Potilaan nimi, puhelinnumero ja osoite
Pärjääkö suomenkielellä vai tarvitseeko tulkin, jos kyllä, niin minkä kielisen
Yleisanamneesi:
Sairaudet
Nykylääkitys
Tupakointi
Allergiat
Toimintakyky
Aiemmat leikkaukset
Gynekologinen anamneesi:
Raskaudet ja synnytykset
Menopaussi
Hormonikorvaushoito
Paikallinen hormonaalinen hoito
Virtsankarkailu:
Virtsankarkailun tyyppi: ponnistus, urge, sekamuotoinen, ylivuoto
Haitta-aste
Erottelupisteet
Virtsaamispäiväkirja (3 vrk)
(tai lähetteeseen seuraavat kohdat: juotu määrä/vrk, virtsatun määrän tilavuus (min/max), virtsaamiskerrat/pv, virtsaamiskerrat/yö)
Toteutetut fysioterapiahoidot
Tehdyt lääkehoitokokeilut
Pituus
Punnittu paino
Limakalvojen kunto
Yskäisytesti täydellä rakolla +/-
Laskeumat spontaanisti/ponnistaen
Gynekologisesti poikkeavaa
Residuaalivirtsan määrä