of the effect of estrogen replacement therapy on the risk of breast cancer. JAMA 1991;265:1985-90 »93. Tieteellinen näyttö hormonikorvaushoidon aiheuttamasta rintasyövän uusiutumisvaarasta on ollut ristiriitaista.
Hoidetuilla rintasyöpäpotilailla alle viiden vuoden pituinen hormonikorvaushoito ei ilmeisesti lisää rintasyövän uusiutumisvaaraa mutta pitkäkestoinen hormonikorvaushoito ilmeisesti lisää «Hoidetuilla rintasyöpäpotilailla hormonikorvaushoito saattaa lisätä rintasyövän uusiutumisvaaraa.»B.
Jos rintasyöpä on hoidettu eikä merkkejä uusiutumisesta ole, ei ole ehdotonta estettä aloittaa hormonikorvaushoitoa, jos potilas kärsii vaihdevuosioireista. Mikäli hoito aloitetaan, tulee käyttää pienintä mahdollista annosta, jolla oireet saadaan hallintaan, ja pitäytyä mahdollisimman lyhyessä käyttöajassa.
Potilasta informoidaan huolellisesti hormonikorvaushoidon hyödyistä ja mahdollisista haitoista, ja päätös tehdään aina potilaskohtaisesti «Chlebowski RT, McTiernan A. Elements of informed consent for hormone replacement therapy in patients with diagnosed breast cancer. J Clin Oncol 1999;17:130-42 »94.
Limakalvojen kuivuuteen voidaan antaa emättimen sisäistä paikallista estrogeenihoitoa. Estriolipohjainen, heikosti estrogeeninen valmiste on suositeltavin.
Aromataasinestäjähoidon ajaksi ei suositella emättimensisäistä paikallista estrogeenihoitoa.
Myös muita, ei-hormonaalisia hikoilua ja kuumia aaltoja lievittäviä hoitoja on syytä kokeilla. Tällaisia ovat muun muassa serotoniinin takaisinoton estäjät (esimerkiksi venlafaksiini) ja pieniannoksinen beetasalpaaja (esimerkiksi propranololi) «Chlebowski RT, McTiernan A. Elements of informed consent for hormone replacement therapy in patients with diagnosed breast cancer. J Clin Oncol 1999;17:130-42 »94.

Rintasyöpä ja raskaus

Rintasyöpä raskauden aikana

Rintasyövän ennuste on raskaana olevalla naisella ilmeisesti sama kuin muillakin rintasyöpäpotilailla «Rintasyövän ennuste on raskaana olevalla naisella ilmeisesti sama kuin muillakin rintasyöpäpotilailla.»B.
Raskauden keskeytys ei paranna ennustetta.
Leikkaus voidaan tehdä kaikissa raskauden vaiheissa.
Sädehoitoa ei voida antaa raskauden aikana.
Solunsalpaajalääkitystä voitaneen antaa toisella ja kolmannella raskauskolmanneksella ilman lapsen epämuodostumariskiä «Solunsalpaajahoitoa voitaneen antaa toisella ja kolmannella kolmanneksella ilman lapsen epämuodostumariskiä.»C. Ensimmäisellä raskauskolmanneksella annettu solunsalpaajalääkitys lisää epämuodostuma- ja keskenmenovaaraa, ja siksi solunsalpaajia ei suositella käytettäväksi alkuraskauden aikana «Loibl S, von Minckwitz G, Gwyn K ym. Breast carcinoma during pregnancy. International recommendations from an expert meeting. Cancer 2006;106:237-46 »95.
Antiestrogeenien pitkäaikaisvaikutuksista raskauden aikana on puutteellisesti tietoa. Jos potilas tulee raskaaksi antiestrogeenihoidon aikana ja raskautta päätetään jatkaa, suositellaan hoidon lopettamista.

Raskaus rintasyövän sairastamisen jälkeen

Optimaalista aikaa rintasyövän ja myöhemmän raskauden välillä ei tiedetä.
Raskaus rintasyövän hoidon jälkeen ei lisää rintasyövän uusiutumisriskiä.
Tamoksifeeni saattaa edistää raskaaksi tulemista, joten ehkäisystä pitäisi sinä aikana huolehtia. Tamoksifeenilääkitys tulisi lopettaa vähintään kaksi kuukautta ennen raskauden yrittämistä, koska se saattaa olla teratogeeninen.

Miehen rintasyöpä

Miehen rintasyövän yleisyys ja hoitoperiaatteet

Miehillä rintasyöpä on harvinainen, ja sairautta koskevia tutkimuksia kertyy hitaasti. Hoitoperiaatteet ovat samanlaiset kuin naisen vastaavan asteisessa rintasyövässä.
Rintasyövän hoitotapojen muuttuessa nopeasti on vaikea arvioida uusien hoitojen vaikuttavuutta miehen rintasyövässä.
Suomen Syöpärekisterin mukaan vuonna 2003 löydettiin miehiltä 15 uutta rintasyöpää «Suomen syöpärekisteri www.cancerregistry.fi»1.
Rintarauhasen poistoa suositellaan leikkaushoidoksi, varsinkin jos kasvain on kiinnittynyt rintalihakseen tai ulseroitunut.
Säästävämpi leikkaus tai pelkkä kasvaimen poisto on harvoin mahdollinen miehen rinnan pienuuden vuoksi «Borgen PI, Wong GY, Vlamis V ym. Current management of male breast cancer. A review of 104 cases. Ann Surg 1992;215:451-7; discussion 457-9 »96. Vartijaimusolmukebiopsian käytöstä miehen rintasyövän hoidossa ei ole toistaiseksi ilmestynyt raportteja.
Leikkauksenjälkeinen sädehoito rintakehään sekä kainalon, soliskuopan ja parasternaalialueen imusolmukkeisiin on olennainen osa hoitoa, erityisesti jos tauti on levinnyt kainalon imusolmukkeisiin «Schuchardt U, Seegenschmiedt MH, Kirschner MJ ym. Adjuvant radiotherapy for breast carcinoma in men: a 20-year clinical experience. Am J Clin Oncol 1996;19:330-6 »97.
Liitännäislääkehoidon vaikuttavuutta miehen rintasyövässä ei ole tutkittu satunnaistetuissa kliinisissä tutkimuksissa. Liitännäishoidoissa suositellaan noudatettavaksi samoja periaatteita kuin naisen rintasyövässä. Miehen rintasyöpä on usein hormonireseptoripositiivinen, jolloin suositellaan hormonaalista liitännäishoitoa. Tamoksifeenin siedettävyys on todettu miehillä paljon huonommaksi kuin naisilla «Borgen PI, Wong GY, Vlamis V ym. Current management of male breast cancer. A review of 104 cases. Ann Surg 1992;215:451-7; discussion 457-9 »96, «Anelli TF, Anelli A, Tran KN ym. Tamoxifen administration is associated with a high rate of treatment-limiting symptoms in male breast cancer patients. Cancer 1994;74:74-7 »98.

Miehen levinneen rintasyövän hoito

Miehen levinnyttä rintasyöpää hoidetaan samojen periaatteiden mukaan kuin naisen rintasyöpää.
Kivesten poistoa, jota aiemmin käytettiin yleisesti ensimmäisenä hormonaalisena hoitotoimenpiteenä, suositellaan käytettäväksi vasta muiden hormonihoitojen menetettyä tehonsa «De Vita V, Hellman S, Rosenberg SA. Cancer. Principles and practice of oncology. Lippincott Company, Williams and Wilkins 2001:1684-5»99.
Tieto aromataasinestäjien käytöstä miehen rintasyövässä perustuu yksittäisiin potilashavaintoihin «Zabolotny BP, Zalai CV, Meterissian SH. Successful use of letrozole in male breast cancer: a case report and review of hormonal therapy for male breast cancer. J Surg Oncol 2005;90:26-30 »100, «Italiano A, Largiller R, Marcy PY ym.Rémission complète par letrozol chez un homme traité pour un cancer du sein métastatique. La revue de médicine interne 2005;23:323-4»101.

Miehen rintasyövän ennuste ja seuranta

Miespuolisista rintasyöpäpotilaista 90 % on elossa viiden vuoden kuluttua, jos kainalon imusolmukkeissa ei todeta syöpää, mutta vain 65 %, jos syöpää löytyy kainalosta. Niistä, joilla löydetään syöpää useammasta kuin neljästä kainalon imusolmukkeesta, on elossa viiden vuoden kuluttua 55 % ja kymmenen vuoden kuluttua 14 % «Guinee VF, Olsson H, Moller T ym. The prognosis of breast cancer in males. A report of 335 cases. Cancer 1993;71:154-61 »102.
Seurantaperiaatteet ovat miesten rintasyövässä samanlaisia kuin naisten rintasyövässä.

