Kuorsaus ja sen hoito

Patofysiologiaa

Unenaikaiset hengityshäiriöt syntyvät, kun nielun kudokset alkavat värähdellä (kuorsaus) tai tukkeavat nielun (obstruktiivinen uniapnea) voimakkaan ilmavirtauksen ja siitä syntyvän alipaineen vaikutuksesta. Kuorsaus on sinänsä vaaratonta, mutta se voi aiheuttaa unen fragmentoitumista ja siitä johtuvaa päiväväsymystä.

Kuorsausäänen aiheuttavat pehmeän suulaen, lakikaarien ja uvulan värähtelyt sisäänhengityksen, mutta myös uloshengityksen aikana. Vaikka kuorsauksen syynä voivat olla rakenteelliset anomaliat tai kookkaat nielurisat, on sen syy useimmiten tuntematon. Voimakkain kuorsausääni syntyy, kun sisäänhengityksen pyörteinen ilmavirtaus aiheuttaa pehmeän suulaen matalataajuisen värähtelyn (20-100 Hz). Tällöin ei nielussa useinkaan ole havaittavissa mitään poikkeavaa, suulakikin voi olla jopa tavallista lyhyempi. Kuorsausäänen voimakkuus selittyy ns. Bernoullin efektillä, kun ympäristöään ahtaammassa kohdassa syntyy sisäänhengityksen aikana alipaine ja hengitysilman virtausnopeus lisääntyy. Mitä suurempi hengitysilman nopeus on, sitä voimakkaampi voi kuorsausääni olla. Näin ollen kovimmin kuorsaavat eivät suinkaan ole ylipainoisia pickwick-kerholaisia, vaan pitkiä (miehiä), sillä mitä pitemmät hengitystiet ovat, sitä nopeampaa ilmanvirtausta tarvitaan, jotta hengitysilma vaihtuisi tehokkaasti.

Diagnostiikka

Lievä, ajoittainen kuorsaus ei edellytä mitään hoitoa eikä kliinisen nielustatuksen lisäksi enempiä tutkimuksia. Voimakas jokaöinen kuorsaus sen sijaan johtaa usein ronkopatiaan, jonka takia sen hoito on aiheellista. Hoidon perusta on mahdollisimman tarkka vaivan syyn ja sen aiheuttaman haitan selvittäminen. Kuten edellä mainittiin, aikuisilla potilailla nielustatus on yleensä normaali, ja kuorsaukselle ei siten löydy patologista syytä. Suunielulöydöksen perusteella - yhdistettynä anamneesiin ja potilaan ikä- ja painotietoihin - on useimmiten mahdollista suhteellisen suurella todennäköisyydellä arvioida, kärsiikö potilas pelkästään kuorsauksesta vai voisiko kyseessä olla uniapnea. Kurkun ja nenän tutkiminen usein paljastaa hengitystie-esteiden sijainnit. Varsinkin lapsilla ja nuorilla aikuisilla kuorsauksen syynä saattaa olla isot nielurisat tai kitarisa, jotka tulee poistaa aina, kun ne selvästi ahtauttavat nielua.

Päiväväsymys on kuorsauksen jälkeen jokaöisen kuorsaajan tavallisin subjektiivinen oire. Aikaisemmin arveltiin, että väsymys liittyy apneoiden aiheuttamiin desaturaatioihin ja on siten uniapneaoire. Nyt uskotaan tärkeimmän syyn olevan havahtumisista johtuva unen fragmentoituminen, joka esiintyy tyypillisesti kuorsauksen yhteydessä ilman apneoita (1). Päiväväsymys, jota esiintyy noin viidesosalla kuorsaajista, voi tietenkin johtua myös monista muista syistä kuin kuorsauksesta.

