Takaisin Tulosta

Kognitiivis-behavioraalinen psykoterapia, itseen liittyvät negatiiviset ajatukset ja itsetarkkailu sosiaalisten tilanteiden pelossa

Lisätietoa aiheesta
Sari Lindeman
7.1.2019

Kognitiivis-behavioraalinen psykoterapia vähentää tehokkaasti sosiaalisten tilanteiden pelkoon tyypillisesti kuuluvaa korostunutta itsetarkkailua, itseen liittyviä negatiivisia ajatuksia, uskomuksia ja negatiivista itsearvostusta. Näiden väheneminen lievittää sosiaalisen tilanteiden pelon oireita.

Gregory ja Peters «Gregory B, Peters L. Changes in the self during co...»1 julkaisivat systemaattisen katsauksen koskien "minään" (self) liittyvien rakenteiden ja prosessien mahdollista muuttumista, kun hoidetaan sosiaalisten tilanteiden pelkoa kognitiivis-behavioraalisella psykoterapialla. Tarkastelun kohteena olivat itseen liittyvät ajatukset, uskomukset, mielikuvat ja itseen suuntautuva huomio.

Tutkijoiden mukaan katsauksen taustalla on kognitiivis-behavioraalisiin psykoterapioihin sisältyvä käsitys, että henkilön "minä" on keskeinen sosiaalisen tilanteiden pelon synnyssä ja oireiden ylläpitämisessä. Sosiaalisten tilanteiden pelosta kärsivä henkilö keskittyy mielessään olevaan representaatioon itsestään (minästään) eli siihen, millaisena hän ajattelee muiden hänet näkevän, ja tämä representaatio on negatiivinen.

Tutkijat sisällyttivät katsaukseensa englanninkieliset psykoterapiatutkimukset, jotka täyttivät seuraavat kriteerit:

  1. tutkittavien ikä vähintään 18 vuotta
  2. sosiaalisten tilanteiden pelon diagnoosi oli tehty strukturoidusti (jollakin seuraavista mittareista: ADIS = the Anxiety Disorders Interview Schedule, SCID = the Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I Disorders, CIDI = the World Health Organization Composite International Diagnostic Interview tai MINI = the Mini International Neuropsychiatric Interview)
  3. tutkimuksessa oli täytynyt käyttää jotain minän rakenteita, sisältöjä tai prosesseja kuvaavia mittareita vähintään 2 kertaa hoidon aikana ja 1 kerran seurannan aikana.

Tutkijat tekivät kirjallisuushaut käsitteillä CBT, kognitiivinen terapia ja altistusterapia. Katsaukseen ei hyväksytty tutkimuksia, joissa ei oltu käytetty mitään "minuutta" koskevia mittareita, tai jos tutkimusta ei oltu vertaisarvioitu. Myös väitöskirjat, konferenssiabstraktit, tapausselosteet, oppikirjojen kappaleet ja katsausartikkelit jätettiin katsauksen ulkopuolelle.

Tutkijat totesivat, että koska tutkimukset olivat keskenään heterogeenisiä (tutkittavien lukumäärän, analyysimenetelmien ja sen suhteen, että miten CBT-hoitoja ja ei-CBT-hoitoja oli keskenään verrattu), systemaattinen narratiivinen lähestymistapa oli paras aineiston analysoimiseksi. Siksi tutkijat tekivät listan tutkimuksista ja laativat yhteenvetotaulukot, joihin sisällytettiin seuraavat muuttujat:

  1. minän rakenteet ja niiden luokittelu käyttäen Stopan (2009) tekemää luokitusta
  2. otoskoko hoitoryhmissä, odotuslistalla ja verrokeilla
  3. mitä hoitoprotokollaa oli käytetty
  4. mittausajankohdat (ennen hoitoa/hoidon aikana/hoidon jälkeen/seuranta-aikana)
  5. mittarit, joilla minän rakenteiden muutosta arvioitiin
  6. minän rakenteiden muutos ennen-jälkeen-mittauksissa ja muutosta kuvaava efektikoko sekä
  7. mahdolliset löydökset sen suhteen, että ennustiko ja/tai välittikö minän rakenteessa havaittu muutos hoitotulosta.