Suosituksen historia

Suomen Rintasyöpäryhmä ry julkaisi ensimmäisen kerran suosituksen rintasyövän diagnostiikasta ja hoidosta vuonna 1992. Sitä on päivitetty kaksi kertaa, vuosina 1995 ja 1999. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin Käypä hoito -sarjassa rintasyövän hoitosuositus julkaistiin ensimmäisen kerran vuonna 2002 Suomen Rintasyöpäryhmä ry:n asettaman työryhmän laatimana. Nyt julkaistava suositus on tämän suosituksen päivitys, joka on laadittu vuosien 2006 ja 2007 aikana.
Hoitosuosituksen sisältö perustuu parhaaseen mahdolliseen julkaistuun tutkimustietoon rintasyövän luokituksesta, rintasyöpäkirurgiasta, säde- ja lääkehoidoista sekä rintasyöpäpotilaan kuntoutuksesta ja seurannasta. Päivitystä valmisteleva työ on tehty alkuvuoteen 2007 mennessä julkaistun tutkimustiedon perusteella.
Suositus on tarkoitettu kaikille rintasyöpäpotilaita hoitaville terveydenhuollon ammattilaisille sekä erikoissairaanhoidossa että perusterveydenhuollossa.
Suosituksesta käyvät ilmi nykyiset hoitolinjat, jotka tukevat päätöksentekoa kliinisissä tilanteissa. Varsinaiset hoitopäätökset tehdään yhteisymmärryksessä potilaan kanssa hänen yksilölliset ominaisuutensa ja arvostuksensa huomioiden. Rintasyövän hoidosta on julkaistu vuosittain merkittäviä tutkimustuloksia, jotka ovat edellyttäneet tarkennuksia hoitokäytäntöihin. Rintasyöpäpotilaita hoitavia kollegoja kehotetaan tarkistamaan ja päivittämään tarvittaessa muista lähteistä yksityiskohtaisempia ja yksilöllisempiä hoito-ohjeita.

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Rintasyöpäryhmä ry:n asettama työryhmä

Rintasyövän hoito ja seuranta -suosituksen historiatiedot «Rintasyövän hoito ja seuranta, Käypä hoito -suosituksen historiatiedot»1

Puheenjohtaja:

Riikka Huovinen, dosentti, erikoislääkäri; TYKS:n syöpätautien klinikka

Jäsenet:

Guillermo Blanco Sequeiros, dosentti; OYS:n syöpätautien klinikka

Päivi Heikkilä, dosentti, erikoislääkäri; HUS:n patologian yksikkö

Päivi Hietanen, dosentti, lääketieteellinen päätoimittaja; Suomen Lääkärilehti

Kaija Holli, professori; TAYS:n syöpätautien klinikka, palliatiivinen yksikkö

Tiina Jahkola, LT, erikoislääkäri; HUS:n plastiikkakirurgian klinikka

Heikki Joensuu, professori; HUS:n syöpätautien klinikka

Arja Jukkola-Vuorinen, dosentti, erikoislääkäri; OYS:n syöpätautien klinikka

Vesa Kataja, dosentti, erikoislääkäri; Vaasan keskussairaala

Ulla-Kaija Lammi, LT; Kangasala

Marjut Leidenius, dosentti, erikoislääkäri; HUS, Töölön sairaala

Tiina Saarto, dosentti, erikoislääkäri; HUS:n syöpätautien klinikka

Minna Tanner, dosentti, erikoislääkäri; TAYS:n syöpätautien klinikka

Leila Vaalavirta, LT, erikoislääkäri; HUS:n syöpätautien klinikka

Ritva Valavaara, LKT, erikoislääkäri; TYKS:n syöpätautien klinikka

Piia Vuorela, LT, synnytys- ja naistentautiopin erikoislääkäri, HUS Naistenklinikka (Käypä hoito -toimittaja)

Karl von Smitten, dosentti, erikoislääkäri; Marian sairaala

Sidonnaisuudet

Guillermo Blanco Sequeiros: Ei sidonnaisuuksia.

Päivi Hietanen: Toiminut luennoitsijana lääkealan yritysten tilaisuuksissa (Pfizer, Novartis, GSK). Antanut asiantuntija-apua lääkealan yritykselle ja saanut siitä palkkion (AstraZeneca).

Kaija Holli: Toiminut lääkealan yrityksen asiantuntijana (AstraZeneca Oy). Toiminut luennoitsijana lääkealan yrityksen tilaisuudessa (Mundipharma). Osallistunut työnantajan määräyksestä ulkomaisiin kongresseihin lääkealan yritysten kustantamana.

Riikka Huovinen: Kutsuttuna luennoitsijana lääkealan yrityksen järjestämissä tilaisuuksissa ja saanut niistä luentopalkkion (Roche, AstraZeneca). Osallistunut ulkomaisiin kongresseihin lääkealan yritysten kustantamana (Novartis, Amgen). Antanut asiantuntija-apua lääkealan yrityksille ja saanut siitä palkkion (AstraZeneca, Pfizer).

Tiina Jahkola: Luennoinut lääkealan yrityksen järjestämissä tilaisuuksissa ja saanut niistä palkkion (AstraZeneca). Osallistunut koulutustapahtumien järjestelyyn, joissa puitteet tarjonnut lääkealan yritys (Orion). Osallistunut ulkomaisiin kokouksiin lääkealan yritysten tukemana (Novartis, Pfizer). Rintasyöpäyhdistys ry:n asiantuntija.

Heikki Joensuu: Osallistunut kutsuttuna luennoitsijana koulutustilaisuuteen saaden luentopalkkion, tai antanut asiantuntija-apua kokouksessa tai lausunnon muodossa (AstraZeneca, Bayer, Nova, Novartis, Pfizer, Roche, Schering AG, Sanofi-Aventis).

Arja Jukkola-Vuorinen: Osallistunut lääkealan yritysten kustantamiin koulutustilaisuuksiin näiden kustantamana. Toiminut lääkealan yrityksen Advising Boardin jäsenenä ja antanut asiantuntija-apua tälle (AstraZeneca).

Vesa Kataja: Osallistunut työnantajan määräyksestä ulkomaisiin kongresseihin lääkealan yritysten kustantamana. Toiminut kutsuttuna luennoitsijana lääkealan yritysten koulutustilaisuuksissa. Antanut asiantuntija-apua lääkealan yrityksille. (AstraZeneca, Sanofi-Aventis, Pfizer, Novartis, BMS, GSK, Lilly, Roche Oy)

Ulla-Kaija Lammi: Ei sidonnaisuuksia.

Marjut Leidenius: Osallistunut ulkomaisiin kongresseihin lääkealan yrityksen kustantamana (Novartis Oy). Kutsuttuna luennoitsijana lääkealan yrityksen järjestämässä tilaisuudessa ja saanut siitä luentopalkkion (Pfizer). Toiminut asiantuntijana Advisory Boardissa (Novartis Oy).

Tiina Saarto: Kutsuttuna luennoitsijana eri terveydenhuollon yksiköiden ja yhdistysten tilaisuuksissa, joista osassa on luentopalkkion maksanut rahoittajana toiminut lääkealan yritys. Luennoinut lääkealan yrityksille tai näiden järjestämissä tilaisuuksissa korvausta vastaan. Osallistunut kahteen lääketeollisuuden asiantuntijakokoukseen. Osallistunut työnantajan määräyksellä lääkealan yrityksen kustantamiin kongressimatkoihin.

Minna Tanner: Osallistunut ulkomaisiin kongresseihin lääkealan yritysten kustantamana. Osallistunut lääkealan yritysten järjestämiin koulutustilaisuuksiin kutsuttuna luennoitsijana (Novartis, Roche, Sanofi-Aventis). Toiminut asiantuntijana lääkealan yrityksen tieteellisen neuvottelukunnan jäsenenä (Novartis).

Leila Vaalavirta: Osallistunut työnantajan määräyksestä lääkealan yrityksen kustantamiin kongressimatkoihin. Luennoinut lääkealan yrityksille tai näiden järjestämissä tilaisuuksissa korvausta vastaan. Antanut asiantuntija-apua lääkealan yrityksille ja saanut siitä palkkion (AstraZeneca, Amgen).

Ritva Valavaara: Ei sidonnaisuuksia

Karl von Smitten: Ei sidonnaisuuksia.

Piia Vuorela: Ks. www.kaypahoito.fi «http://www.kaypahoito.fi»1 / Yhteystiedot / Toimitus / Lisätiedot

Vastuun rajaus

Käypä hoito -suositukset ovat parhaiden asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta ja hoidosta hoitopäätöksiä tehtäessä.