Kuorsauspotilaiden uniapneataudin todennäköisyyden ja etenkin uniapnean mahdollisen leikkaushoidon arvioimiseksi on hyödyllistä käyttää tarkoitusta varten laadittuja luokituksia, esim. Samsoon ja Young 1987 (2) ja Tsai ym. 2003 (3) (kuva 1). Näiden perusteella voi suurella todennäköisyydellä arvioida, onko potilaalla uniapneatauti vai onko ongelmana pelkästään kuorsaus. Keskeinen arvioitava tekijä on suunielun anatomia. Karkea nyrkkisääntö on, että mitä ahtaampi suunielu, sitä suurempi on uniapnean mahdollisuus. Uniapneataudin todennäköisyys arvioidaan pisteyttämällä suunielua ahtauttavat anatomiset tekijät taulukossa «Strukturoitu nielun ahtauden pisteytys kliinisten löydösten perusteella....»1 kuvatulla tavalla. Eniten pisteitä tuottavat erityisen pitkä suulaki ja ahdas orofarynksaukko. Suurimmat pistearvot saaneilla uniapneatauti on hyvin mahdollinen ja tulisi sulkea pois unirekisteröinnillä. Pisteytykseen perustuva arviointi on tarpeen, koska ei ole järkevää tai realistista, että kaikki kuorsaajat tutkittaisiin unirekisteröinnillä.

Edellisen lisäksi uniapneataudin arvioinnissa voidaan käyttää rengasruston ja leuan kärjen väliin jäävän ns. krikomentaalisen tilan mittausta kuvassa 2 esitetyllä tavalla. Toinen arviointitapa on mitata kaulan ympärys. Mitä suurempi se on, sitä todennäköisempi on uniapneatauti. Kaulan ympärys mitataan rengasruston tasolta, ja sen on esitetty olevan parempi uniapnean indikaattori kuin painoindeksi.

Kuorsauspotilaan nenähengityksen toiminnan tutkiminen on tärkeää. Parhaiten se tapahtuu (rinoskopian lisäksi) rinomanometrialla, joka mittaa nenäontelon virtausvastuksen.

Viime vuosina on uniapneataudin seulontaan tullut (avohoidossa käytettävän unipolygrafian rinnalle) lupaavia, etenkin havahtumisia ilmaisevia, valtimotonuksen rekisteröintiin perustuvia laitteita. Osassa näistä on ns. tonometriin yhdistetty oksimetriseuranta (4,5). Lupaavin tällainen näyttää olevan laite, joka rekisteröi desaturaatioiden lisäksi myös potilaan unitasot (5). Kirjallisuuden ja alustavien omien kokemusten perusteella näyttää siltä, että tällä laitteella kuorsaajan päiväväsymyksen syy voi löytyä paremmin kuin suppealla unipolygrafialla.

Kuorsauksen konservatiivinen hoito

Kuorsauspotilaan konservatiivisen hoidon kulmakivet ovat kylkiasennossa (tai siinä asennossa missä kuorsausta ei esiinny) nukkuminen ja ylipainoisilla laihduttaminen. Lisäksi voi olla hyötyä nenähengityksen parantamisesta lääkkeillä tai sierainten laajentimilla sekä alaleuan asennon muuttamisesta kiskoilla tai siteillä (taulukko «Kuorsauksen hoitomenetelmät....»2).

Useimmat kuorsaavat nukkuessaan selällään, koska silloin pehmeä suulaki ja kieli painuvat painovoiman vaikutuksesta taaksepäin ja ahtauttavat hengitystietä. Jos löytyy jokin asento, jossa potilas ei kuorsaa, hoidoksi riittää, että hän opettelee nukkumaan tässä asennossa. Klassinen menetelmä, jossa yöpuvun selkään kiinnitetään tennis- tai golfpallo, toimii. Ruotsissa myydään pakkopaitoja, joihin vyöttäytyminen estää selälleen kääntymisen (6). Markkinoilla on myös tyynyjä, jotka helpottavat vatsallaan tai kyljellään nukkumista. Kyljellä nukkuminen saattaa olla vaikeata nenän poikkeavan rakenteen takia. Tällöin nenän hoito saattaa vähentää kuorsaustakin.