Kaksi toisistaan riippumatonta arvioitsijaa kävi läpi analyysiin valitut tutkimukset sen varmistamiseksi, että valitut tutkimukset täyttivät inkluusio-kriteerit ja arvioivat tutkimuksiin sisältyvät "minää" kuvaavat kategoriat sekä käytetyt mittarit. Arvioitsijat tekivät samanlaisen arvioinnin 93,9 %:ssa tutkimuksia. Eroavaisuudet käytiin läpi päätyen yksimielisyyteen. Jokaisen tutkimuksen metodologinen laatu käytiin läpi arvioiden tutkittavien määrä, tutkimuksen primaarit ja sekundaariset tavoitteet ja käytettyjen mittareiden psykometriset ominaisuudet (eli että oliko mittari validoitu vai ei).

Katsaukseen hyväksyttiin yhteensä 41 tutkimusta, joiden julkaisuvuodet ajoittuivat jaksolle 1991–2017. Tutkimukset kattoivat yhteensä 2 793 potilasta (naisia 52 %, tutkittavien keski-ikä 34 vuotta). 23 tutkimuksessa oli käytetty hoitona pelkästään kognitiivis-behavioraalista psykoterapiaa (joko yksilö- tai ryhmämuotoisena), 8:ssa pelkästään kognitiivista psykoterapiaa (joko yksilö- tai ryhmämuotoisena) ja 4:ssä pelkästään altistusterapiaa. 2 tutkimuksessa oli käytetty sekä CBT:aa että altistusta ja 4:ssä kognitiivista psykoterapiaa ja altistusta. Edellä mainittuja hoitoja saaneita potilaita verrattiin joko terveisiin verrokkeihin, odotuslistalla oleviin, joihinkin muihin psykoterapiamuotoihin sekä lääkityksen ja altistusharjoitteiden yhdistelmään. Otoskoot vaihtelivat välillä 11–269.

Vastemittauksissa oli käytetty muun muassa seuraavia mittareita: ASQ (Attributional Style Questionnaire), PQ (Performance Questionnaire), MIBS (Maladaptive Interpersonal Belief Scale), SFAS (Self-focused Attention Scale), SCS (Self-consciousness Scale), SPB (Social Phobic Inventory), SISST (Social Interaction Self Statement Test), DEQ (Depressive Experiences Questionnaire), FAQ (Focus of Attention Questionnaire), GSE (General Self-Efficacy Scale) , SRET (Self-Referential Encoding Tasks), STABS (Social Thoughts and Beliefs Scale), SISST (Social Interaction Self Statement Test), SPWSS (Social Phobia Weekly Summary Scale), SPSS (Self-Statements during Public Speaking Questionnaire), TOSCA (Test of Self-Conscious Affects), SCQ (Social Cognitions Questionnaire), NSPS (Negative Self-Portrayal Scale), CT (Cognitions During the Talk Questionnaire), CONSE-Q (Consequences of Negative Social Events Questionnaire), CSW-S (Contingencies of Self-Worth Questionnaire), CBQ (Core-Belief Questionnaire), NMRAP (Negative Mental Representations of Appearance and Performance).

Systemaattisessa katsauksessa tulokset esitellään siten, että eri mittareiden tuottamat tulokset on eritelty koskien

  1. itseen liittyviä ajatuksia ja uskomuksia
  2. itsearvostusta (self-esteem) ja
  3. itseen liittyviä prosesseja (erityisesti korostunut itsetarkkailu eli self-focused attention).