Kirjallisuutta

Suomen syöpärekisteri www.cancerregistry.fi
Berry DA, Cronin KA, Plevritis SK ym. Effect of screening and adjuvant therapy on mortality from breast cancer. N Engl J Med 2005;353:1784-92 «PMID: 16251534»PubMed
Singletary SE, Allred C, Ashley P ym. Revision of the American Joint Committee on Cancer staging system for breast cancer. J Clin Oncol 2002;20:3628-36 «PMID: 12202663»PubMed
Bundred NJ. Prognostic and predictive factors in breast cancer. Cancer Treat Rev 2001;27:137-42 «PMID: 11417963»PubMed
Elston CW, Ellis IO. Pathological prognostic factors in breast cancer. I. The value of histological grade in breast cancer: experience from a large study with long-term follow-up. C. W. Elston & I. O. Ellis. Histopathology 1991; 19; 403-410. Histopathology 2002;41:151-2, discussion 152-3 «PMID: 12405945»PubMed
Tamoxifen for early breast cancer: an overview of the randomised trials. Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group. Lancet 1998;351:1451-67 «PMID: 9605801»PubMed
Hähnel R. Progesterone receptor assay in the management of breast and other cancers. Rev Endocr Rel Cancer 1985;20:5-11
Isaacs C, Stearns V, Hayes DF. New prognostic factors for breast cancer recurrence. Semin Oncol 2001;28:53-67 «PMID: 11254867»PubMed
Harvey JM, Clark GM, Osborne CK ym. Estrogen receptor status by immunohistochemistry is superior to the ligand-binding assay for predicting response to adjuvant endocrine therapy in breast cancer. J Clin Oncol 1999;17:1474-81 «PMID: 10334533»PubMed
Mirsky D, O'Brien SE, McCready DR ym. Surgical management of early stage invasive breast cancer (stage I and II). Provincial Breast Disease Site Group. Cancer Prev Control 1997;1:10-7 «PMID: 9765722»PubMed
Morris AD, Morris RD, Wilson JF ym. Breast-conserving therapy vs mastectomy in early-stage breast cancer: a meta-analysis of 10-year survival. Cancer J Sci Am 1997;3:6-12 «PMID: 9072310»PubMed
Fisher B, Dignam J, Wolmark N ym. Lumpectomy and radiation therapy for the treatment of intraductal breast cancer: findings from National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project B-17. J Clin Oncol 1998;16:441-52 «PMID: 9469327»PubMed
Boyages J, Delaney G, Taylor R. Predictors of local recurrence after treatment of ductal carcinoma in situ: a meta-analysis. Cancer 1999;85:616-28 «PMID: 10091735»PubMed
Julien JP, Bijker N, Fentiman IS ym. Radiotherapy in breast-conserving treatment for ductal carcinoma in situ: first results of the EORTC randomised phase III trial 10853. EORTC Breast Cancer Cooperative Group and EORTC Radiotherapy Group. Lancet 2000;355:528-33 «PMID: 10683002»PubMed
Kuijt GP, Voogd AC, van de Poll-Franse LV ym. The prognostic significance of axillary lymph-node micrometastases in breast cancer patients. Eur J Surg Oncol 2005;31:500-5 «PMID: 15922886»PubMed
Grabau DA, Jensen MB, Blichert-Toft M ym. The importance of surgery and accurate axillary staging for survival in breast cancer. Eur J Surg Oncol 1998;24:499-507 «PMID: 9870724»PubMed
Estourgie SH, Tanis PJ, Nieweg OE ym. Should the hunt for internal mammary chain sentinel nodes begin? An evaluation of 150 breast cancer patients. Ann Surg Oncol 2003;10:935-41 «PMID: 14527914»PubMed
Kollmorgen DR, Varanasi JS, Edge SB ym. Paget's disease of the breast: a 33-year experience. J Am Coll Surg 1998;187:171-7 «PMID: 9704964»PubMed
Malata CM, McIntosh SA, Purushotham AD. Immediate breast reconstruction after mastectomy for cancer. Br J Surg 2000;87:1455-72 «PMID: 11091232»PubMed
Recht A, Edge SB, Solin LJ ym. Postmastectomy radiotherapy: clinical practice guidelines of the American Society of Clinical Oncology. J Clin Oncol 2001;19:1539-69 «PMID: 11230499»PubMed
Noone RB, Frazier TG, Noone GC ym. Recurrence of breast carcinoma following immediate reconstruction: a 13-year review. Plast Reconstr Surg 1994;93:96-106; discussion 107-8 «PMID: 8278489»PubMed
McGinley PH, Powell WR, Bostwick J. Dosimetry of a silicone breast prosthesis. Radiology 1980;135:223-4 «PMID: 7360966»PubMed
Hanks SH, Lyons JA, Crowe J ym. The acute effects of postoperative radiation therapy on the transverse rectus abdominis myocutaneous flap used in immediate breast reconstruction. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000;47:1185-90 «PMID: 10889371»PubMed
Krueger EA, Wilkins EG, Strawderman M ym. Complications and patient satisfaction following expander/implant breast reconstruction with and without radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001;49:713-21 «PMID: 11172953»PubMed
Buchholz TA, Strom EA, Perkins GH ym. Controversies regarding the use of radiation after mastectomy in breast cancer. Oncologist 2002;7:539-46 «PMID: 12490741»PubMed
Ellis MJ, Coop A, Singh B ym. Letrozole is more effective neoadjuvant endocrine therapy than tamoxifen for ErbB-1- and/or ErbB-2-positive, estrogen receptor-positive primary breast cancer: evidence from a phase III randomized trial. J Clin Oncol 2001;19:3808-16 «PMID: 11559718»PubMed
Clark RM, Whelan T, Levine M ym. Randomized clinical trial of breast irradiation following lumpectomy and axillary dissection for node-negative breast cancer: an update. Ontario Clinical Oncology Group. J Natl Cancer Inst 1996;88:1659-64 «PMID: 8931610»PubMed
Favourable and unfavourable effects on long-term survival of radiotherapy for early breast cancer: an overview of the randomised trials. Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group. Lancet 2000;355:1757-70 «PMID: 10832826»PubMed
Clarke M, Collins R, Darby S ym. Effects of radiotherapy and of differences in the extent of surgery for early breast cancer on local recurrence and 15-year survival: an overview of the randomised trials. Lancet 2005;366:2087-106 «PMID: 16360786»PubMed
Veronesi U, Marubini E, Mariani L ym. Radiotherapy after breast-conserving surgery in small breast carcinoma: long-term results of a randomized trial. Ann Oncol 2001;12:997-1003 «PMID: 11521809»PubMed
Fisher B, Anderson S, Bryant J ym. Twenty-year follow-up of a randomized trial comparing total mastectomy, lumpectomy, and lumpectomy plus irradiation for the treatment of invasive breast cancer. N Engl J Med 2002;347:1233-41 «PMID: 12393820»PubMed
Schnitt SJ, Hayman J, Gelman R ym. A prospective study of conservative surgery alone in the treatment of selected patients with stage I breast cancer. Cancer 1996;77:1094-100 «PMID: 8635129»PubMed
Fung MC, Schultz DJ, Solin LJ. Early-stage bilateral breast cancer treated with breast-conserving surgery and definitive irradiation: the University of Pennsylvania experience. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1997;38:959-67 «PMID: 9276360»PubMed
Cooke AL, Perera F, Fisher B ym. Tamoxifen with and without radiation after partial mastectomy in patients with involved nodes. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1995;31:777-81 «PMID: 7860388»PubMed
Winzer KJ, Sauer R, Sauerbrei W ym. Radiation therapy after breast-conserving surgery; first results of a randomised clinical trial in patients with low risk of recurrence. Eur J Cancer 2004;40:998-1005 «PMID: 15093574»PubMed
Overgaard M, Jensen MB, Overgaard J ym. Postoperative radiotherapy in high-risk postmenopausal breast-cancer patients given adjuvant tamoxifen: Danish Breast Cancer Cooperative Group DBCG 82c randomised trial. Lancet 1999;353:1641-8 «PMID: 10335782»PubMed
Ragaz J, Olivotto IA, Spinelli JJ ym. Locoregional radiation therapy in patients with high-risk breast cancer receiving adjuvant chemotherapy: 20-year results of the British Columbia randomized trial. J Natl Cancer Inst 2005;97:116-26 «PMID: 15657341»PubMed
Taghian A, Jeong JH, Mamounas E ym. Patterns of locoregional failure in patients with operable breast cancer treated by mastectomy and adjuvant chemotherapy with or without tamoxifen and without radiotherapy: results from five National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project randomized clinical trials. J Clin Oncol 2004;22:4247-54 «PMID: 15452182»PubMed
Pierce LJ. The use of radiotherapy after mastectomy: a review of the literature. J Clin Oncol 2005;23:1706-17 «PMID: 15755979»PubMed
Fisher B, Land S, Mamounas E ym. Prevention of invasive breast cancer in women with ductal carcinoma in situ: an update of the National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project experience. Semin Oncol 2001;28:400-18 «PMID: 11498833»PubMed
Silverstein MJ, Lagios MD, Groshen S ym. The influence of margin width on local control of ductal carcinoma in situ of the breast. N Engl J Med 1999;340:1455-61 «PMID: 10320383»PubMed
Leonard GD, Swain SM. Ductal carcinoma in situ, complexities and challenges. J Natl Cancer Inst 2004;96:906-20 «PMID: 15199110»PubMed