Hammaskisko, joka vetää alaleukaa eteenpäin yläleukaan verrattuna lisää periaatteessa kielen tyviosan takana olevaa ilmatilaa. Samalla se venyttää kielilihaksistoa, joka aktivoituessaan ylläpitää tonuksensa unen aikana. Hammaskiskon käyttö voi näin vähentää Bernoullin efektiä kielen tyviosan takana. Kiskoja suositellaan lievän uniapnean ja kuorsauksen hoitoon. Lievässä uniapneassa menetelmän teho on samaa luokkaa kuin nenän ylipainehoidon, ja potilaat ovat paljon suostuvaisempia hammaskisko- kuin ylipainehoitoon (6). Omat vähäiset kokemuksemme viittaavat siihen, että hammaskiskohoito tosiaan voi auttaa myös kuorsaukseen. Jatkuva hammaskiskojen käyttö kuitenkin helposti kipeyttää suuta, ikeniä ja leukaniveliäkin. Ne eivät myöskään sovi, jos potilaalla on iensairauksia kuten paradentoosia tai jos hänellä on herkkä oksennusrefleksi. Hammaskiskoja on käytetty Ruotsissa jo yli kymmenen vuoden ajan ja niiden käyttö on koko ajan lisääntynyt (6). Suun avautumisen estoon on markkinoilla muitakin, yleensä elastisia sidetyyppisiä, laitteita. On selvää, että jos suu on kiinni, ei kuorsausääni voi olla kovin voimakasta.

Erilaisia sierainten laajentimia on ollut markkinoilla jo noin 15 vuotta. Laajentamalla sieraimia vähennetään hengitysvastusta ja siten periaatteessa Bernoullin efektiä. Sierainten laajennin voi vähentää joidenkin potilaiden kuorsausta riittävästi erityisesti yön ensimmäisen kolmanneksen aikana. Myöhemmin yöllä ahtaus limakalvoturvotuksen takia usein siirtyy sisemmäksi nenään eikä sierainten laajennus enää auta. Laajentimista ei ole hyötyä myöskään niille potilaille, jotka hengittävät yöllä suun kautta. Suuhengitys on ylivoimaisesti tavallisin kuorsaajien hengittämistapa, joten kaiken kaikkiaan laajentimista saatava hyöty lienee marginaalinen.

Ylipaine- eli CPAP-laite kasvoilla on lähes mahdotonta kuorsata. Pelkkään kuorsaukseen ylipainehoitoa ei kuitenkaan kannata tarjota. Jos potilas kärsii lisäksi merkittävästä väsymyksestä päivisin, voi ylipainehoito auttaa. Jos uniapneapotilaalla ei ole subjektiivisia oireita, ylipainehoitoa kannattaa tarjota vasta, kun apnea-hypopneaindeksi (AHI) on vähintään yli 15, mieluiten reilusti yli 30.

Kuorsauksen leikkaushoito

Leikkaushoidon tavoitteena on vähentää kuorsausta estämällä nielun pehmytosien äänekäs värähtely. Toimenpiteessä poistetaan ja jäykistetään se osa nielua ja suulakea, joka aiheuttaa kuorsauksen. Suunielun suhteellisen ahtauden syy voi olla selvä, kuten kookkaat nielurisat, mutta valtaosalla potilaista nielu on täysin normaali tai siinä on vain pieniä muutoksia. Sen takia pelkän kuorsauksen takia ei nielukirurgiaa (tonsillektomiaa lukuun ottamatta) tulisi suorittaa. Edes uvulektomiaa emme suosittele mm. striktuuramahdollisuuden takia.

