Takaisin Tulosta

Riittävätkö synnytyssairaaloiden resurssit vastasyntyneiden turvalliseen hoitoon?

Suomen Lääkärilehti
2006;61(47):4957-4959
Terveydenhuoltoartikkeli
Outi Tammela, Liisa Lehtonen, Sture Andersson, Mikko Hallman, Kirsti Heinonen ja Jaana Leipälä

Suomalainen synnytysten hoito-organisaatio muuttui viime vuosikymmenien aikana rajusti. Parissakymmenessä vuodessa synnytyssairaaloiden lukumäärä vähentyi lähes puoleen (1,2). Vuosina 2000-2001 synnytyksiä hoidettiin enää 36 sairaalassa, joista noin 60 % oli keskussairaalatasoisia laitoksia. Vuonna 1975 lähes kolmannes, mutta vuosina 2000-2001 enää 12 % lapsista syntyi alue- tai paikallissairaaloissa. Samanaikaisesti väestörakenteen muutokset johtivat synnytysten määrän vähenemiseen. Vuonna 1975 syntyi 63 788 lasta, mutta uuden vuosituhannen alussa vajaat 55 000 lasta vuodessa. Tämä kehitys on ylläpitänyt pienten synnytyslaitosten suurta määrää Suomessa. Vuosina 2000-2001 lähes puolet synnytyssairaaloista hoiti vähemmän kuin 1 000 synnytystä vuodessa, viidesosa laitoksista alle 500 synnytystä vuodessa (2).

Pienten synnytyslaitosten toimintaedellytyksiä on pohdittu useissa yhteyksissä, yleensä synnytyksen hoidon ja synnyttäjän kannalta (3,4,5). Nyt tarkastelemme näiden laitosten lastenlääkäripalveluita, joiden saanti sekä virka- että päivystysaikana on välttämätöntä lapsen turvallisuudelle. Kuvio 1, joka perustuu vuosien 2000 ja 2001 tilanteeseen, osoittaa kiistatta, että synnytyslaitosten lastenlääkäriresurssit ovat riittämättömät. Ajankohdan jälkeen pari pienintä yksikköä on lopettanut toimintansa, mutta tämä ei oleellisesti muuta epäedullista kokonaiskuvaa.

Tilanne on kärjistynein niissä pienissä synnytyslaitoksissa, joissa ei ole lastenosastoa eikä kattavia lastenlääkäripalveluja edes virka-aikana. Laitoksissa, joissa virka-ajan lastenlääkäripalvelut on voitu järjestää, resurssit eivät enää ole riittäneet sairaalapäivystykseen, vaan on jouduttu turvautumaan erilaisiin varallaolo- ja kotipäivystysjärjestelyihin.

Lastenlääkäripula ongelmana

Lastenlääkäripalvelujen puutteen vuoksi lasten synnytyksenaikaisten hätätilanteiden tunnistaminen ja hoito voivat viivästyä ja vähemmän akuutit sairaudet jäädä kokonaan toteamatta. Tästä aiheutuvien terveyshaittojen esiintyvyyttä ei ole kartoitettu. Paremmin tunnetaan pienten laitosten muiden erikoislääkäripalvelujen resurssipulasta johtuvat ongelmat, jotka suoraan tai epäsuorasti vaikuttavat myös lapseen: äitien synnytyskipu voi jäädä lievittämättä (6), päiväaikaisten keisarileikkausten määrä saattaa olla epäsuhtaisen suuri (3) ja päivystysaikana hätäkeisarileikkauspäätöksen ja lapsen syntymän välinen aika ylittää usein 15 minuuttia (4).

Lastenlääkärivajeen korjaamista on ehkä hidastanut harhaluulo, jonka mukaan akuutit hätätilanteet kohtaisivat vain ennalta tunnistettavien riskisynnyttäjien lapsia. Näin ei kuitenkaan ole. Ruotsin sosiaalihallituksen jo vuonna 1973 julkaiseman tutkimuksen (7) mukaan vain noin puolet kaikista vastasyntyneiden akuuttiongelmista oli äidin tai raskausajan riski-indikaattoreiden avulla ennakoitavissa. Siksi myös jokaisessa pienen riskiryhmän synnytyksiä hoitavassa sairaalassa tulee vuorokaudenajasta riippumatta olla valmiudet vähintään synnytyksenaikaisten hätätilanteiden ja vastasyntyneen vakavien sairauksien ensihoitoon ja lasten hoitokuljetuksiin.

Lastenlääkäripalvelujen puute ei ole vain pienten synnytyslaitosten ongelma. Muutamissa keskisuurissa ja suurissa laitoksissa (kuvio 1) resurssit eivät riitä lastenlääkärien sairaalapäivystyksen järjestämiseen, vaikka niissä toimii lastentautien vuodeosasto tai osastot ja jopa vastasyntyneiden valvonta- ja teho-osasto. Tällaisen tilanteen turvallisuusriskit ovat ilmeisiä.

