Ei-proliferatiivisen retinopatian eli ns. taustaretinopatian vaikeusaste ja proliferatiivisen
retinopatian kehittyminen
Lisätietoa aiheesta
Paula Summanen
27.8.2014
Taustaretinopatian vaikeusaste ennustaa proliferatiivisen retinopatian ilmaantumista,
kun luokittelussa huomioidaan kolme muutosta: runsaat mikroaneurysmat ja vuodot, venopatia
ja IRMA
- Diabeettinen retinopatian taudinkuva on monimuotoinen.
- Retinopatia on proliferatiivinen, kun todetaan yksikin uudissuoni.
- Taustaretinopatiamuutoksia ovat
- mikroaneurysmat (MA)
- verkkokalvon verenvuodot (V) (täplämäiset, liekkimäiset ja laikkumaiset),
- verkkokalvon turvotus ja lipidikertymät
- mikroinfarktit
- IRMA eli verkkokalvon hiussuonimuutokset
- venopatia (VP).
- Yhdysvaltalaisessa etenevässä satunnaistetussa monikeskustutkimuksessa the Diabetic
Retiopathy Study (DRS) «Photocoagulation treatment of proliferative diabet...»1 tutkittiin silmänpohjan laaja-alaisen laserhoidon hyötyä vaikean ei-proliferatiivisen
ja proliferatiivisen retinopatian hoitona.
- Retinopatian vaikeusaste arvioitiin 7 standardikentän 30º väridiastereokuvapareista,
joita otettiin lähtötilanteessa, 4 kuukauden kuluttua ja vuosittain käyttäen Airlie
House -luokitteluun perustuvaa luokittelua ja mallikuvia.
- Vaikea ei-proliferatiivinen retinopatia tuli olla molemmassa silmässä, ellei uudissuonia
ollut kummassakaan silmässä. Tutkimusta varten tämä tila määriteltiin kliiniseen vaikutelmaan
perustuen. Määritelmässä huomioitiin 4 muutosta: V/MA, mikroinfarktit, IRMA ja VP.
- Tutkimuksen aikana kertyi runsaasti tietoa retinopatian luonnollisesta kulusta, kun
toinen silmä satunnaistettiin välittömään laserhoitoon ja toinen seurantaan (hoidon
aloitus, kun todettiin vaikea proliferatiivinen retinopatia).
- Uudissuonikasvua todettiin noin 50 %:ssa verrokkisilmistä, joissa sitä ei ollut lähtötilanteessa,
keskimäärin 15 kuukauden kuluessa.
- Toisessa yhdysvaltalaisessa etenevässä satunnaistetussa monikeskustutkimuksessa the
Early Treatment of Diabetic Retinopathy Study (ETDRS) «Fundus photographic risk factors for progression o...»2tutkittiin laserhoidon merkitys lievän – vaikean ei-proliferatiivisen ja varhaisen
proliferatiivisen retinopatian hoidossa.
- Tutkimuksessa, joka oli jatkoa DRS-tutkimukselle, otettiin käyttöön aiemmat määritelmät
retinopatian vaikeusasteelle, erityisesti vaikean ei-proliferatiivisen retinopatian
ja vaikean proliferatiivisen retinopatian määritelmät. Tutkimuksessa määriteltiin
kohtalainen ei-proliferatiivinen retinopatia siten, että siinä oli yksi tai enemmän
neljästä vaikean ei-proliferatiivisen retinopatian löydöksestä. Luokittelua pyrittiin
edelleen täsmentämään sekä ei-proliferatiivisen että proliferatiivisen retinopatian
osalta (ns. "interim scale").
- Seurantatietojen kertyessä verrokkisilmistä saatiin tietoa taudin luonnollisesta kulusta
ja pystyttiin testaamaan eri muutosten ennustearvoa.
- Uuden luokittelun toistettavuutta ja ennustavuutta tutkittiin ETDRS-tutkimukseen 4/1980–7/1985
satunnaistetun 3 711 potilaan joukosta otetussa 1 959 potilaan otoksessa «Fundus photographic risk factors for progression o...»2.
- Mikroinfarktien ennustearvo osoittautui pienemmäksi kuin oli ajateltu, samoin kaikkien
muutosten yksinään.
- Uutta luokittelua testattiin käyttäen uni- ja multivariaattista logistista regressiota
1, 3 ja 5 vuoden uudissuonten ilmaantumisessa. Analyysien jälkeen 836 silmän otoksen
uudissuonten ilmaantumista verrattiin koko otokseen.
- Lähtötilanteen V/MA:n vaikeusaste, IRMA, VP ja mikroinfarktit ennustivat uudissuonten
ilmaantumista.
- Yhden vuoden uudissuonten todennäköisyys kasvoi nelinkertaisesti kolmen ensin mainitut
ja kaksinkertaiseksi viimeksi mainitun löydöksen takia.
- Venopatia oli voimakkain uudissuonten kasvua ennustava muutos.
- Mikroinfarktit huomioitiin vain lievässä ei-proliferatiivisessa retinopatiassa, muissa
luokissa jaottelu perustui V/MA, VP ja IRMA:n vaikeusasteeseen ja esiintymislaajuuteen.