Lasten ja nuorten aikuisten ongelma on suuret nielurisat, jotka ahtauttavat nielua ja aiheuttavat kuorsausta sekä usein uniapneaakin. Nenänielua ahtauttava kitarisa voi estää nenähengitystä (lapsilla) ja pahentaa tilannetta. Nielurisaleikkaus tulee tehdä herkästi, mikäli on syytä epäillä nielurisojen ahtauttavan nielua. Viime aikoina on kuvattu hyviä tuloksia lasten tonsillotomiasta. Toimenpiteessä typistetään ahtauttavia nielurisoja siten, että kaikki lakikaarien mediaalipuolinen ja osittain muukin nielurisakudos poistetaan - mieluiten radiotaajuusablaation avulla - mutta tonsillakapseliin ei kosketa (7).

Yleissääntö on, että pelkän kuorsauksen takia leikkaushoitoon tulisi ryhtyä vain poikkeustapauksissa. Nielunmuovausleikkauksissa, uvulopalatofaryngoplastiassa (UPPP) ja laseruvulopalalatoplastiassa (LUPP), ylähengitysteitä laajennetaan poistamalla ja muovailemalla pehmeän suulaen alaosaa. Pehmeän suulaen mukana myös uvula poistetaan. Uvulopalatofaryngoplastiaan kuuluu aina myös nielurisojen poisto. Toimenpide suoritetaan nukutuksessa, kun taas laseruvulopalalatoplastia tehdään paikallispuudutuksessa ja siinä nielurisoihin ei yleensä kosketa. Molempien jälkeen kuorsaus helpottuu yli 80 %:ssa, uniapnea noin 50 %:ssa tapauksista (6). Englanninkielisessä kirjallisuudessa LUPP-toimenpiteestä käytetään myös termiä LAUP (laser-assisted-uvulopalatoplasty).

Hyvin pitkä ja paksu uvula kannattaa poistaa, jolloin tulisi pyrkiä minimaaliseen lihasvaurioon ja plastialla peittää raakapinnat striktuuran estämiseksi.

Aikaisemmin hyvin tehdyn nielurisaleikkauksen jälkitilana (tai joskus ilman leikkaustakin) potilaalla saattaa olla verkkomaisesti leventyneet takalakikaaret, jotka ahtauttavat suunielua ja lisäävät kuorsausta. Näiden poisto ns. Z-plastialla kannattaa tehdä esimerkiksi potilaille, jotka eivät ole saaneet riittävästi apua kuumennushoidosta. Z-plastia on mahdollista suorittaa paikallispuudutuksessa vastaanotto-olosuhteissa.

Ennen kuorsausleikkaus tarkoitti nenän väliseinäruston oikaisua (septoplastia). Nenähengityksen estyminen pahentaa kuorsausta, koska ylähengitysteitä auki pitävien lihasten toimintaa aktivoivat refleksit heikkenevät ja suuhengityksen aikana alaleuka painuu taakse alas, jolloin kieli pääsee helpommin siirtymään taaksepäin. Septoplastia on edelleen tärkeä osa kuorsaus- ja uniapneapotilaan hoitoa (6). Sen rinnalle on noussut turpeiden nenäkuorikkojen radiotaajuusablaatio, josta on saatu hyviä kokemuksia Suomessakin (8). Nenäleikkaus yksinään harvoin poistaa kuorsausta, mutta se avaa usein merkittävästi hengitystietä ja voi esimerkiksi helpottaa kylkiasennossa nukkumista. Se voi myös ratkaisevasti auttaa ylipainehoidon onnistumista (9).

Radiotaajuusablaatio

Edellä kuvatut kuorsauksen ja uniapnean leikkausmenetelmät ovat invasiivisia toimenpiteitä, jotka voivat sisältää riskejä ja olla potilaalle hankalia (10). Uusi kuumennushoitomenetelmä näyttää olevan kuorsaushoitoon kaivattu mini-invasiivinen vaihtoehto. Radiotaajuusablaatiota (radio frequency ablation, RFA) on käytetty lääketieteessä jo yli 30 vuoden ajan, ensimmäiseksi trigeminusneuralgian hoidossa (11). Menetelmän suurin etu on mahdollisuus saada aikaan tarkkarajainen kudostuho. Tätä kuvaa hyvin menetelmän kehittyminen tiettyjen sydämen rytmihäiriöhoitojen kultaiseksi standardiksi (12).