Mitä tulisi tehdä?

Jo 30 vuotta sitten Lääkäriliiton perinataalitoimikunta julkaisi mietinnön Perinataalistatus 1975 (1), joka on maamme ensimmäinen raskauden, synnytyksen ja vastasyntyneen hoitoa koskeva suositus. Siinä todetaan, että äidin ja lapsen turvallisuuden vuoksi "tulisi synnytykset keskittää sairaaloihin, joissa on kaikkina vuorokauden aikoina mahdollisuus saada välittömästi obstetrikon, pediatrin ja anestesiologian apua". Jotta tämä tavoite vihdoinkin saavutettaisiin, esitämme, että ne suuret ja keskisuuret synnytyssairaalat, joissa nyt hoidetaan synnytyksiä ilman lastenlääkärien ympärivuorokautista sairaalapäivystystä, korjaisivat tilanteen. Kansallisen terveysprojektin merkeissä tämä voidaan toteuttaa yhteistyötä ja työnjakoa kehittämällä.

Toiseksi haluamme kiinnittää huomiota pienten laitosten vaikeaan tilanteeseen, joissa kaikki voimavarat (synnytys-, anestesia- ja lastenlääkäriresurssit, leikkaus- ja laboratoriopalvelut jne.) voivat olla synnytysten hoidon kannalta riittämättömiä ainakin päivystysaikana.

Tuoreen kyselytutkimuksen (5) mukaan pienten laitosten synnytysten keskittäminen suurempiin yksikköihin koettiin onnistuneena. Varsinaista tutkimustietoa pienen riskin ryhmään kuuluvien synnytysten ja vastasyntyneiden hoidon tehokkuudesta erikokoisissa synnytyssairaaloissa on vähän. Tuoreita suomalaistutkimuksia ei ole. Aikaisemmin Suomessa ja Ruotsissa julkaistujen raporttien (8,9) mukaan perinataalikuolleisuudessa ei ollut eroja pienten ja suurten synnytyslaitosten välillä. Äskettäin ilmestynyt norjalainen epidemiologinen tutkimus (10,11), joka kohdistui huolellisesti vakioituun, laajaan väestöpohjaiseen aineistoon, osoitti kuitenkin, että neonataalikuolleisuus oli merkitsevästi suurempi pienissä kuin suurissa laitoksissa. Tässä tutkimuksessa suositeltiin, että lasten terveyttä ajatellen synnytyslaitosten tulisi hoitaa ainakin 2 000-3 000 synnytystä vuodessa. Vertailun vuoksi mainittakoon, että suomalaisen kyselytutkimuksen (5) osallistujat pitivät alle 500 synnytystä/vuosi laitoksen toiminnan kannalta liian pienenä määränä.

Tietoa syntyvien lasten hoidon tehokkuudesta erityyppisissä yksiköissä tarvitaan siis lisää. On myös tehtävä hoitokäytäntöjen ja resurssien valtakunnallinen kartoitus ja sen yhteydessä hoidon laadun arviointi. Toimintavaatimukset täyttäville laitoksille tulee laatia kirjallinen vastasyntyneiden hoidon toimintasuunnitelma ja tilaa, laitteita, hoitohenkilökuntaa ja koulutusta koskevat suositukset, esimerkiksi englantilaisen British Association of Perinatal-Neonatal Medicine (BAPM) standardien (12) mukaan.

Kuvio 1. 24-tuntisten lastenlääkäripalveluiden (lastenlääkäri on paikalla sairaalassa sekä virka- että päivystysaikana, lomakaudet mukaan lukien) saatavuus erikokoisissa synnytyssairaaloissa vuosina 2000-2001. Synnytysten määrät/laitos/vuosi tarkoittavat vuosina 2000 ja 2001 hoidettujen synnytysten määrien keskiarvoja. Lastenlääkärien kotipäivystyksiä tai muunlaisia vapaaehtoisia varallaoloja ei ole otettu huomioon.

Outi Tammela
dosentti, osastonylilääkäri
Tays, lastenklinikka
Suomen Perinatologisen Seuran hallitus
Liisa Lehtonen
dosentti, osastonylilääkäri
Tyks, lastenklinikka
Suomen Neonatologit -alajaoksen hallitus
Sture Andersson
dosentti, osastonylilääkäri
Hyks, lastenklinikka
Mikko Hallman
professori, ylilääkäri
Oys, lastenklinikka
Kirsti Heinonen
dosentti (emerita)
Kuopion yliopisto
Jaana Leipälä
dosentti, apulaisylilääkäri
Kys, lastenklinikka