Takaisin Tulosta

Syöpä ja tromboosi

Suomen Lääkärilehti
2007;62(7):619-623
Yleiskatsaus
Riitta Lassila

Maligneiksi muuntuneilla soluilla voidaan havaita monia vuorovaikutuksia veren hyytymismekanismien kanssa (kuvio 1). Tuumorisolujen on osoitettu tarttuvan trombosyytteihin, jolloin pahanlaatuiset solut voivat hyödyntää tätä interaktiota verenkierrossa ja kudokseen tarttumisessa (1). Aktivoidut trombosyytit osallistuvat inflammatorisiin ja immunologisiin säätelyjärjestelmiin neutrofiilien, monosyyttien ja lymfosyyttien kanssa (2). Trombosyyttien ensisijainen tehtävä on huolehtia hemostaasista, eli tarttua suonivauriokohtaan ja paikallistaa hyytymisjärjestelmän aktivaatio vaurioalueelle. Näin trombosyyttien mukana malignit solut voivat tarttua ja invasoitua kudokseen omien proteaasiensa avulla (3,4). Syöpäsolujen tapaan myös eräät infektiiviset taudinaiheuttajat, kuten strepto- ja stafylokokki, pystyvät hyödyntämään em. trombosyyttien ominaisuuksia.

Tärkeä fysiologinen mekanismi on verihiutaleen aktivoituminen trombiinilla, joka liittää verihiutale- ja hyytymisaktivaation toisiinsa hemostaasin tueksi. Aktivoituneet trombosyytit erittävät lukuisia kasvutekijöitä, jotka käynnistävät myös angiogeneesin, jolloin syöpäsolujen elinkelpoisuus varmistuu. Asetyylisalisyylihapon, joka osittain estää verihiutaleen aktivaatiota arakidonihappoaktivaatiota hillitsemällä, on osoitettu jarruttavan paksusuolisyövän kehittymistä väestötutkimuksissa (6).

Apoptoottisen syöpäsolun tai aktivoituneen verihiutaleen pinta toimii hyytymisjärjestelmää paikallistavana ja kokoaa hyytymistekijät tuottamaan trombiinia. Trombiini muuttaa liukoisen fibrinogeenin liukenemattomaksi fibriiniksi, joka tarjoaa tukirangan syöpäsolujen läheisyydessä, esimerkiksi niiden migraatiota varten. Edellä mainitut mekanismit selittävät hyvin Trousseau'n ilmiötä, jossa esiintyy idiopaattista tromboosikylvöä sekä laskimoissa että valtimoissa. Etenevässä, yli 2 000 terveen noin 55-vuotiaan henkilön 4 vuoden seurannassa hyytymisjärjestelmän aktivaatiota osoitettiin 111:lla, joiden joukossa mortaliteetti 1/1 000 henkilövuotta oli 17,1 verrattuna 9,7:ään niillä seurattavilla, joilla ei ollut merkkejä hyytymisaktivaatiosta (7). Edellä mainitusta kuolleisuudesta syöpä selitti 11,3 vrt 5,1, ja erityisesti gastroenterologisessa syöpäkuolleisuudessa ero oli selvä: 6,3 vrt.1,9.

Maranttinen endokardiitti on tila, jossa syövän indusoiman hyytymisaktiviteetin myötä trombosyyttien ja syöpäsolujen kasaumia tarttuu sydämen läppiin. Seurauksena voi olla sentraalisia trombooseja, aivoinfarkti tai alaraajavaltimoiden embolisaatiota.

Potilastapaus

Noin 60-vuotiaan naisen kohtusyöpä ilmeni sen jälkeen, kun alaraajojen kiputilaa ja lihasatrofiaa oli pitkään hoidettu neuropatiana, kunnes potilas sai aivoinfarktin. Sen taustalla CT-kuvauksessa nähtiin muutamia infarktiarpia. Sydämen kaikututkimus paljasti aorttaläpästä vegetaation, johon ei liittynyt mitään infektioon viittaavia piirteitä. Seuraavaksi selvisi, että alaraajavaltimoissakin oli sekä vanhaa että uutta tukosta, eli kivun ja lihasatrofian taustalta löytyi tromboosi. Kaiken edellä kuvatun laukaisevana tekijänä oli vatsan ultraäänitutkimuksessa havaittu kohtusyöpä ja sen voimakkaat veren hyytymistä edistävät ominaisuudet. Hoidoksi annettiin pienimolekyylistä hepariinia, jonka aloittamisen jälkeen potilaan melko syvä trombosytopenia korjaantui muutaman vuorokauden kuluessa. Potilaan aorttaläppä korjattiin, ennen kuin päästiin kasvaimen operatiiviseen hoitoon. Pienimolekyylistä hepariinia jatkettiin läppäleikkauksen jälkeen syöpähoitojen aikana.