Nykyään radiotaajuusablaatio on käytännössä jo korvannut muut nielun pehmytosien kuorsausleikkaukset. Yhdysvalloissa FDA hyväksyi menetelmän kuorsauksen hoitoon jo 1997 (13). Radiotaajuusablaatiolla tapahtuva kudoksen poisto perustuu huomattavasti matalampiin lämpötiloihin kuin esimerkiksi laserilla hoidettaessa, sillä radiotaajuusablaatiossa kudoksen lämpötila nousee vain 50-80 asteeseen (10). Käsittelyllä pyritään aiheuttamaan kudoksessa proteiinien koaguloituminen, josta seuraa paikallinen pieni kuolio ja arpimuodostus.

Infiltraatiopuudutuksen jälkeen radiotaajuusablaatio suoritetaan kuvassa 3A esitetyllä tavalla. Paranemisvaiheessa kuollut kudos häviää ja jäljelle jäävä kudos arpeutuu, jonka ansiosta suulaki jäykistyy ja ehkä kutistuukin. Koska kerralla käsiteltävä alue on pieni, tarvitaan useiden kohtien käsittelyä. Kukin käsittely kestää 2-20 sekuntia käytetystä radiotaajuudesta riippuen. Hoidosta ei useimmiten koidu limakalvolle muuta vauriota kuin neulanpistokohdalle syntyvä pieni haavauma. Toimenpide on puudutusneulan kipua lukuun ottamatta käytännössä kivuton eikä asetyylisalisyylihappoa vahvempia kipulääkkeitä yleensä tarvita.

Suulaen käsittely kannattaa uusia 1-2 kertaa. Hoito ei poista kuorsausta kokonaan, mutta neljällä viidestä potilaasta se vähintään puolittaa kuorsauksen häiritsevyyden (14,15,16). Osalta potilaista hoito vähentää myös päiväväsyneisyyttä (14,16). Nykyään on tavallista, että aikuispotilaiden tonsillektomian yhteydessä myös pehmeä suulaki käsitellään kuumennushoidolla, jos merkittävänä oireena ennen leikkausta on ollut kuorsaus.

Hiljattain julkaistiin meta-analyysi, jossa arvioitiin vuoden 2003 loppuun mennessä julkaistut 22 suulaen radiotaajuusablaation tuloksia käsittelevää alkuperäisartikkelia (14,15). Kaikissa raportoitiin, että 80 %:lla potilaista kuorsaus väheni merkittävästi ja että toimenpiteen aiheuttama sairastuvuus on hyvin vähäistä (16). Kaikki tutkimukset olivat prospektiivisia, mutta eivät tapaus-verrokkitutkimuksia, joten vahvempi näyttö hoidon tehosta olisi toivottavaa. Osalle hoidetuista kuorsausoire palautuu, mutta hoitoa voidaan jatkaa uudella käsittelyllä.

Suulaen lisäksi suurikokoisia nielurisoja voidaan käsitellä radiotaajuusablaatiolla. Tällöin tulee käsitellä useita kohtia ja toimenpide tulisi uusia ainakin kerran, ennen kuin toivottu kudosvolyymin väheneminen saadaan aikaan (17,18). Kokemuksen mukaan nielurisat tulehtuvat käsittelyn yhteydessä herkästi ja siksi mikrobilääkekuuri jo profylaktisestikin lienee paikallaan. Nielun lisäksi hypertrofisten nenäkuorikkojen hoito radiotaajuusablaatiolla (8) on muodostunut rutiinitoimenpiteeksi (kuva 3B), vaikka vahvaa tutkimusnäyttöä hoidon ei tehosta olekaan.

