Käypä hoito -toimitus pyysi Suomen Ortopediyhdistykseltä ehdotuksen nikamamurtuman määritelmäksi Osteoporoosi Käypä hoito -suositusta varten.
Yhdistys antoi ehdotuksensa 8.11.2017. Osteoporoosi Käypä hoito -työryhmä päivitti Käypä hoito -suositusta Ortopediyhdistyksen ehdotuksen perusteella 14.2.2018.
Alla on yhdistyksen ehdotus kokonaisuudessaan.
Asia: Suomen Ortopediyhdistykseltä pyydetään perusteltua ehdotusta nikamamurtuman määritelmäksi Osteoporoosi Käypä Hoito-suositusta varten
Ehdotuksen laatijat: Suomen Ortopediyhdistyksen hallitus
Muut asiantuntijat:
Osmo Tervonen, professori, tulosaluejohtaja; OYS kuvantaminen
Jaakko Niinimäki, dosentti, vt. professori; OYS kuvantaminen
Mika Koivikko, dosentti, ylilääkäri; HUS kuvantaminen, Töölön sairaala
Jari Arokoski professori, osastonylilääkäri; HYKS Sisätaudit ja kuntoutus, HUS Fysiatrian klinikka
Sari Mäkinen, LL, ylilääkäri, vastuualuejohtaja; Pirkanmaan sairaanhoitopiirin perusterveydenhuollon yksikkö
Yleistä:
Selkärangan diagnostiikassa lieväasteisten nikamakompressioiden erottaminen luiden ikääntymismuutoksista on vaikeaa niin käytännön työssä kuin tieteessäkin. Nikamasolmut muovautuvat kulumamuutosten pohjalta tai fysiologisesti ryhdin kumartumiseen liittyen läpi aikuis- ja vanhuusiän, ja yksilöiden välinen vaihtelu on suurta. Päätelevyjen Schmorlin hernioita nähdään nuorillakin, ja rajanveto päätelevyjen murtumiin on tältäkin osin epävarmaa.
Jotta lievän nikamamadaltuman voi luotettavasti osoittaa tuoreeksi murtumaksi, tarvitaan joko suhteellisen tuoreet röntgenvertailukuvat tai magneettikuvaus, joilla muutos aikaisempaan, tai murtuman aiheuttama hohkaluun turvotus voidaan havaita. Tällöinkin diagnostiikassa on vielä virhelähteinä röntgenkuvien projektioerot sekä magneettikuvauksessa välilevyn rappeumamuutoksiin liittyvät hohkaluun turvotukset, jotka kuitenkin yleensä pystytään erottamaan murtumaperäisistä. Vanhan, lieväasteisen nikamamadaltuman osoittaminen murtumaperäiseksi tai ei-murtumaperäiseksi on usein mahdotonta.
Ehdotus osteoporoottisten nikamamurtumien määrittelemiseksi:
Osteoporottinen nikamamurtuma tarkoittaa alentuneeseen luuntiheyteen assosioituvaa ei-traumaattista tai vähäisen traumaenergian aiheuttamaa nikaman murtumaa. Nikamamurtuman toteamisessa on useita vaihtoehtoisia, yleensä kliiniseen työhön liian raskaita algoritmipohjaisia vaihtoehtoja «Oei L, Rivadeneira F, Ly F ym. Review of radiologi...»1.
Semikvantitatiivista radiologista luokitusta (Genant 0–3) ei ole validoitu, mutta on raportoitu toistettavaksi kokeneissa käsissä «Grados F, Fechtenbaum J, Flipon E ym. Radiographic...»2. Lieväasteiset Genant 1 -muutokset ovat subjektiivisia ja yleislääkärin potilasaineistossa liian herkkä murtuman indikaattori, kun taas kohtalaiset ja vaikeat muutokset (Genant 2–3) ovat luotettavia ja toistettavia kompression osoittamisessa «Diacinti D, Vitali C, Gussoni G ym. Misdiagnosis o...»3.
Nikamamurtuman tuoreuden määrittämisessä tarvitaan vertailukuva, joka on korkeintaan vuoden vanha. Vertailukuvan puuttuessa MRI-tutkimuksella voidaan osoittaa tuoreeseen nikamamurtumaan liittyvä ödeemi ja se, onko muutos yhdessä vai useammassa nikamassa. Tuoreeseen traumaattiseen kompressiomurtumaan liittyy aina ödeema «Brinckman MA, Chau C, Ross JS. Marrow edema variab...»4. Ödeeman väheneminen korreloi oireiden vähenemiseen 3 kuukauden seurannassa (mukana 61 osteoporoottista murtumaa) «Brinckman MA, Chau C, Ross JS. Marrow edema variab...»4.
Diagnoosin edellytykset
Diagnoosin edellytykset on jaettu alakohtiin sen mukaan, onko kyseessä oireinen potilas ja onko kyseessä lievä Genant 1 -muutos vai selvempi Genant 2–3-tasoinen muutos.
1) Oireeton, Genant 1: Oireettomia lieväasteisia nikamamadaltumia ei voida luotettavasti erottaa kulumamuutoksista tai muista ei-murtumaperäisistä syistä, ellei käytettävissä ole alle 1 vuotta vanhaa röntgenvertailukuvaa tai magneettikuvaa.
2) Oireinen, ei traumaa, Genant 1: Mikäli aikaisempaa alle 1 vuotta vanhaa vertailukuvaa ei ole käytettävissä, harkitaan lannerangan MRI-tutkimusta.
3) Oireeton, Genant 2–3: riskiryhmään kuuluva ja aikaisempi vertailukuva on käytettävissä. Kyseessä vanha, luutunut kompressiomurtuman jälkitila.
4) Oireinen, (Genant ≥ 2): riskiryhmään kuuluva, kompressiomurtuma yhdessä tai useammassa nikamassa, aikaisempi vertailukuva (korkeintaan 1 vuosi) käytettävissä, ja syövän aiheuttama patologinen murtuma sekä muut sekundaarisen osteoporoosin syyt suljettu pois. Mikäli vertailuröntgenkuvaa ei ole käytettävissä, murtuman tuoreus voidaan varmistaa MRI-kuvauksella.
Yhteenveto perusteluineen
Edellä esitetty osteoporoottisen nikamamurtuman määritelmä pohjautuu tieteellisiin tutkimusraportteihin ja kliiniseen radiologiseen kokemukseen. Se on kuitenkin soveltuva käytettäväksi toistaiseksi vain tieteellisessä tutkimustyössä. Tämä nikamamurtuman määritelmä ei sovellu käytettäväksi Osteoporoosin Käypä hoito -suosituksen ensisijaisen kohderyhmän käyttöön perusterveydenhuollossa, sillä sen implementointi edellyttäisi MRI-tutkimuksen laajaa tasapuolista saatavuutta, Genant-luokituksen laajamittaista käytön koulutusta perusterveydenhuollossa ja Genant-luokitukseen perustuvia osteoporoottisten nikamamurtumien vaikuttavuustutkimuksia.
Sellaista lääketieteellisesti perusteltua yksiselitteistä nikamamurtuman määritelmää ei ole, joka soveltuisi käyttöön perusterveydenhuollossa osteoporoottisten nikamamurtumien hoidon arvioimiseksi.