Itseen suuntautuvia ajatuksia ja uskomuksia oli selvitetty katsaukseen sisällytetyissä tutkimuksissa seuraavilla mittareilla:

a) SISST (Social Interaction Self Statement Test), jota oli käytetty 6 tutkimuksessa. Niiden mukaan CBT-protokollan mukainen hoito vähensi merkitsevästi itseen kohdistuvia negatiivisia ajatuksia ja uskomuksia, ja lisäsi positiivisia itseen kohdistuvia ajatuksia ja uskomuksia. Efektikoot ennen-jälkeen ryhmän sisäisissä mittauksissa vaihtelivat 0,65:stä 2,18:aan. Puolen vuoden ja vuoden seurannoissa ryhmämuotoinen CBT näytti edelleen vähentäneen negatiivista itse-arviointia, mutta ei edelleen lisänneen positiivista itsearviointia. Seurantatutkimuksissa ei kuitenkaan havaittu negatiivisen itsearvioinnin edelleen vähentymistä sellaisten hoitojen kohdalla, joissa oli käytetty pelkästään altistamista. Negatiivisten itsearviointien ja uskomusten vähentyminen myös ennusti sosiaalisen fobian oireiden lievittymistä. Tutkijat olettivat, että negatiivisissa itsearvioinneissa ja uskomuksissa tapahtuneet muutokset toimivat sosiaalisen fobian oireita välittävinä mekanismeina. SISST-mittari sisältää henkilön seksuaaliseen kanssakäymiseen liittyviä ajatuksia ja uskomuksia itsestä (esim. positiivinen "I can handle anything", negatiivinen "You´re such an inhibited idiot").

b) SCQ-mittaria (Social Cognitions Questionnaire ) oli käytetty 3 tutkimuksessa. SCQ mittaa hoidon tuottamaan mahdollista muutosta koskien itseen liittyvien negatiivisten ajatusten ja uskomusten (kuten "I am foolish", "I will not be able to speak") esiintymistiheyttä ja voimakkuutta. Kaikissa tutkimuksissa havaittiin kognitiivisen psykoterapian (kasvokkain toteutuvana tai online) vähentävän esiintymistiheyttä (efektikoko 1,35–1,71) ja voimakkuutta (efektikoko 1,32–1,90).

c) SPSS (Self-Statements during Public Speaking Questionnaire) mittaria oli käytetty 2 tutkimuksessa. SPSS mittaa positiivisia ("I can handle everything") ja negatiivisia ("A failure in this situation would be more proof of my incapacity", " I´m a looser") itseen liittyviä käsityksiä. Molemmissa tutkimuksissa havaittiin negatiivisten ajatusten merkitsevä väheneminen ennen ja jälkeen altistamiseen perustuvien terapioiden ja CBT:n aikana (d = 0,85). Positiivisissa itse-arvioinneissa ei havaittu merkitsevää muutosta (d = 0,45). Tutkijat pitivät merkittävänä löydöksenä sitä, että negatiivisten kognitioiden muutos varhain hoidon alussa ennusti merkitsevästi oireiden lievittymistä (eli sitä, kuinka vakava-asteisesta häiriöstä diagnostisesti ajatellen oli kysymys).

d) Niin ikään SPB-mittaria (Social Phobic Inventory) ja STABS-mittaria (Social Thoughts and Beliefs Scale) oli käytetty 2 tutkimuksessa. Niillä oli mitattu itseen (ja muihin) liittyviä ajatuksia ja uskomuksia (kuten "If I show my weekness in social situations, I will be rejected", "Other people are more socially capable than I am", "Other people are bored when they are around me"). SPB:llä mitaten havaittiin merkitsevä väheneminen ennen hoitoa ja hoidon jälkeen (d = 1,37) ja 2 ja 3 kuukauden sekä 1 vuoden seurannoissa. 1 tutkimuksessa oli verrattu 12 viikon CBT:aa ja psykodynaamista psykoterapiaa, eikä hoitoryhmien välillä ollut eroa. 2 tutkimuksessa itseen kohdistuvat negatiiviset ajatukset ja uskomukset vähenivät merkitsevästi ennen ja jälkeen hoitojen. Toisessa tutkimuksessa 12 viikon yksilö-CBT:aan oli yhdistetty ryhmässä tapahtuva altistus ja toisessa 12 viikon ryhmämuotoinen CBT (efektikoot 1,13 ja 1,49 verrattuna hoitoa odottaviin). Tutkijat päättelivät, että muutokset itseen kohdistuvissa negatiivisissa ajatuksissa ja uskomuksissa olivat hoitoon liittyviä, eikä pelkästään ajan kulumiseen liittyvä havainto. STABS-mittarilla havaitut muutokset myös ennustivat sosiaalisen tilanteiden pelon oirelievitystä ja muutoksia depressiossa, epäspesifisessä ahdistuneisuudessa ja jännityksessä (tension).