Syöpäsolu ja hyytymisjärjestelmä

Edellä kuvattujen trombosyyttien toimintaan kohdistuneiden vaikutusten lisäksi syöpäsolut tuottavat proteaaseja, joilla on kyky aktivoida suoraan hyytymisjärjestelmää, eli muuntaa protrombiini trombiiniksi (kuvio 1). Syöpäsolut tuottavat myös usein runsaasti kudostekijää, jolloin sitä sekä kertyy paikallisesti että pääsee verenkiertoon apoptoottisten solujen, tulehdussolujen ja aktivoituneiden trombosyyttipartikkelien pinnassa kiertämään (8). Kudostekijä on tehokkain tunnettu hyytymisjärjestelmän aktivaattori. Kudostekijävälitteiset mekanismit selittävät joihinkin adenokarsinoomiin tai veren välityksellä leviäviin kasvaimiin liittyvää erittäin aggressiivista veren hyytymistaipumusta, jolle on tyypillistä myös resistenttiys antitromboottista lääkitystä, erityisesti varfariinia kohtaan (9).

Syöpäsolu ja fibrinolyysi

Malignit solut osaavat myös hyödyntää fibrinolyyttistä aktivaatiota, erityisesti invaasiossaan (10). Plasmiini on entsyymi, joka pilkkoo prokollagenaasista kollagenaasia, ja aktivoi matriksin metalloproteinaaseja. Näin syöpäsolut muuntavat viereistä kudosta ja aiheuttavat solukasvun häiriöitä vaikuttaessaan epäadekvaatisti ympäristönsä homeostaasiin. Täten maligniteettiin liittyy usein mitattavissa oleva hyytymisaktivaatio ja fibrinolyysin kiihtyminen.

Kliinisiä näkökohtia

Syöpäpotilaan tromboosin ehkäisy - alikäytetty profylaksi

Edellä kuvatut mekanismit tarjoavat usein kliinisiä haasteita. Jos on tiedossa, että syöpäpotilas on aiemmin sairastanut tukoksen tai hänellä on muita tromboosille altistavia tekijöitä, tromboosiprofylaksin merkitys korostuu. Taulukossa «Laskimotukoksen riskitekijöitä....»1 esitellään sairaalapotilaan tukosprofylaksiin vaikuttavat riskitekijät. Vaikkei olisikaan syövän lisäksi muita altisteita, syöpäkirurgia, erityisesti lantion ja mahan alueella, aiheuttaa laskimotukoksia yli 20 %:lle seurannassa kuukauden ajan leikkauksen jälkeen ilman profylaksia. Käypä tromboosiprofylaksi näissä tilanteissa on joko enoksapariini 40 mg x 1 tai daltepariini 5 000 yksikköä x 1 (11,12). Sairaalapotilaan tromboosiprofylaksin kesto on vähintään 10 vuorokautta tai immobilisaation ajan ja 4 viikkoa kirurgisissa indikaatioissa, jos potilaalla on aktiivinen syöpä tai muita selviä vaaratekijöitä. Lyhyemmistä hoitoajoista ei ole mitään näyttöä tukoksen estossa. Ongelmatilanteissa hematologin tai hyytymishäiriölääkärin konsultaatio on avuksi.

Myös konservatiivisilla aloilla syöpäpotilaan joutuessa vuodepotilaaksi akuutin sairauden, esimerkiksi pneumonian, vuoksi tulee aloittaa tromboosiprofylaksi. Sen hyödyllisyys on osoitettu tutkimuksissa, joissa profylaksin kesto on ollut noin 10 vuorokautta (13,14). Lääkinnällinen hoitosukka tai elastinen tukisidos on osa profylaksia. Käytännössä kuitenkin profylaksi toteutuu arviolta vain noin 50 %:lle niistä potilaista, joilla olisi sille indikaatio (15). Tukoksen ilmaantuminen parantumattomalla syöpäsairaalla potilaalla edellyttää pysyvää antikoagulaatiohoitoa.