Viime aikoina on yhä useammin julkaistu tutkimustuloksia, joiden perusteella kuorsauksen lisäksi uniapneaa voidaan tehokkaasti hoitaa radiotaajuusablaatiolla, kun suoritetaan ns. monitasokuumennushoito (13,19,20). Tällöin kuumennetaan pehmeä suulaki tavalliseen tapaan, mutta samalla hoitokerralla käsitellään myös nenäkuorikot ja kielen tyvi. Sekä suulaen että varsinkin kielen tyven puuduttaminen ja hoito saattavat olla hankalia, etenkin jos potilaalla on voimakas oksennusrefleksi. Tällöin voi olla apua ilokaasuanalgesiasta, joka poistaa sekä yökkäyksen että vähentää toimenpiteen aiheuttamaa kipua.

Suulakitoimenpide maksaa yksityissektorilla noin 600-1 000 euroa, joka sisältää kaksi hoitokertaa.

Radiotaajuusablaation ylivoimainen etu on sen mini-invasiivisuus. Toimenpidealueella tuntuva kipu on hyvin vähäistä, ja potilas voi jopa palata hoidon jälkeen saman tien töihin. Noin 10 %:lla potilaista hoidon komplikaationa esiintyy uvulan turpoamista. Lisäksi suulaki voi tulehtua, jolloin tarvitaan antibioottilääkitystä. Suu- tai kurkkukipu voi tulehdustapauksessa jatkua jopa parin viikon ajan. Toimenpiteen yhteydessä annettu hydrokortisoni ja esimerkiksi ibuprofeeni näyttävät vähentävän toimenpiteen jälkeistä turvotusta ja kipua. Nenähoidon komplikaationa on nenäverenvuoto, joka yleensä esiintyy pian hoidon jälkeen ja voi vaatia erityishoitoa. Edellä mainittuja merkittävämpiä komplikaatioita tai pysyviä haittoja ei ole radiotaajuusablaatiosta raportoitu (21) eikä niitä ole esiintynyt omissa usean sadan potilaan sarjoissammekaan.

Muut suulakihoidot

Viimeisin kuorsauskirurgian uutuus ovat suulaen limakalvon sisään sijoitetut polyetyleeni-implantit. Näiden sanotaan tekevän suulaen aikaisempaa jäykemmäksi. Wei ym. (22) asetti paikallispuudutuksessa polyetyleeni-implantit 12 potilaalle, joilla oli häiritsevää kuorsausta ja päiväväsyneisyyttä, mutta ei uniapneaa. Kolmen kuukauden kuluttua yhdeksän potilaan kuorsauksen voimakkuus ja päiväväsyneisyys olivat merkittävästi vähentyneet. Toimenpide oli hyvin siedetty eikä merkittäviä komplikaatioita esiintynyt.

Vastaavaan tulokseen pyritään - ja on alustavien raporttien mukaan myös päästy - ns. suulaen ruiskutushoidolla. Siinä suonikohjuhoidoista tuttua sotradekolia on ruiskutettu suulakeen limakalvon alle (23).

Lisätietoa kuorsauksen patofysiologiasta samoin kuin sen yhteydestä uniapneaan tarvitaan. Vaikka uniapnea on usein mahdollista sulkea pois suurella todennäköisyydellä kliinisin perustein, sen seulontaan ja päiväväsymyksen syyn löytämiseen kaivataan yksinkertaisia ja edullisia rekisteröintilaitteita.

Kuva 1. Uniapneataudin todennäköisyyden arvioinnissa hyödyllinen anatominen mitta on suunieluaukeaman (= takalakikaarien väli) leveys verrattuna kielen leveyteen (taulukossa suunielu-kielisuhde). A. Lakikaarien välin leveys on lähes sama kuin kielen leveys. B. Lakikaarien väli on noin 75 % kielen leveydestä. C. Lakikaarien väli on noin 50 % kielen leveydestä. D. Lakikaarien väli on noin 25 % kielen leveydestä.