EORTC Breast Cancer Cooperative Group, EORTC Radiotherapy Group, Bijker N ym. Breast-conserving treatment with or without radiotherapy in ductal carcinoma-in-situ: ten-year results of European Organisation for Research and Treatment of Cancer randomized phase III trial 10853--a study by the EORTC Breast Cancer Cooperative Group and EORTC Radiotherapy Group. J Clin Oncol 2006;24:3381-7 «PMID: 16801628»PubMed
Fisher B, Dignam J, Wolmark N ym. Tamoxifen in treatment of intraductal breast cancer: National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project B-24 randomised controlled trial. Lancet 1999;353:1993-2000 «PMID: 10376613»PubMed
Cuzick J. A brief review of the current breast cancer prevention trials and proposals for future trials. Eur J Cancer 2000;36:1298-302 «PMID: 10882870»PubMed
Goldhirsch A, Glick JH, Gelber RD ym. Meeting highlights: international expert consensus on the primary therapy of early breast cancer 2005. Ann Oncol 2005;16:1569-83 «PMID: 16148022»PubMed
Goldhirsch A, Wood WC, Gelber RD ym. Progress and promise: highlights of the international expert consensus on the primary therapy of early breast cancer 2007. Ann Oncol 2007;18:1133-44 «PMID: 17675394»PubMed
Ovarian ablation in early breast cancer: overview of the randomised trials. Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group. Lancet 1996;348:1189-96 «PMID: 8898035»PubMed
Bines J, Oleske DM, Cobleigh MA. Ovarian function in premenopausal women treated with adjuvant chemotherapy for breast cancer. J Clin Oncol 1996;14:1718-29 «PMID: 8622093»PubMed
Pagani O, O'Neill A, Castiglione M ym. Prognostic impact of amenorrhoea after adjuvant chemotherapy in premenopausal breast cancer patients with axillary node involvement: results of the International Breast Cancer Study Group (IBCSG) Trial VI. Eur J Cancer 1998;34:632-40 «PMID: 9713266»PubMed
International Breast Cancer Study Group (IBCSG), Castiglione-Gertsch M, O'Neill A ym. Adjuvant chemotherapy followed by goserelin versus either modality alone for premenopausal lymph node-negative breast cancer: a randomized trial. J Natl Cancer Inst 2003;95:1833-46 «PMID: 14679153»PubMed
Ito Y, Fisher CR, Conte FA ym. Molecular basis of aromatase deficiency in an adult female with sexual infantilism and polycystic ovaries. Proc Natl Acad Sci U S A 1993;90:11673-7 «PMID: 8265607»PubMed
ATAC trialists’ Group. Results of the ATAC (Arimidex, Tamoxifen, Alone or in Combination) trial after comlpetion of 5 years’ adjuvant treatment for breast cancer. Lancet 2005;365:60-62
Goss PE, Ingle JN, Martino S ym. Randomized trial of letrozole following tamoxifen as extended adjuvant therapy in receptor-positive breast cancer: updated findings from NCIC CTG MA.17. J Natl Cancer Inst 2005;97:1262-71 «PMID: 16145047»PubMed
Coombes RC, Kilburn LS, Snowdon CF ym. Survival and safety of exemestane versus tamoxifen after 2-3 years' tamoxifen treatment (Intergroup Exemestane Study): a randomised controlled trial. Lancet 2007;369:559-70 «PMID: 17307102»PubMed
Coates AS, Keshaviah A, Thürlimann B ym. Five years of letrozole compared with tamoxifen as initial adjuvant therapy for postmenopausal women with endocrine-responsive early breast cancer: update of study BIG 1-98. J Clin Oncol 2007;25:486-92 «PMID: 17200148»PubMed
Jonat W, Gnant M, Boccardo F ym. Effectiveness of switching from adjuvant tamoxifen to anastrozole in postmenopausal women with hormone-sensitive early-stage breast cancer: a meta-analysis. Lancet Oncol 2006;7:991-6 «PMID: 17138220»PubMed
Piccart-Gebhart MJ, Procter M, Leyland-Jones B ym. Trastuzumab after adjuvant chemotherapy in HER2-positive breast cancer. N Engl J Med 2005;353:1659-72 «PMID: 16236737»PubMed
Romond EH, Perez EA, Bryant J ym. Trastuzumab plus adjuvant chemotherapy for operable HER2-positive breast cancer. N Engl J Med 2005;353:1673-84 «PMID: 16236738»PubMed
Joensuu H, Kellokumpu-Lehtinen PL, Bono P ym. Adjuvant docetaxel or vinorelbine with or without trastuzumab for breast cancer. N Engl J Med 2006;354:809-20 «PMID: 16495393»PubMed
Smith I, Procter M, Gelber RD ym. 2-year follow-up of trastuzumab after adjuvant chemotherapy in HER2-positive breast cancer: a randomised controlled trial. Lancet 2007;369:29-36 «PMID: 17208639»PubMed
Schwartz GF, Solin LJ, Olivotto IA ym. Consensus Conference on the Treatment of In Situ Ductal Carcinoma of the Breast, April 22-25, 1999. Cancer 2000;88:946-54 «PMID: 10679665»PubMed
Bijker N, Peterse JL, Duchateau L ym. Risk factors for recurrence and metastasis after breast-conserving therapy for ductal carcinoma-in-situ: analysis of European Organization for Research and Treatment of Cancer Trial 10853. J Clin Oncol 2001;19:2263-71 «PMID: 11304780»PubMed
Rodrigues NA, Dillon D, Carter D ym. Differences in the pathologic and molecular features of intraductal breast carcinoma between younger and older women. Cancer 2003;97:1393-403 «PMID: 12627502»PubMed
Kroll SS, Schusterman MA, Larson DL ym. Long-term survival after chest-wall reconstruction with musculocutaneous flaps. Plast Reconstr Surg 1990;86:697-701 «PMID: 2217584»PubMed
Hsi RA, Antell A, Schultz DJ ym. Radiation therapy for chest wall recurrence of breast cancer after mastectomy in a favorable subgroup of patients. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998;42:495-9 «PMID: 9806506»PubMed
Kamby C, Sengeløv L. Pattern of dissemination and survival following isolated locoregional recurrence of breast cancer. A prospective study with more than 10 years of follow up. Breast Cancer Res Treat 1997;45:181-92 «PMID: 9342443»PubMed
Mora EM, Singletary SE, Buzdar AU ym. Aggressive therapy for locoregional recurrence after mastectomy in stage II and III breast cancer patients. Ann Surg Oncol 1996;3:162-8 «PMID: 8646517»PubMed
Henderson IC, Garber JE, Breitmeyer JB ym. Comprehensive management of disseminated breast cancer. Cancer 1990;66:1439-48 «PMID: 2205375»PubMed
Wong K, Henderson IC. Management of metastatic breast cancer. World J Surg 1994;18:98-111 «PMID: 7910993»PubMed
Howell A, Dowsett M. Recent advances in endocrine therapy of breast cancer. BMJ 1997;315:863-6 «PMID: 9353509»PubMed
Fossati R, Confalonieri C, Torri V ym. Cytotoxic and hormonal treatment for metastatic breast cancer: a systematic review of published randomized trials involving 31,510 women. J Clin Oncol 1998;16:3439-60 «PMID: 9779724»PubMed
Gralow JR. Optimizing the treatment of metastatic breast cancer. Breast Cancer Res Treat 2005;89:S9-S15 «PMID: 15770536»PubMed
Jonat W, Howell A, Blomqvist C ym. A randomised trial comparing two doses of the new selective aromatase inhibitor anastrozole (Arimidex) with megestrol acetate in postmenopausal patients with advanced breast cancer. Eur J Cancer 1996;32A:404-12 «PMID: 8814682»PubMed
Dombernowsky P, Smith I, Falkson G ym. Letrozole, a new oral aromatase inhibitor for advanced breast cancer: double-blind randomized trial showing a dose effect and improved efficacy and tolerability compared with megestrol acetate. J Clin Oncol 1998;16:453-61 «PMID: 9469328»PubMed
Bonneterre J, Thürlimann B, Robertson JF ym. Anastrozole versus tamoxifen as first-line therapy for advanced breast cancer in 668 postmenopausal women: results of the Tamoxifen or Arimidex Randomized Group Efficacy and Tolerability study. J Clin Oncol 2000;18:3748-57 «PMID: 11078487»PubMed
Nabholtz JM, Buzdar A, Pollak M ym. Anastrozole is superior to tamoxifen as first-line therapy for advanced breast cancer in postmenopausal women: results of a North American multicenter randomized trial. Arimidex Study Group. J Clin Oncol 2000;18:3758-67 «PMID: 11078488»PubMed
Mouridsen H, Gershanovich M, Sun Y ym. Superior efficacy of letrozole versus tamoxifen as first-line therapy for postmenopausal women with advanced breast cancer: results of a phase III study of the International Letrozole Breast Cancer Group. J Clin Oncol 2001;19:2596-606 «PMID: 11352951»PubMed
Paridaens R, Dirix L, Lohrisch C ym. Mature results of a randomized phase II multicenter study of exemestane versus tamoxifen as first-line hormone therapy for postmenopausal women with metastatic breast cancer. Ann Oncol 2003;14:1391-8 «PMID: 12954578»PubMed
Robertson JF, Osborne CK, Howell A ym. Fulvestrant versus anastrozole for the treatment of advanced breast carcinoma in postmenopausal women: a prospective combined analysis of two multicenter trials. Cancer 2003;98:229-38 «PMID: 12872340»PubMed
Pritchard KI. Endocrine therapy of advanced disease: analysis and implications of the existing data. Clin Cancer Res 2003;9:460S-7S «PMID: 12538501»PubMed
Lønning PE, Bajetta E, Murray R ym. Activity of exemestane in metastatic breast cancer after failure of nonsteroidal aromatase inhibitors: a phase II trial. J Clin Oncol 2000;18:2234-44 «PMID: 10829043»PubMed
Joensuu H, Holli K, Heikkinen M ym. Combination chemotherapy versus single-agent therapy as first- and second-line treatment in metastatic breast cancer: a prospective randomized trial. J Clin Oncol 1998;16:3720-30 «PMID: 9850014»PubMed