- Proliferatiivista retinopatiaa oli kehittynyt lähtötilanteen retinopatiatasosta riippuen
1, 2 ja 5 vuoden kuluttua seuraavasti, kun kyseessä oli uusi luokittelu:
- lievä ei-proliferatiivinen retinopatia (taso 35) 4,5 % 1 v, 14,4 % 2 v ja 25,1 5 v
- kohtalainen ei-proliferatiivinen retinopatia) (taso 43) 12,2 % 1 v, 29,6 % 2 v ja
44,3 % 5 v
- kohtalaisen vakava ei-proliferatiivinen retinopatia (taso 47) 26,0 % 1 v, 47,6 % 2
v ja 66,4 % 5 v;
- vaikea ei-proliferatiivinen retinopatia (taso 53) 51,5 % 1 v, 71,7 % 2 v ja 79,5 %
5 v
- Siirryttäessä ryhmästä toiseen 1 vuoden uudissuonten todennäköisyys kaksinkertaistui.
- ETRDS-tutkimuksessa «Davis MD, Fisher MR, Gangnon RE ym. Risk factors f...»3, jossa potilaita seurattiin 3–9 vuotta, pyrittiin tunnistamaan myös vaikean,
ns. korkean vaaran proliferatiivisen retinopatian kehittymistä ja vakavaa näön menetystä
ennustavat muutokset ja kehitettiin uusi luokittelu. Luokittelussa muutosten esiintyvyys
ilmaistaan silmänpohjan neljänneksissä, ei enää 30º kentissä (hoitosuosituksen erikoislääkäriluokittelu).
- Uuden luokittelun mukainen lievä – kohtalainen ja kohtalaisen vaikea taustaretinopatia
yhdistettyinä oli johtanut 3 vuoden kuluessa korkean vaaran uudissuonten ilmaantumiseen
15,3 %, 6,4 % lievässä, 13,3 % kohtalaisessa ja 23,3 % kohtalaisen vaikeassa ja 37,8
% vaikeassa ja 62 % erittäin vaikeassa ei-proliferatiivisessa retinopatiassa (todennäköisyyden
kahdentuminen ryhmästä toiseen siirryttäessä).
- Kumulatiivinen vaikean proliferatiivisen retinopatian esiintyminen 60-kertaistui siirryttäessä
ensimmäisistä retinopatiamuutoksista erittäin vaikeaan ei-proliferatiiviseen retinopatiaan
(1. vuoden kohdalla 0,8 %:sta 48,5 %:iin ja 5 vuoden kohdalla 14,3 %:sta 74,4 %:iin).
- Kommentti: Tutkimuksen voimana oli erittäin suuri potilasjoukko, heikkoutena se, ettei
se ollut väestöpohjainen.
- Silmänpohjaluokittelussa vuosikymmeniä työskennellyt Davis piti aiheesta esitelmän,
jossa hän kuvaa kohtalaisen vaikean, vaikean ja erittäin vaikean ei-proliferatiivisen
retinopatian muistisäännön: ensin mainitussa totta 1 kpl 2-1-4-säännöstä, seuraavassa
näistä kaksi tai yksi 4-2-1-säännöstä ja viimemainitussa kaksi. Muuttujien tulee olla
aina samassa järjestyksessä, jolloin luku kuvaa kyseisen muutosten esiintymistä silmänpohjan
neljänneksissä «Davis MD. Clinical practice and grading/staging of...»4, taulukko «Muuttujien tulee olla aina samassa järjestyksessä, jolloin luku kuvaa kyseisen muutosten
esiintymistä silmänpohjan neljänneksissä ....»1.
Taulukko 1. Muuttujien tulee olla aina samassa järjestyksessä, jolloin luku kuvaa kyseisen muutosten
esiintymistä silmänpohjan neljänneksissä «Davis MD. Clinical practice and grading/staging of...»4.
|
V/MA |
VP |
IRMA |
Muutoksen sisältävien neljänneksien lukumäärä |
2 |
1 |
4 (lievä) |
Muutoksen sisältävien neljänneksien lukumäärä |
4 |
2 |
1 (kohtalainen – vakava) |
Kirjallisuutta
- Photocoagulation treatment of proliferative diabetic retinopathy: the second report
of diabetic retinopathy study findings. Ophthalmology 1978;85:82-106 «PMID: 345173»PubMed
- Fundus photographic risk factors for progression of diabetic retinopathy. ETDRS report
number 12. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Ophthalmology
1991;98:823-33 «PMID: 2062515»PubMed
- Davis MD, Fisher MR, Gangnon RE ym. Risk factors for high-risk proliferative diabetic
retinopathy and severe visual loss: Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Report
#18. Invest Ophthalmol Vis Sci 1998;39:233-52 «PMID: 9477980»PubMed
- Davis MD. Clinical practice and grading/staging of diabetic retinopathy and diabetic
macular oedema. Symposium: Emerging issues in the diagnosis and treatment of diabetic
retinopathy and diabetic macular oedema. XXIXth International Congress of Ophthalmology,
Sydney, Australia, 23.4.2002
Artikkelin tunnus: nix02147
© 2024 Suomalainen Lääkäriseura Duodecim