Syöpäpotilaan tromboosin hoito

Yksi 200 syöpäpotilaasta saa kliinisen laskimotromboosin, kun väestötasolla vastaava ilmaantuvuus on 1-2 tukosta 1 000:ta henkeä kohden vuodessa. Syöpäpotilaan alaraajojen syvien laskimotukoksen tai keuhkoembolian hoidoksi annetaan nykynäytön perusteella pienimolekyylistä hepariinia vähintään 6 kuukauden ajan (16). Alkuannos on nykyinen hoitoannos (daltepariini 200 yks/kg/vrk, mistä varsinainen tutkimusnäyttö on olemassa tai enoksapariini 1,5-2 mg/ kg/vrk) 6 ensimmäistä viikkoa. Tämän jälkeen jatketaan noin 75 %:n suuruisella annoksella kerran päivässä tapahtuvilla sc-pistoksilla.

Varfariinia ei suositella, koska sen aikana esiintyy kaksi kertaa enemmän retromboosia verrattuna pienimolekyyliseen hepariiniin (9,16). Syöpäsairauteen liittyvälle tromboosille on ominaista sen ilmaantuminen vailla selviä altistavia tekijöitä ja sen uusiutumistaipumus asianmukaisesta INR-tasosta huolimatta varfariinia käytettäessä. Toisinaan tromboosi residivoi pienimolekyylisen hepariininkin aikana, jolloin annoksia on suositeltu suurennettavaksi anti-Faktori Xa-aktiivisuusmittausten perusteella vuodolle altistavat tekijät huomioon ottaen (kuvio 2), (taulukko «Vuotovaaraa lisääviä tekijöitä syöpäpotilaalla....»2). Hyytymistekijä Xa:n estovaikutus mittaa kuitenkin vain osaa pienimolekyylisen hepariinin tehosta. Sitä käytetään, jos hepariinin annostelussa on ongelmia potilaan suuren vuotovaaran ja munuaisten vajaatoimintaan liittyvän kumuloitumisriskin vuoksi. Antikoagulaation yhteydessä on seurattava yleisiä hemostaattisia tekijöitä, punasolu- ja trombosyyttimääriä sekä maksan hyytymistekijäsynteesiä (TT %/INR) (taulukko «Vuotovaaraa lisääviä tekijöitä syöpäpotilaalla....»2). Syöpähoidon aiheuttamissa anemiajaksoissa ja potilaan munuaistoiminnan ollessa huonontunut hepariiniannoksia tulee vähentää (30-50 %).

Vena cava filtterin käyttö tulee kyseeseen, jos potilaalla on alaraajan syvä laskimotukos, eikä ole mahdollisuutta toteuttaa antikoagulaatiohoitoa vaikean vuototaipumuksen vuoksi. Yleensä pyritään käyttämään tilapäistä filtteriä, esimerkiksi leikkauksen yhteydessä, mutta jos potilaalla on ollut keuhkoembolioita ja niiden uusimisvaara on ilmeinen, vaaditaan pysyvä filtteri. Filtteri on trombogeeninen, ja siten pitkäaikaisen filtterin yhteydessä olisi pyrittävä antikoagulaation toteuttamiseen, jos se on mahdollista. Ohimenevissä riskitilanteissa myös jalkapohjan venapleksukseen kohdistuva intermittoiva pneumaattinen pumppu, joka jäljittelee askeltamista, voi olla avuksi antikoagulaation ollessa kontraindisoitu verenvuodolle alttiissa vaiheessa.

Tukoksen jatkohoito määräytyy potilaan kokonaistilanteen mukaan. Usein syöpäsairaus jää pysyvästi laskimotukoksille altistavaksi, joten aktiivinen sairaus edellyttää elinikäistä tromboosin estohoitoa. Varfariiniin siirrytään harkinnan mukaan. Se ei usein ole mielekäs hoitomuoto lukuisten interaktioiden, pitkän vaikutusajan ja K-vitamiiniriippuvaisen vaikutusmekanismin vuoksi, varsinkaan syöpähoitojen aikana.

Tukoksen hoidon ja ehkäisyn kulmakivi on myös lääkinnällinen hoitosukka tai yläraajan tukostapauksissa hoitohiha. Nämä tehdään potilaan omien mittojen mukaan, ja niiden vaikutus perustuu pintalaskimoston verenkierron estoon, jolloin laskimopaluu syvän järjestelmän kautta tehostuu ja staasitaipumus vähenee.