Jones SE, Erban J, Overmoyer B ym. Randomized phase III study of docetaxel compared with paclitaxel in metastatic breast cancer. J Clin Oncol 2005;23:5542-51 «PMID: 16110015»PubMed
Norton L. Salvage chemotherapy of breast cancer. Semin Oncol 1994;21:19-24 «PMID: 8091238»PubMed
Colomer R. Gemcitabine and paclitaxel in metastatic breast cancer: a review. Oncology (Williston Park) 2004;18:8-12 «PMID: 15685819»PubMed
Slamon DJ, Leyland-Jones B, Shak S ym. Use of chemotherapy plus a monoclonal antibody against HER2 for metastatic breast cancer that overexpresses HER2. N Engl J Med 2001;344:783-92 «PMID: 11248153»PubMed
Pegram MD, Konecny GE, O'Callaghan C ym. Rational combinations of trastuzumab with chemotherapeutic drugs used in the treatment of breast cancer. J Natl Cancer Inst 2004;96:739-49 «PMID: 15150302»PubMed
Untch M, Eidtmann H, du Bois A ym. Cardiac safety of trastuzumab in combination with epirubicin and cyclophosphamide in women with metastatic breast cancer: results of a phase I trial. Eur J Cancer 2004;40:988-97 «PMID: 15093573»PubMed
Geyer CE, Forster J, Lindquist D ym. Lapatinib plus capecitabine for HER2-positive advanced breast cancer. N Engl J Med 2006;355:2733-43 «PMID: 17192538»PubMed
Segal R, Evans W, Johnson D ym. Structured exercise improves physical functioning in women with stages I and II breast cancer: results of a randomized controlled trial. J Clin Oncol 2001;19:657-65 «PMID: 11157015»PubMed
Grunfeld E, Mant D, Yudkin P ym. Routine follow up of breast cancer in primary care: randomised trial. BMJ 1996;313:665-9 «PMID: 8811760»PubMed
Steinberg KK, Thacker SB, Smith SJ ym. A meta-analysis of the effect of estrogen replacement therapy on the risk of breast cancer. JAMA 1991;265:1985-90 «PMID: 1826136»PubMed
Chlebowski RT, McTiernan A. Elements of informed consent for hormone replacement therapy in patients with diagnosed breast cancer. J Clin Oncol 1999;17:130-42 «PMID: 10458226»PubMed
Loibl S, von Minckwitz G, Gwyn K ym. Breast carcinoma during pregnancy. International recommendations from an expert meeting. Cancer 2006;106:237-46 «PMID: 16342247»PubMed
Borgen PI, Wong GY, Vlamis V ym. Current management of male breast cancer. A review of 104 cases. Ann Surg 1992;215:451-7; discussion 457-9 «PMID: 1319699»PubMed
Schuchardt U, Seegenschmiedt MH, Kirschner MJ ym. Adjuvant radiotherapy for breast carcinoma in men: a 20-year clinical experience. Am J Clin Oncol 1996;19:330-6 «PMID: 8677899»PubMed
Anelli TF, Anelli A, Tran KN ym. Tamoxifen administration is associated with a high rate of treatment-limiting symptoms in male breast cancer patients. Cancer 1994;74:74-7 «PMID: 8004585»PubMed
De Vita V, Hellman S, Rosenberg SA. Cancer. Principles and practice of oncology. Lippincott Company, Williams and Wilkins 2001:1684-5
Zabolotny BP, Zalai CV, Meterissian SH. Successful use of letrozole in male breast cancer: a case report and review of hormonal therapy for male breast cancer. J Surg Oncol 2005;90:26-30 «PMID: 15786432»PubMed
Italiano A, Largiller R, Marcy PY ym.Rémission complète par letrozol chez un homme traité pour un cancer du sein métastatique. La revue de médicine interne 2005;23:323-4
Guinee VF, Olsson H, Moller T ym. The prognosis of breast cancer in males. A report of 335 cases. Cancer 1993;71:154-61 «PMID: 8416712»PubMed
Aebi S, Gelber S, Castiglione-Gertsch M ym. Is chemotherapy alone adequate for young women with oestrogen-receptor-positive breast cancer? Lancet 2000;355:1869-74 «PMID: 10866443»PubMed
Allegra JC. Megestrol acetate: a new role in the treatment of metastatic breast cancer. Semin Hematol 1987;24:45-7 «PMID: 3589707»PubMed
Anderson PR, Hanlon AL, Fowble BL ym. Low complication rates are achievable after postmastectomy breast reconstruction and radiation therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2004;59:1080-7 «PMID: 15234042»PubMed
Arnaud S, Houvenaeghel G, Moutardier V ym. Patients' and surgeons' perspectives on axillary surgery for breast cancer. Eur J Surg Oncol 2004;30:735-43 «PMID: 15296987»PubMed
Axelsson CK, Mouridsen HT, Zedeler K. Axillary dissection of level I and II lymph nodes is important in breast cancer classification. The Danish Breast Cancer Cooperative Group (DBCG). Eur J Cancer 1992;28A:1415-8 «PMID: 1515262»PubMed
Bartelink H, Horiot JC, Poortmans P ym. Recurrence rates after treatment of breast cancer with standard radiotherapy with or without additional radiation. N Engl J Med 2001;345:1378-87 «PMID: 11794170»PubMed
Bartelink H, Rubens RD, van der Schueren E ym. Hormonal therapy prolongs survival in irradiated locally advanced breast cancer: a European Organization for Research and Treatment of Cancer Randomized Phase III Trial. J Clin Oncol 1997;15:207-15 «PMID: 8996144»PubMed
Barthelmes L, Davidson LA, Gaffney C ym. Pregnancy and breast cancer. BMJ 2005;330:1375-8 «PMID: 15947401»PubMed
Barthelmes L, Gateley CA. Tamoxifen and pregnancy. Breast 2004;13:446-51 «PMID: 15563850»PubMed
Bates T, Riley DL, Houghton J ym. Breast cancer in elderly women: a Cancer Research Campaign trial comparing treatment with tamoxifen and optimal surgery with tamoxifen alone. The Elderly Breast Cancer Working Party. Br J Surg 1991;78:591-4 «PMID: 2059815»PubMed
Baum M, Buzdar A, Cuzick J ym. Anastrozole alone or in combination with tamoxifen versus tamoxifen alone for adjuvant treatment of postmenopausal women with early-stage breast cancer: results of the ATAC (Arimidex, Tamoxifen Alone or in Combination) trial efficacy and safety update analyses. Cancer 2003;98:1802-10 «PMID: 14584060»PubMed
Baum M, Budzar AU, Cuzick J ym. Anastrozole alone or in combination with tamoxifen versus tamoxifen alone for adjuvant treatment of postmenopausal women with early breast cancer: first results of the ATAC randomised trial. Lancet 2002;359:2131-9 «PMID: 12090977»PubMed
Bines J, Murad A, Lago S ym. Multicenter Brazilian study of weekly docetaxel and trastuzumab as primary therapy in stage III, HER-2 overexpressing breast cancer.Proc Am Soc Clin Oncol 2003;22:(abstr 268)
Bishop JF, Dewar J, Toner G ym. A randomized study of paclitaxel versus cyclophosphamide/methotrexate/5-fluorouracil/prednisone in previously untreated patients with advanced breast cancer: preliminary results. Taxol Investigational Trials Group, Australia/New Zealand. Semin Oncol 1997;24:S17-5-S17-9 «PMID: 9374084»PubMed
Blanchard DK, Donohue JH, Reynolds C ym. Relapse and morbidity in patients undergoing sentinel lymph node biopsy alone or with axillary dissection for breast cancer. Arch Surg 2003;138:482-7; discussion 487-8 «PMID: 12742949»PubMed
Breast International Group (BIG) 1-98 Collaborative Group, Thürlimann B, Keshaviah A ym. A comparison of letrozole and tamoxifen in postmenopausal women with early breast cancer. N Engl J Med 2005;353:2747-57 «PMID: 16382061»PubMed
Buchanan RB, Blamey RW, Durrant KR ym. A randomized comparison of tamoxifen with surgical oophorectomy in premenopausal patients with advanced breast cancer. J Clin Oncol 1986;4:1326-30 «PMID: 3528402»PubMed
Burstein HJ, Harris LN, Gelman R ym. Preoperative therapy with trastuzumab and paclitaxel followed by sequential adjuvant doxorubicin/cyclophosphamide for HER2 overexpressing stage II or III breast cancer: a pilot study. J Clin Oncol 2003;21:46-53 «PMID: 12506169»PubMed
Buzdar AU, Ibrahim NK, Francis D ym. Significantly higher pathologic complete remission rate after neoadjuvant therapy with trastuzumab, paclitaxel, and epirubicin chemotherapy: results of a randomized trial in human epidermal growth factor receptor 2-positive operable breast cancer. J Clin Oncol 2005;23:3676-85 «PMID: 15738535»PubMed
Cardonick E, Iacobucci A. Use of chemotherapy during human pregnancy. Lancet Oncol 2004;5:283-91 «PMID: 15120665»PubMed
Cataliotti L, Buzdar AU, Noguchi S ym. Comparison of anastrozole versus tamoxifen as preoperative therapy in postmenopausal women with hormone receptor-positive breast cancer: the Pre-Operative "Arimidex" Compared to Tamoxifen (PROACT) trial. Cancer 2006;106:2095-103 «PMID: 16598749»PubMed
Chan KC, Knox WF, Sinha G ym. Extent of excision margin width required in breast conserving surgery for ductal carcinoma in situ. Cancer 2001;91:9-16 «PMID: 11148554»PubMed
Clarke M, Collins R, Darby S ym. Effects of radiotherapy and of differences in the extent of surgery for early breast cancer on local recurrence and 15-year survival: an overview of the randomised trials. Lancet 2005;366:2087-106 «PMID: 16360786»PubMed
Col NF, Hirota LK, Orr RK ym. Hormone replacement therapy after breast cancer: a systematic review and quantitative assessment of risk. J Clin Oncol 2001;19:2357-63 «PMID: 11304788»PubMed
