Takaisin Tulosta

Diabeetikon jalkahaavan korjaava kirurgia

Lisätietoa aiheesta
Vesa Juutilainen
24.3.2021

Johdanto

  • Diabeetikon jalkahaavan nykyaikainen kirurginen hoito tähtää hyvään toiminnalliseen lopputulokseen ja mahdollisuuksien mukaan jalkaterän säästämiseen. Tämän on tehnyt mahdolliseksi muun muassa kehittynyt verisuonikirurgia, antibioottihoito ja parantuneet diagnostiset menetelmät.
  • Nilkan ja jalkaterän alueen paikalliset iho- ja lihaskielekkeet tarjoavat useinkin hyvän vaihtoehdon raskaille mikrokirurgisille etäiskielekeleikkauksille pienten ja keskisuurten kudospuutosten korjauksissa.
  • Tässä yhteydessä käsitellään jalkahaavan korjaavan kirurgian tavallisimmat menetelmät kullakin jalan anatomisella alueella. Jalkaterän alueen pienistä amputaatioista on erillinen lisäaineisto «Diabeettisen jalan osittaiset amputaatiot»1.
Kuva 1.

Syvä jänteeseen ulottuva neuropaattinen haava isovarpaan tyvinivelen alla, haavan paraneminen ei ole edistynyt konservatiivisin keinoin.

Kuva: Vesa Juutilanen

Kuva 2.

Rekonstruktiossa tehdään haavan kirurginen revisio ja ”fileerataan” isovarpaasta luurakenteet pois ja hyödynnetään varpaan iho paikallisena kielekkeenä.

Kuva: Vesa Juutilanen

Kuva 3.

Isovarpaasta käännetty vahva plantaarinen iho on käännetty revision jälkeen haavan peitteeksi. Varaaminen yksilöllisellä pohjallisella sallitaan aikaisintaan 4–6 viikon kuluttua.

Kuva: Vesa Juutilanen

Diabeetikon jalkahaavan kirurgisen hoidon aiheet

  • Neuropaattinen haava, jonka paraneminen ei edisty kevennyshoidolla 1–2 kuukaudessa.
  • Iskeeminen haava, joka ei parane konservatiivisin keinoin ja mahdolliset verisuonikirurgiset toimenpiteet on tehty.
  • Muu kroonistunut diabeettinen haava, jonka paraneminen ei edisty asianmukaisella konservatiivisella hoidolla.

Preoperatiiviset selvitykset

  • Valtimoverenkierron status (doppler, ABI, varvaspaine, angiografia, transkutaaninen pO2-mittaus)
  • Luuston kuvantaminen (röntgen, MRI)
  • Haavan bakteeriviljely (kudospala, luubiopsia)
  • Diabeteksen tasapaino
  • Ravitsemustila

Korjaavan kirurgian edellytykset

  • Haavassa ei saa olla kliinistä infektiota eikä nekroosia.
  • Ravitsemustilan ja perussairauksien on oltava tasapainossa.
  • Leikkausalueella on oltava haavan paranemisen kannalta riittävä verenkierto.
  • Potilaan on sitouduttava leikkauksen ja sen jälkeisen hoidon vaatimuksiin.

Yleiset periaatteet

  • Jalkapohjan kuormitusalueilla (päkiä, kantapää) ihopuutoksen korjaukseen tulisi käyttää jalkapohjan omaa ihoa, joka kestää parhaiten kuormitusta.
  • Ei-kuormitusalueilla (esimerkiksi jalan selkämys) voidaan käyttää vähemmän kestävää kudosta, kuten vapaita ihonsiirteitä.

Jalkahaavojen leikkausmenetelmiä

  • 1) Excisio ja suora sulku (pienet haavat jalkapohjassa)
  • 2) Excisio ja ihonsiirto (ei kuormitusalueella)
  • 3) Excisio ja paikallinen kieleke:
    • random-kieleke (rotaatio-, transpositio-, liuku-, VY-liuku-, kaksikantainen)
    • aksiaalinen kieleke (tietyn verisuonen varassa, esim. varpaan fileeraus)
    • iho-subkutis-kieleke
    • neuro-faskiokutaaninen kieleke (suralis)
    • lihaskieleke (mm. abductor hallucis, extensor digitorum brevis, abductor digiti minimi)