Pinnallinen tromboflebiitti on toisinaan sangen kiusallinen, ja sen spontaani paraneminen on hidasta anti-inflammatorisesta lääkityksestä ja paikallishoidoista huolimatta. Nykysuosituksen mukaan pinnallisia laskimotukoksia hoidetaan pienimolekyylisellä hepariinilla 4 viikon ajan käyttäen korotettua profylaksiannosta (16). Erityisesti syöpäpotilailla pinnallisen tukoksen laajeneminen syvään järjestelmään on todennäköistä, joten syvä laskimotukos tulee poissulkea kuvantamistutkimuksin. Koska syöpäpotilaalla D-dimeeri on useimmiten syövän hyytymistä ja fibrinolyysiä aktivoivien mekanismien vuoksi koholla, kuvantamistutkimuksia tarvitaan tukoksen poissulkuun. D-dimeeritasoilla on osoitettu olevan prognostista merkitystä eräissä syöpäsairauksissa (17).

Tromboosin hoito - tasapainoilua tukos- ja vuotovaaran välillä

Koska syöpäsolujen proteolyyttisten mekanismien tiedetään vaurioittavan kudoksia, se voi yllättäen heikentää kudosrakenteita ja aiheuttaa verenvuodon hemostaattisten mekanismien häiriintyessä. Hyytymistekijöitä ja trombosyyttejä on saattanut myös kulua aktiivisen metastasoinnin myötä. Myös säätelemätön plasmiinin muodostus voi johtaa trombosyyttien tarttumismekanismien häiriöihin. Pitkäaikaiseen maligniteettiin liittyen tai sen loppuvaiheessa havaitaan usein disseminoidun intravaskulaarisen koagulaation (DIK) piirteitä. Syöpäpotilaan lopullinen kuolinmekanismi - ellei se ole keuhkoembolisaatio, jota on kuvattu jopa yli 50 %:ssa tapauksista - liittynee DIK:n etenemiseen.

Kliinikko voi ilmeisen vuotovaaran välttämiseksi seurata potilaan verenkuvaa, maksan hyytymistekijäsynteesiä ja huolehtia K-vitamiinitasapainosta. Myös edulliset anti-inflammatoriset ja hyytymistä säätelevät proteiini C ja S tarvitsevat muodostuakseen K-vitamiinia. Suoliston toimintahäiriöihin ja syöpähoitoihin liittyvän pahoinvoinnin, oksentelun ja K-vitamiinin imeytymisongelmien ja lääkevaikutusten vuoksi koagulaatiovitamiini ei aina riitä maksan hyytymistekijäsynteesiä varten. Jos potilaan TT % on spontaanisti matala (alle 60 %) (tai INR on korkea yli 1,2 - INR soveltuu parhaiten varfariinihoidon seurantaan), voidaan K-vitamiinia annostella muutamina kerta-annoksina (5-10 mg) iv. Jos potilaan maksaparenkyymi ei ole vaurioitunut, K-vitamiini korjaa hyytymistekijäsynteesiä ja mahdollistaa näin pienimolekyylisen hepariinin käytön tukosprofylaksiin. K-vitamiinin on hiljattain myös osoitettu parantavan luuston kuntoa (18).

Vähentynyt punasolujen osuus eli anemia altistaa hemostaasin häiriöille, koska mekaaninen trombosyyttiadheesiota tukeva voima heikentyy hematoriitin laskiessa alle 30 %:n. Niinpä usein pelkkä anemian korjaus pysäyttää vuotohäiriön. Anemiaa on syytä korjata vuodoille altistavissa tilanteissa, esimerkiksi ennen punktiotoimenpiteitä, sillä syöpäpotilaalla on muitakin hemostaasia heikentäviä mekanismeja. Normaali kalsiumin ja magnesiumin pitoisuus on hyytymistapahtumalle tärkeää, sillä ensin mainittua tarvitaan lähes kaikkien hyytymistekijöiden aktivaatiolle ja magnesium puolestaan on tärkeä verihiutaleiden adheesiolle suonivauriossa. Riittävä trombosyyttipitoisuus (yli 50 x 109/l) tarvitaan toimenpiteitä varten, ja vuototilanteessa on syytä antaa trombosyyttisiirto. Vaikka trombosyyttiluvulla mitattavaa siirtovastetta ei saavutettaisikaan, on mahdollista, että trombosyyttisiirteen mukana siirtyy trombosyyteistä peräisin olevia mikropartikkeleita, jotka tukevat hyytymistä (8).