Coombes RC, Hall E, Gibson LJ ym. A randomized trial of exemestane after two to three years of tamoxifen therapy in postmenopausal women with primary breast cancer. N Engl J Med 2004;350:1081-92 «PMID: 15014181»PubMed
Crivellari D, Price KN, Hagen M ym. Routine tests during follow-up of patients after primary treatment for operable breast cancer. International (Ludwig) Breast Cancer Study Group (IBCSG) Ann Oncol 1995;6:769-76 «PMID: 8589013»PubMed
Crown J. Evolution in the treatment of advanced breast cancer. Semin Oncol 1998;25:12-7 «PMID: 9865706»PubMed
Crump M, Sawka CA, DeBoer G ym. An individual patient-based meta-analysis of tamoxifen versus ovarian ablation as first line endocrine therapy for premenopausal women with metastatic breast cancer. Breast Cancer Res Treat 1997;44:201-10 «PMID: 9266099»PubMed
Cserni G, Gregori D, Merletti F ym. Meta-analysis of non-sentinel node metastases associated with micrometastatic sentinel nodes in breast cancer. Br J Surg 2004;91:1245-52 «PMID: 15376203»PubMed
Cserni G, Rajtár M, Boross G ym. Comparison of vital dye-guided lymphatic mapping and dye plus gamma probe-guided sentinel node biopsy in breast cancer. World J Surg 2002;26:592-7 «PMID: 12098052»PubMed
d'Eredita G, Serio G, Mele M ym. Effect of the use of vital dye, lymphoscintigraphy, or a combination for axillary lymphatic mapping and sentinel node biopsy in breast cancer. World J Surg 2002;26:588-90; discussion 590-1 «PMID: 12098050»PubMed
DiSaia PJ, Brewster WR, Ziogas A ym. Breast cancer survival and hormone replacement therapy: a cohort analysis. Am J Clin Oncol 2000;23:541-5 «PMID: 11202792»PubMed
Dubey A, Recht A, Come SE ym. Concurrent CMF and radiation therapy for early stage breast cancer: results of a pilot study. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999;45:877-84 «PMID: 10571193»PubMed
Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group (EBCTCG). Effects of chemotherapy and hormonal therapy for early breast cancer on recurrence and 15-year survival: an overview of the randomised trials. Lancet 2005;365:1687-717 «PMID: 15894097»PubMed
Effects of radiotherapy and surgery in early breast cancer. An overview of the randomized trials. Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group. N Engl J Med 1995;333:1444-55 «PMID: 7477144»PubMed
Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group. Ovarian ablation for early breast cancer. Cochrane Database Syst Rev 2000;2:CD000485 «PMID: 10908474»PubMed
Edwards AG, Hailey S, Maxwell M. Psychological interventions for women with metastatic breast cancer. Cochrane Database Syst Rev 2004;2:CD004253 «PMID: 15106244»PubMed
Eiermann W, Paepke S, Appfelstaedt J ym. Preoperative treatment of postmenopausal breast cancer patients with letrozole: A randomized double-blind multicenter study. Ann Oncol 2001;12:1527-32 «PMID: 11822750»PubMed
Evans TR, Yellowlees A, Foster E ym. Phase III randomized trial of doxorubicin and docetaxel versus doxorubicin and cyclophosphamide as primary medical therapy in women with breast cancer: an anglo-celtic cooperative oncology group study. J Clin Oncol 2005;23:2988-95 «PMID: 15860854»PubMed
Fisher B, Anderson S, Redmond CK ym. Reanalysis and results after 12 years of follow-up in a randomized clinical trial comparing total mastectomy with lumpectomy with or without irradiation in the treatment of breast cancer. N Engl J Med 1995;333:1456-61 «PMID: 7477145»PubMed
Fisher B, Brown A, Mamounas E ym. Effect of preoperative chemotherapy on local-regional disease in women with operable breast cancer: findings from National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project B-18. J Clin Oncol 1997;15:2483-93 «PMID: 9215816»PubMed
Fisher B, Bryant J, Wolmark N ym. Effect of preoperative chemotherapy on the outcome of women with operable breast cancer. J Clin Oncol 1998;16:2672-85 «PMID: 9704717»PubMed
Fisher B, Dignam J, Bryant J ym. Five versus more than five years of tamoxifen for lymph node-negative breast cancer: updated findings from the National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project B-14 randomized trial. J Natl Cancer Inst 2001;93:684-90 «PMID: 11333290»PubMed
Fisher ER, Costantino J, Fisher B ym. Pathologic findings from the National Surgical Adjuvant Breast Project (NSABP) Protocol B-17. Five-year observations concerning lobular carcinoma in situ. Cancer 1996;78:1403-16 «PMID: 8839545»PubMed
Fonseca R, Hartmann LC, Petersen IA ym. Ductal carcinoma in situ of the breast. Ann Intern Med 1997;127:1013-22 «PMID: 9412283»PubMed
Fyles AW, McCready DR, Manchul LA ym. Tamoxifen with or without breast irradiation in women 50 years of age or older with early breast cancer. N Engl J Med 2004;351:963-70 «PMID: 15342804»PubMed
Gazet JC, Ford HT, Coombes RC ym. Prospective randomized trial of tamoxifen vs surgery in elderly patients with breast cancer. Eur J Surg Oncol 1994;20:207-14 «PMID: 8181594»PubMed
Gebski V, Lagleva M, Keech A ym. Survival effects of postmastectomy adjuvant radiation therapy using biologically equivalent doses: a clinical perspective. J Natl Cancer Inst 2006;98:26-38 «PMID: 16391369»PubMed
Impact of follow-up testing on survival and health-related quality of life in breast cancer patients. A multicenter randomized controlled trial. The GIVIO Investigators. JAMA 1994;271:1587-92 «PMID: 8182811»PubMed
Goldhirsch A, Gelber RD, Yothers G ym. Adjuvant therapy for very young women with breast cancer: need for tailored treatments. J Natl Cancer Inst Monogr 2001;30:44-51 «PMID: 11773291»PubMed
Goss PE, Ingle JN, Martino S ym. A randomized trial of letrozole in postmenopausal women after five years of tamoxifen therapy for early-stage breast cancer. N Engl J Med 2003;349:1793-802 «PMID: 14551341»PubMed
Grunfeld E, Levine MN, Julian JA ym. Randomized trial of long-term follow-up for early-stage breast cancer: a comparison of family physician versus specialist care. J Clin Oncol 2006;24:848-55 «PMID: 16418496»PubMed
Hansen NM, Grube BJ, Giuliano AE. The time has come to change the algorithm for the surgical management of early breast cancer. Arch Surg 2002;137:1131-5 «PMID: 12361418»PubMed
Harris L, Burstein HJ, Gelman R ym. Preoperative trastuzumab and vinorelbine (HN) is a highly active, well-tolerated regimen for HER2 3+/FISH+ Stage II/III breast cancer. Proc Am Soc Clin Oncol 2003;22:22
Henderson IC, Berry DA, Demetri GD ym. Improved outcomes from adding sequential Paclitaxel but not from escalating Doxorubicin dose in an adjuvant chemotherapy regimen for patients with node-positive primary breast cancer. J Clin Oncol 2003;21:976-83 «PMID: 12637460»PubMed
Henderson IC. Endocrine therapy of metastatic breast cancer. In Harris JR, Hellman S, Henderson IC, Kinne DW. Breast Cancer Diseases (2nd ed.). Philadelphia, Lippincott, 1991, p. 559
Hill AD, Tran KN, Akhurst T ym. Lessons learned from 500 cases of lymphatic mapping for breast cancer. Ann Surg 1999;229:528-35 «PMID: 10203086»PubMed
Holmberg L, Anderson H, HABITS steering and data monitoring committees. HABITS (hormonal replacement therapy after breast cancer--is it safe?), a randomised comparison: trial stopped. Lancet 2004;363:453-5 «PMID: 14962527»PubMed
Howell A, Cuzick J, Baum M ym. Results of the ATAC (Arimidex, Tamoxifen, Alone or in Combination) trial after completion of 5 years' adjuvant treatment for breast cancer. Lancet 2005;365:60-2 «PMID: 15639680»PubMed
Howell SJ, Johnston SR, Howell A. The use of selective estrogen receptor modulators and selective estrogen receptor down-regulators in breast cancer. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2004;18:47-66 «PMID: 14687597»PubMed
Hughes KS, Schnaper LA, Berry D ym. Lumpectomy plus tamoxifen with or without irradiation in women 70 years of age or older with early breast cancer. N Engl J Med 2004;351:971-7 «PMID: 15342805»PubMed
Hurley J, Doliny P, Silva O ym. Neoadjuvant herceptin/taxotere/cisplatin in the treatment of locally advanced and inflammatory breast cancer. Proc Am Soc Clin Oncol 2002;21:50a
Hämäläinen H, Vertio H, Lind J, Järvisali J, Kaitsaari M. Rintasyöpäpotilaiden kokemuksia sopeutumisvalmennuskursseista ja kurssin jälkeisen vuoden aikana tapahtuneita muutoksia koetussa psyykkisessä ja fyysisessä terveydessä. Suom Lääkäril 1997;52:4165-71
Ingle JN, Krook JE, Green SJ ym. Randomized trial of bilateral oophorectomy versus tamoxifen in premenopausal women with metastatic breast cancer. J Clin Oncol 1986;4:178-85 «PMID: 3511184»PubMed
Jones SE, Savin MA, Holmes FA ym. Phase III trial comparing doxorubicin plus cyclophosphamide with docetaxel plus cyclophosphamide as adjuvant therapy for operable breast cancer. J Clin Oncol 2006;24:5381-7 «PMID: 17135639»PubMed
Kaufmann M, Jonat W, Blamey R ym. Survival analyses from the ZEBRA study. goserelin (Zoladex) versus CMF in premenopausal women with node-positive breast cancer. Eur J Cancer 2003;39:1711-7 «PMID: 12888366»PubMed