Katsaukseen sisältyneistä tutkimuksista 9:ssä oli käytetty kyselylomaketta, jolla oli kartoitettu itseen liittyviä ajatuksia ja uskomuksia. 5:ssä hoitona oli ollut CBT (efektikoot d = 0,38–1,41 kyselylomakkeesta riippuen), yhdessä internet-muotoinen CBT (d = 0,95), yhdessä kognitiivinen psykoterapia (kognitiivinen restrukturointi d = 0,65) ja 2 altistusterapia (d = 1,34, 1 tutkimuksen efektikokoa ei ole raportoitu). Näistä yhdessä CBT-tutkimuksessa havaittiin, että 83 %:lla CBT-hoitoa saaneista maladaptiiviset vuorovaikutussuhteisiin liittyvät uskomukset (kuten "I don´t fit in") lievenivät enemmän kuin hoitoa odottavien ryhmässä.

Itse-arvostusta oli katsaukseen sisällytetyissä tutkimuksissa selvitetty 3 tutkimuksessa, joissa kaikissa oli käytetty Rosenbergin asteikkoa, joka mittaa eksplisiittistä itse-arvostusta (eli tietoista ja refleksiivistä itse-arvostusta) ("I wish I could have more respect for myself"). Ainoastaan 1 tutkimuksessa oli mitattu implisiittistä itsearvostusta (tiedostamaton ja automaattinen itse-arvostus), jonka mittaamisessa oli käytetty IAT-mittaria (the Implicit Association Test). Kognitiivinen psykoterapia yksinään, altistusterapia yksinään ja näiden yhdistelmä olivat tehokkaita (eksplisiittinen itsearviointi d = 0,66–0,99, implisiittinen 0,74). Hoitoa odottavien ryhmässä ei näitä muutoksia havaittu.

Itseen kiinnittynyttä huomiota (korostunut itsetarkkailu) (self-focused attention) oli katsaukseen sisällytetyissä tutkimuksissa selvitetty erilaisilla mittareilla, kuten SFAS (Self Focused Attention scale), SCS (Self-Consciousness Scales) ja SPWSS (Social Phobia Weekly Summary Scale) ja kyselylomakkeella (FAQ = Focus of Attention questionnaire). Tyypillisesti korostunutta itsetarkkailua oli mitattu väittämillä ("Am I blushing?", "Do I feel anxious?", "How am I doing?", "How do others see me?", "I am generally attentive to my inner feelings", "I care a lot about how I present myself to others"). Katsaukseen sisällytetyissä tutkimuksissa 15:ssä oli selvitetty sitä, tapahtuuko CBT:n myötä muutosta itsetarkkailussa.

Kaikilla mittareilla mitaten eri tutkimuksissa oli saatu samansuuntainen tulos. Sekä kognitiivisella psykoterapialla yksinään, että kognitiivisella psykoterapialla, johon oli yhdistetty tehtäviä, joissa harjoiteltiin kiinnittämään huomio tehtävään (ei itseen), saatiin merkitsevä väheneminen itsetarkkailussa (efektikoot ennen-jälkeen mitaten kohtalaisesta erinomaiseen 0,47–1,33 SFAS-mittarilla, 0,38–1,77 SCS-mittarilla), ja tulos säilyi 2 ja 3 kuukauden sekä vuoden seurannoissa (tulos oli saatu tutkimuksissa, joissa oli käytetty SFAS-mittaria). Itsetarkkailu väheni myös, kun yhdistelmähoitoa verrattiin hoidon odottamiseen (d = 0,96) tai mindfulness ja hyväksymispohjaisiin terapioihin (d = 1,08).

Kirjallisuutta

  1. Gregory B, Peters L. Changes in the self during cognitive behavioural therapy for social anxiety disorder: A systematic review. Clin Psychol Rev 2017;52:1-18 «PMID: 27912159»PubMed