Maligniteetin seulonta idiopaattisessa tromboosissa

Tyypillisimmillään tromboosi paljastaa syövän idiopaattisen uusivan tukoksen jälkeen muutaman kuukauden kuluttua. Nykyisellään mielipiteet syövän seulonnan tarpeellisuudesta jakavat tutkijoita kahteen leiriin idiopaattisen tukoksen sairastaneella. Vallalla on käsitys, että kohdennetut verikokeet ja peruskuvantamistutkimukset, thorax-, ylävatsan ultraääni, gynekologiset selvitykset ja mammografia sekä prostatan selvitykset, ovat riittävä maligniteettiseula, eivätkä laajemmat tutkimukset ole kustannushyödyllisiä. Kuitenkin tiukemmilla seuloilla on tästä joukosta saatu kiinni syöpätapauksia varhaisvaiheessa, ja eräät tutkijat puoltavatkin aggressiivista seulontalinjaa (19). Jopa yhdellä potilaalla viidestä, jolla on ollut residivoiva idiopaattinen tukos, todetaan maligni sairaus noin 6-12 kuukauden kuluessa tromboosista. Syövän varhainen toteaminen edellyttääkin tarkkaavaisuutta potilaan seurannassa idiopaattisen tukoksen sairastamisen jälkeen.

Hepariinihoito ja syövän ennuste

Kiinnostus pienimolekyylisen hepariinin mahdollisiin vaikutuksiin syövän etenemisen hidastamisessa syntyi, kun meta-analyysi vertasi tukoksen sairastaneiden syöpäpotilaiden eloonjäämistä kahdessa ryhmässä, pienimolekyylistä ja fraktioimatonta hepariinihoitoa saaneilla potilailla (20). Meta-analyysi totesi kuolleisuuden vaarasuhteen pienimolekyylistä hepariinia saaneiden potilaiden ryhmässä olevan 0,67. Tämän jälkeen käynnistyi muutamia suuria potilassarjoja, joissa LMWH:a annettiin syöpäpotilaille lumekontrolloiduissa tutkimuksissa ilman tromboosia. Famous-tutkimuksen (21) ja tukoksen sairastaneiden syöpäpotilaiden CLOT-tutkimuksen (9) elossapysymisanalyysi osoitti hyötyä niillä potilailla, joiden vaikea syöpäsairaus ei ollut edennyt metastaasoituneeseen vaiheeseen ennen LMWH-hoidon aloittamista. Myös satunnaistetussa pienisoluisessa keuhkosyöpäaineistossa LMWH:n elossapysymisetu oli 13 kuukautta (22). LMWH:lla on anti-inflammatorisia ja angiogeneesiin kohdistuvia vaikutuksia. Eräänä tärkeänä metastasointia mahdollisesti ehkäisevänä mekanismina on pidetty P-selektiinin estoa, jolloin tulehdussolujen (neutrofiilit ja monosyytit) endoteeli-interaktiot estyvät (23).

Lopuksi

Veren hyytymisjärjestelmän perusmekanismien parempi ymmärrys ja tähän pohjaavat kliiniset tutkimusasetelmat tulevat jatkossa synnyttämään uusia ideoita syöpäsairauksien hoitoon. Nykyisellään on tärkeä tunnistaa tukosalttiit syöpäpotilaat ja tarjota heille elämänlaatua parantavaa antitromboottista hoitoa tai profylaksia kliinisen tilanteen edellyttämällä tavalla.

English summary: Cancer and thrombosis

Cancer patients are prone to develop thrombosis, both in the veins and in the arteries. The incidence of deep vein thrombosis is 5-6 times greater than in non-cancer populations. Nearly 20% of patients who develop idiopathic deep vein thrombosis or pulmonary embolism are diagnosed with cancer within the following months. Increased coagulation activity is associated with metastatic cancer and poor prognosis, with several mechanisms involved. Due to the increased risk of thrombosis, patients with cancer need thromboprophylaxis for longer periods, especially after cancer surgery involving the brain, gastro-intestinal tract or pelvic region or if they have additional risk factors such as a previous history of thrombosis. Low molecular weight heparin at a dose of 5000 units dalteparin or 40 mg enoxaparin has reduced the risk of surgery-associated thrombosis by 50% when given for a period of 30 days in comparison with short-term treatment for 7-10 days. If cancer patients develop venous thromboembolism they benefit more from long-term treatment with low molecular weight heparin than from traditional warfarin treatment. Heparin should be used for at least 6 months after thrombosis in cancer patients. Often the susceptibility to thrombosis remains if the cancer is not curable, in which case anticoagulation must be continued life-long. During the development and treatment of cancer there can be an increased risk of bleeding as well as of thrombosis. In such cases it is important to treat anemia, provide platelets in association with interventions and give vitamin K to ensure synthesis of coagulation factors unless liver function is impaired. These precautions also allow the continued use of pharmacological thromboprophylaxis.