Kligman L, Wong RK, Johnston M ym. The treatment of lymphedema related to breast cancer: a systematic review and evidence summary. Support Care Cancer 2004;12:421-31 «PMID: 15095073»PubMed
Klijn JG, Beex LV, Mauriac L ym. Combined treatment with buserelin and tamoxifen in premenopausal metastatic breast cancer: a randomized study. J Natl Cancer Inst 2000;92:903-11 «PMID: 10841825»PubMed
Klijn JG, Blamey RW, Boccardo F ym. Combined tamoxifen and luteinizing hormone-releasing hormone (LHRH) agonist versus LHRH agonist alone in premenopausal advanced breast cancer: a meta-analysis of four randomized trials. J Clin Oncol 2001;19:343-53 «PMID: 11208825»PubMed
Kokke MC, Jannink I, Barneveld PC ym. Incidence of axillary recurrence in 113 sentinel node negative breast cancer patients: a 3-year follow-up study. Eur J Surg Oncol 2005;31:221-5 «PMID: 15780554»PubMed
Kroman N, Jensen MB, Wohlfahrt J ym. Factors influencing the effect of age on prognosis in breast cancer: population based study. BMJ 2000;320:474-8 «PMID: 10678859»PubMed
Kuss JT, Muss HB, Hoen H ym. Tamoxifen as initial endocrine therapy for metastatic breast cancer: long term follow-up of two Piedmont Oncology Association (POA) trials. Breast Cancer Res Treat 1997;42:265-74 «PMID: 9065610»PubMed
Lamb D, Atkinson C, Joseph D ym. Simultaneous adjuvant radiotherapy and chemotherapy for stage I and II breast cancer. Australas Radiol 1999;43:220-6 «PMID: 10901906»PubMed
Langer I, Marti WR, Guller U ym. Axillary recurrence rate in breast cancer patients with negative sentinel lymph node (SLN) or SLN micrometastases: prospective analysis of 150 patients after SLN biopsy. Ann Surg 2005;241:152-8 «PMID: 15622003»PubMed
Le Vu B, Dumortier A, Guillaume MV ym. [Efficacy of massage and mobilization of the upper limb after surgical treatment of breast cancer]. Bull Cancer 1997;84:957-61 «PMID: 9435797»PubMed
Lea R, Bannister E, Case A ym. Use of hormonal replacement therapy after treatment of breast cancer. J Obstet Gynaecol Can 2004;26:49-60; quiz 62-4 «PMID: 14715126»PubMed
Leidenius M, Leivonen M, Vironen J ym. The consequences of long-time arm morbidity in node-negative breast cancer patients with sentinel node biopsy or axillary clearance. J Surg Oncol 2005;92:23-31 «PMID: 16180231»PubMed
Leidenius M, Leppänen E, Krogerus L ym. Motion restriction and axillary web syndrome after sentinel node biopsy and axillary clearance in breast cancer. Am J Surg 2003;185:127-30 «PMID: 12559441»PubMed
Leidenius MH, Vironen JH, Riihelä MS ym. The prevalence of non-sentinel node metastases in breast cancer patients with sentinel node micrometastases. Eur J Surg Oncol 2005;31:13-8 «PMID: 15642420»PubMed
Liljegren G, Holmberg L, Adami HO ym. Sector resection with or without postoperative radiotherapy for stage I breast cancer: five-year results of a randomized trial. Uppsala-Orebro Breast Cancer Study Group. J Natl Cancer Inst 1994;86:717-22 «PMID: 8158702»PubMed
Liljegren G, Lindgren A, Bergh J ym. Risk factors for local recurrence after conservative treatment in stage I breast cancer. Definition of a subgroup not requiring radiotherapy. Ann Oncol 1997;8:235-41 «PMID: 9137791»PubMed
Limentani SA, Brufsky AM, Erban JK ym. Dose dense neoadjuvant treatment of women with breast cancer utilizing docetaxel, vinorelbine and trastuzumab with growth factor support. Br Cancer Res Treat 2003;82:S55
Low JA, Berman AW, Steinberg SM ym. Long-term follow-up for locally advanced and inflammatory breast cancer patients treated with multimodality therapy. J Clin Oncol 2004;22:4067-74 «PMID: 15483018»PubMed
Makris A, Powles TJ, Ashley SE ym. A reduction in the requirements for mastectomy in a randomized trial of neoadjuvant chemoendocrine therapy in primary breast cancer. Ann Oncol 1998;9:1179-84 «PMID: 9862047»PubMed
Mamounas EP, Bryant J, Lembersky B ym. Paclitaxel after doxorubicin plus cyclophosphamide as adjuvant chemotherapy for node-positive breast cancer: results from NSABP B-28. J Clin Oncol 2005;23:3686-96 «PMID: 15897552»PubMed
Marchioro G, Azzarello G, Checchin F ym. The impact of a psychological intervention on quality of life in non-metastatic breast cancer. Eur J Cancer 1996;32A:1612-5 «PMID: 8911127»PubMed
Martin M, Pienkowski T, Mackey J ym. Adjuvant docetaxel for node-positive breast cancer. N Engl J Med 2005;352:2302-13 «PMID: 15930421»PubMed
Mauri D, Pavlidis N, Ioannidis JP. Neoadjuvant versus adjuvant systemic treatment in breast cancer: a meta-analysis. J Natl Cancer Inst 2005;97:188-94 «PMID: 15687361»PubMed
Mauriac L, Durand M, Avril A ym. Effects of primary chemotherapy in conservative treatment of breast cancer patients with operable tumors larger than 3 cm. Results of a randomized trial in a single centre. Ann Oncol 1991;2:347-54 «PMID: 1954179»PubMed
McMasters KM, Wong SL, Martin RC 2nd ym. Dermal injection of radioactive colloid is superior to peritumoral injection for breast cancer sentinel lymph node biopsy: results of a multiinstitutional study. Ann Surg 2001;233:676-87 «PMID: 11360892»PubMed
Mehta SR, Schubbert T, Hsiang D ym. High pathological complete remission rate following neoadjuvant taxane, carboplatin and trastuzumab therapy after doxorubicin and cyclophosphamide in Her-2 positive breast cancer patients. San Antonio Breast Cancer Symposium 2004. Abstract 1110
Meyer-Rochow GY, Martin RC, Harman CR. Sentinel node biopsy in breast cancer: validation study and comparison of blue dye alone with triple modality localization. ANZ J Surg 2003;73:815-8 «PMID: 14525573»PubMed
Moorey S, Greer S. Adjuvant psychological therapy for patients with cancer: outcome at one year. Psychooncology 1994;3:39-46
Morrow M, Rademaker AW, Bethke KP ym. Learning sentinel node biopsy: results of a prospective randomized trial of two techniques. Surgery 1999;126:714-20; discussion 720-2 «PMID: 10520920»PubMed
Muss HB, Woolf S, Berry D ym. Adjuvant chemotherapy in older and younger women with lymph node-positive breast cancer. JAMA 2005;293:1073-81 «PMID: 15741529»PubMed
Mustacchi G, Ceccherini R, Milani S ym. Tamoxifen alone versus adjuvant tamoxifen for operable breast cancer of the elderly: long-term results of the phase III randomized controlled multicenter GRETA trial. Ann Oncol 2003;14:414-20 «PMID: 12598347»PubMed
Naik AM, Fey J, Gemignani M ym. The risk of axillary relapse after sentinel lymph node biopsy for breast cancer is comparable with that of axillary lymph node dissection: a follow-up study of 4008 procedures. Ann Surg 2004;240:462-8; discussion 468-71 «PMID: 15319717»PubMed
Noguchi M, Motomura K, Imoto S ym. A multicenter validation study of sentinel lymph node biopsy by the Japanese Breast Cancer Society. Breast Cancer Res Treat 2000;63:31-40 «PMID: 11079157»PubMed
O'Meara ES, Rossing MA, Daling JR ym. Hormone replacement therapy after a diagnosis of breast cancer in relation to recurrence and mortality. J Natl Cancer Inst 2001;93:754-62 «PMID: 11353785»PubMed
Orr RK. The impact of prophylactic axillary node dissection on breast cancer survival--a Bayesian meta-analysis. Ann Surg Oncol 1999;6:109-16 «PMID: 10030423»PubMed
Overgaard M, Hansen PS, Overgaard J ym. Postoperative radiotherapy in high-risk premenopausal women with breast cancer who receive adjuvant chemotherapy. Danish Breast Cancer Cooperative Group 82b Trial. N Engl J Med 1997;337:949-55 «PMID: 9395428»PubMed
Overgaard M. Overview of randomized trials in high risk breast cancer patients treated with adjuvant systemic therapy with or without postmastectomy irradiation. Semin Radiat Oncol 1999;9:292-9 «PMID: 10378969»PubMed
Pavlakis N, Schmidt R, Stockler M. Bisphosphonates for breast cancer. Cochrane Database Syst Rev 2005;3:CD003474 «PMID: 16034900»PubMed
Peintinger F, Reitsamer R, Stranzl H ym. Comparison of quality of life and arm complaints after axillary lymph node dissection vs sentinel lymph node biopsy in breast cancer patients. Br J Cancer 2003;89:648-52 «PMID: 12915872»PubMed
Perloff M, Lesnick GJ, Korzun A ym. Combination chemotherapy with mastectomy or radiotherapy for stage III breast carcinoma: a Cancer and Leukemia Group B study. J Clin Oncol 1988;6:261-9 «PMID: 3276824»PubMed
Pierce LJ, Lippman M, Ben-Baruch N ym. The effect of systemic therapy on local-regional control in locally advanced breast cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1992;23:949-60 «PMID: 1639655»PubMed
Pinto BM, Maruyama NC. Exercise in the rehabilitation of breast cancer survivors. Psychooncology 1999;8:191-206 «PMID: 10390732»PubMed
Polgár C, Fodor J, Orosz Z ym. Electron and high-dose-rate brachytherapy boost in the conservative treatment of stage I-II breast cancer first results of the randomized Budapest boost trial. Strahlenther Onkol 2002;178:615-23 «PMID: 12426672»PubMed