Päkiän haava

  • Excisio, metatarsaalin pään resektio, suora sulku (pienet neuropaattiset haavat)
  • Excisio ja säderesektio (laajempi haava, osteiitti)
  • Excisio ja VY-liukukieleke, tarvittaessa luun resektio
  • Excisio ja varpaan fileeraus kielekkeeksi

Jalan keskiosan haava (Charcot-jalka)

  • Excisio ja suora sulku (joskus korjaavan artrodeesin yhteydessä, kun jalka lyhenee)
  • Excisio, luuprominenssin poisto ja rotaatio- tai VY-kieleke

Kantapään alla oleva haava

  • Excisio ja rotaatio- tai VY-kieleke jalkapohjasta
  • Excisio ja plantaris medialis -kieleke. Sensorinen ja kuormitusta kestävä kieleke jalan instep-alueelta. Teknisesti vaativa,a. tibialis posterior – a. plantaris medialis.

Kantapään takana oleva haava

  • Excisio, kantaluun takaosan laaja resektio, suora sulku. Vanhuksille, joilla liikunnan tarve pieni.
  • Suraliskieleke. Ulottuva faskiokutaaninen kieleke kantapään taakse ja sivuille. Pedikkelissä n. suralis ja v. saphena parva, verenkierto a. fibulariksen haarojen kautta.
  • Lateraalinen supramalleolaarikieleke. Faskiokutaaninen ulottuva kieleke,a. fibulariksen haarat.
  • Plantaris medialis -kieleke, kuormitusalueen peittoon.

Malleolien ja akillesjänteen seutu (luu tai jänne paljaana)

  • Koko akillesjänteen poisto ja ihonsiirto. Vähän liikkuvat ikäihmiset, jää kohtuullinen kävelykyky.
  • Kaksikantainen kieleke
  • Suraliskieleke
  • Lateraalinen supramalleolaarikieleke

Jalan dorsaalipuolen haavat

  • Revisiot, odotetaan granuloitumista, ihonsiirto
  • Lateraalinen supramalleolaarikieleke

Jälkihoito

  • Jos korjattu haava sijaitsee kuormitusalueella, kuten jalkapohjassa, kielletään leikkausalueen kuormittaminen vähintään 4 viikoksi. Tässä voidaan käyttää apuna haavan seutua keventäviä hoitojalkineita tai ortooseja.
  • Jos jalan muoto ja kuormitusprofiili muuttuu korjaavan kirurgian myötä, tulee haavojen parannuttua yleensä myös arvioida yksilöllisen pohjallisen tai jalkineen tarve.

Ks. myös vuonna 2019 julkaistu IWGDF-hoitosuositus (International Working Group on the Diabetic Foot) «https://iwgdfguidelines.org/wp-content/uploads/2019/05/IWGDF-Guidelines-2019.pdf»1 «IWGDF Guidelines on the prevention and management ...»5.

Viitteet «Pitcher JM, Wooden WA. Plastic Surgical Reconstruc...»1, «Masquelet AC, Gilbert A. An Atlas of Flaps in Limb...»2, «Blume PA, Paragas LK, Sumpio BE ym. Single-stage s...»3, «Attinger CE, Ducic I, Cooper P ym. The role of int...»4, «IWGDF Guidelines on the prevention and management ...»5.

Kirjallisuutta

  1. Pitcher JM, Wooden WA. Plastic Surgical Reconstruction of The Diabetic Foot. Kirjassa: Levin and O´Neal´s The Diabetic Foot. Bowker JH, Pfeifer MA (toim.) 7. painos. Mosby, 2008:443-60
  2. Masquelet AC, Gilbert A. An Atlas of Flaps in Limb Reconstruction. Martin Dunitz, 1995
  3. Blume PA, Paragas LK, Sumpio BE ym. Single-stage surgical treatment of noninfected diabetic foot ulcers. Plast Reconstr Surg 2002;109:601-9 «PMID: 11818842»PubMed
  4. Attinger CE, Ducic I, Cooper P ym. The role of intrinsic muscle flaps of the foot for bone coverage in foot and ankle defects in diabetic and nondiabetic patients. Plast Reconstr Surg 2002;110:1047-54; discussion 1055-7 «PMID: 12198416»PubMed
  5. IWGDF Guidelines on the prevention and management of diabetic foot disease, 2019. https://iwgdfguidelines.org/wp-content/uploads/2019/05/IWGDF-Guidelines-2019.pdf