Purushotham AD, Upponi S, Klevesath MB ym. Morbidity after sentinel lymph node biopsy in primary breast cancer: results from a randomized controlled trial. J Clin Oncol 2005;23:4312-21 «PMID: 15994144»PubMed
Pötter R, Gnant M, Kwasny W ym. Lumpectomy plus tamoxifen or anastrozole with or without whole breast irradiation in women with favorable early breast cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2007;68:334-40 «PMID: 17363187»PubMed
Radovanovic Z, Golubovic A, Plzak A ym. Blue dye versus combined blue dye-radioactive tracer technique in detection of sentinel lymph node in breast cancer. Eur J Surg Oncol 2004;30:913-7 «PMID: 15498633»PubMed
Ragaz J, Spinelli JJ, Coldman AJ. Breast cancer survival advantage with radiotherapy. Lancet 2000;356:1270; author reply 1271 «PMID: 11072966»PubMed
Rahman ZU, Frye DK, Smith TL ym. Results and long term follow-up for 1581 patients with metastatic breast carcinoma treated with standard dose doxorubicin-containing chemotherapy: a reference. Cancer 1999;85:104-11 «PMID: 9921981»PubMed
Recht A, Come SE, Henderson IC ym. The sequencing of chemotherapy and radiation therapy after conservative surgery for early-stage breast cancer. N Engl J Med 1996;334:1356-61 «PMID: 8614420»PubMed
Reitsamer R, Peintinger F, Prokop E ym. 200 Sentinel lymph node biopsies without axillary lymph node dissection -- no axillary recurrences after a 3-year follow-up. Br J Cancer 2004;90:1551-4 «PMID: 15083184»PubMed
Rietman JS, Dijkstra PU, Geertzen JH ym. Treatment-related upper limb morbidity 1 year after sentinel lymph node biopsy or axillary lymph node dissection for stage I or II breast cancer. Ann Surg Oncol 2004;11:1018-24 «PMID: 15525832»PubMed
Ring AE, Smith IE, Jones A ym. Chemotherapy for breast cancer during pregnancy: an 18-year experience from five London teaching hospitals. J Clin Oncol 2005;23:4192-7 «PMID: 15961766»PubMed
Roché H, Fumoleau P, Spielmann M ym. Sequential adjuvant epirubicin-based and docetaxel chemotherapy for node-positive breast cancer patients: the FNCLCC PACS 01 Trial. J Clin Oncol 2006;24:5664-71 «PMID: 17116941»PubMed
Romestaing P, Lehingue Y, Carrie C ym. Role of a 10-Gy boost in the conservative treatment of early breast cancer: results of a randomized clinical trial in Lyon, France. J Clin Oncol 1997;15:963-8 «PMID: 9060534»PubMed
Rosen PP, Groshen S, Saigo PE ym. Pathological prognostic factors in stage I (T1N0M0) and stage II (T1N1M0) breast carcinoma: a study of 644 patients with median follow-up of 18 years. J Clin Oncol 1989;7:1239-51 «PMID: 2549203»PubMed
Griggs JJ, Sorbero ME, Ahrendt GM ym. The pen and the scalpel: effect of diffusion of information on nonclinical variations in surgical treatment. Med Care 2009;47:749-57 «PMID: 19536033»PubMed
Schijven MP, Vingerhoets AJ, Rutten HJ ym. Comparison of morbidity between axillary lymph node dissection and sentinel node biopsy. Eur J Surg Oncol 2003;29:341-50 «PMID: 12711287»PubMed
Schirrmeister H, Kotzerke J, Vogl F ym. Prospective evaluation of factors influencing success rates of sentinel node biopsy in 814 breast cancer patients. Cancer Biother Radiopharm 2004;19:784-90 «PMID: 15665628»PubMed
Scholl SM, Fourquet A, Asselain B ym. Neoadjuvant versus adjuvant chemotherapy in premenopausal patients with tumours considered too large for breast conserving surgery: preliminary results of a randomised trial: S6. Eur J Cancer 1994;30A:645-52 «PMID: 8080680»PubMed
Schrenk P, Konstantiniuk P, Wölfl S ym. Prediction of non-sentinel lymph node status in breast cancer with a micrometastatic sentinel node. Br J Surg 2005;92:707-13 «PMID: 15810047»PubMed
Schulz KH, Szlovák C, Schulz H ym. [Implementation and evaluation of an ambulatory exercise therapy based rehabilitation program for breast cancer patients]. Psychother Psychosom Med Psychol 1998;48:398-407 «PMID: 9785970»PubMed
Senkus-Konefka E, Welnicka-Jaskiewicz M, Jaskiewicz J ym. Radiotherapy for breast cancer in patients undergoing breast reconstruction or augmentation. Cancer Treat Rev 2004;30:671-82 «PMID: 15541577»PubMed
Smith I, Dowsett M. Comparison of anastrozole vs tamoxifen alone and in combination as neoadjuvant treatment of oestrogen receptor-positive (ER+) operable breast cancer in postmenopausal women: the impact trial. San Antonio 2003 (abstr. 1)
Spear SL, Ducic I, Low M ym. The effect of radiation on pedicled TRAM flap breast reconstruction: outcomes and implications. Plast Reconstr Surg 2005;115:84-95 «PMID: 15622237»PubMed
Stockler M, Wilcken NR, Ghersi D ym. Systematic reviews of chemotherapy and endocrine therapy in metastatic breast cancer. Cancer Treat Rev 2000;26:151-68 «PMID: 10814559»PubMed
Swenson KK, Nissen MJ, Ceronsky C ym. Comparison of side effects between sentinel lymph node and axillary lymph node dissection for breast cancer. Ann Surg Oncol 2002;9:745-53 «PMID: 12374657»PubMed
Tan SM, Cheung KL, Willsher PC ym. Locally advanced primary breast cancer: medium-term results of a randomised trial of multimodal therapy versus initial hormone therapy. Eur J Cancer 2001;37:2331-8 «PMID: 11720825»PubMed
Héry M, Delozier T, Ramaioli A ym. Natural history of node-negative breast cancer: are conventional prognostic factors predictors of time to relapse? Breast 2002;11:442-8 «PMID: 14965709»PubMed
Torrenga H, Fabry H, van der Sijp JR ym. Omitting axillary lymph node dissection in sentinel node negative breast cancer patients is safe: a long term follow-up analysis. J Surg Oncol 2004;88:4-7; discussion 7-8 «PMID: 15384064»PubMed
Wallgren A, Bernier J, Gelber RD ym. Timing of radiotherapy and chemotherapy following breast-conserving surgery for patients with node-positive breast cancer. International Breast Cancer Study Group. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1996;35:649-59 «PMID: 8690630»PubMed
van Dalsen AD, de Vries JE. Treatment of breast cancer in elderly patients. J Surg Oncol 1995;60:80-2 «PMID: 7564385»PubMed
Van Pelt AE, Mohsin S, Elledge RM ym. Neoadjuvant trastuzumab and docetaxel in breast cancer: preliminary results. Clin Breast Cancer 2003;4:348-53 «PMID: 14715110»PubMed
Wenzel C, Hussian D, Bartsch R ym. Preoperative therapy with epidoxorubicin and docetaxel plus trastuzumab in patients with primary breast cancer: a pilot study. J Cancer Res Clin Oncol 2004;130:400-4 «PMID: 15168107»PubMed
Veronesi U, Galimberti V, Mariani L ym. Sentinel node biopsy in breast cancer: early results in 953 patients with negative sentinel node biopsy and no axillary dissection. Eur J Cancer 2005;41:231-7 «PMID: 15661547»PubMed
Veronesi U, Paganelli G, Viale G ym. A randomized comparison of sentinel-node biopsy with routine axillary dissection in breast cancer. N Engl J Med 2003;349:546-53 «PMID: 12904519»PubMed
Whelan T, MacKenzie R, Julian J ym. Randomized trial of breast irradiation schedules after lumpectomy for women with lymph node-negative breast cancer. J Natl Cancer Inst 2002;94:1143-50 «PMID: 12165639»PubMed
Whelan TJ, Julian J, Wright J ym. Does locoregional radiation therapy improve survival in breast cancer? A meta-analysis. J Clin Oncol 2000;18:1220-9 «PMID: 10715291»PubMed
Viale G, Maiorano E, Pruneri G ym. Predicting the risk for additional axillary metastases in patients with breast carcinoma and positive sentinel lymph node biopsy. Ann Surg 2005;241:319-25 «PMID: 15650643»PubMed
Willsher PC, Robertson JF, Armitage NC ym. Locally advanced breast cancer: long-term results of a randomized trial comparing primary treatment with tamoxifen or radiotherapy in post-menopausal women. Eur J Surg Oncol 1996;22:34-7 «PMID: 8846863»PubMed
Willsher PC, Robertson JF, Chan SY ym. Locally advanced breast cancer: early results of a randomised trial of multimodal therapy versus initial hormone therapy. Eur J Cancer 1997;33:45-9 «PMID: 9071898»PubMed
von Schoultz E, Rutqvist LE, Stockholm Breast Cancer Study Group. Menopausal hormone therapy after breast cancer: the Stockholm randomized trial. J Natl Cancer Inst 2005;97:533-5 «PMID: 15812079»PubMed
Vrieling C, Collette L, Fourquet A ym. The influence of patient, tumor and treatment factors on the cosmetic results after breast-conserving therapy in the EORTC 'boost vs. no boost' trial. EORTC Radiotherapy and Breast Cancer Cooperative Groups. Radiother Oncol 2000;55:219-32 «PMID: 10869738»PubMed
Yarnold J, Ashton A, Bliss J ym. Fractionation sensitivity and dose response of late adverse effects in the breast after radiotherapy for early breast cancer: long-term results of a randomised trial. Radiother Oncol 2005;75:9-17 «PMID: 15878095»PubMed
Zavagno G, Carcoforo P, Franchini Z ym. Axillary recurrence after negative sentinel lymph node biopsy without axillary dissection: a study on 479 breast cancer patients. Eur J Surg Oncol 2005;31:715-20 «PMID: 16005176»PubMed