Taulukko 1. Laskimotukoksen riskitekijöitä.
Aikaisempi trombi
Perinnöllinen tai hankittu tukoksille altistava tila
aPC resistenssi = FVLeiden
protrombiinin geenivirhe G20210A
antitrombiinin, proteiini C:n tai S:n vajaus
fosfolipidivasta-aineoireyhtymä
suuri FVIII-pitoisuus
AINA hematologin konsultaatio:
essentielli trombosytemia, polysytemia vera
paroksysmaalinen nokturnaalinen hemoglobinuria
Syöpäsairaus
aktiivinen, < 5 vuotta sitten todettu sairaus
syöpähoidot, sytostaatit, säde- ja hormonihoito
Immobilisaatio/paralyysi/kipsi, raskaus, lapsivuode (6 vko)
Infektio tai muu toipumista hidastava komplikaatio
Ikä yli 60 vuotta, ylipaino BMI > 30, tupakointi
E-pillerit, hormonikorvaushoito
Tulehduksellinen suolistosairaus (Chronin tauti, ulseratiivinen koliitti) Nefroottinen oireyhtymä
Laskimoiden vajaatoiminta
Keskuslaskimokanyyli
Harkittaessa syöpäpotilaiden tukosprofylaksia on syytä ottaa huomioon muut vaaratekijät, vaikka syöpäsairaus olisi rauhallisessakin vaiheessa. Tukosvaara potentoituu usean vaaratekijän tapauksessa.
Taulukko 2. Vuotovaaraa lisääviä tekijöitä syöpäpotilaalla.
Tekijä Vaara lisääntyy
Anemia Hematokriitti < 0,30
Trombosytopenia < 50 x 109/l
Trombosyytin funktiohäiriöt NSAID (ei COX2-estäjät),
SSRI-lääkkeet, kalsiumkanavan salpaajat
Voimistunut fibrinolyysi Heikko hyytymisaktivaatio, syöpäproteaasit
Heikentynyt maksan toiminta TT % alle 50 tai INR yli 1,5 ja/tai APTT yli 50s, matala fibrinogeenitaso, hyytymistekijäinhibiittorit
Heikentynyt munuaisten toiminta Kreatiniinipuhdistuma alle 30 ml/s/m2
Paikallinen kudostuho Aivo- ja maksametastaasit
Huono kalsium- ja magnesiumtasapaino
NSAID = ei-steroidaalinen anti-inflammatorinen tulehduskipulääke
COX2 = syklo-oksigenaasi2 entsyymi
SSRI = spesifinen serotoniinireseptorin estäjä, masennuslääke
TT = tromboplastiiniaika
APTT = aktivoitu partielli tromboplastiiniaika

Kuvio 1. Syöpäsolun vuorovaikutuksia verenkierrossa. Soluinteraktioiden tuloksena muodostuu trombiinia ja plasmiinia, jotka muokkaavat paikallisia olosuhteita tuumorille edullisiksi. Syöpäsolut voivat tuottaa kudostekijää ja muita hyytymistä aktivoivia molekyylejä, jotka aiheuttavat hyytymisaktivaatiota paikallisen kontrollin ulkopuolelle.

Kuvio 2. Pienimolekyylisen hepariinin estovaikutus aktivoituneeseen hyytymistekijä X:een (anti-FXa-aktiivisuus). Hoitoannokset nostavat antiFXa-aktiivisuuden maksimiinsa (0,7-1,0) noin 3-4 tunnin kuluessa ja vaikutus poistuu normaalisti 12-24 tunnin kuluttua pistoksesta (alle 0,3). Kinetiikka on kuitenkin yksilöllistä syöpäpotilaalla. Hepariini kumuloituu munuaisten vajaatoiminnassa eikä puolestaan täyttä vastetta saavuteta voimakkaassa infektiossa (CRP koholla) tai toisinaan syövän indusoimassa voimakkaassa hyytymisaktiivisuudessa. Arvojen seuranta hoidon aikana on mielekästä munuaisten toiminnan vajauksessa, vuoto- ja tukosongelmissa, lapsipotilailla ja selvässä ali/ylipainossa.(vWF on von Willebrandin tekijä)

Riitta Lassila
dosentti, osastonylilääkäri
Hyks, Hyytymishäiriöiden osaamiskeskus, Sisätaudit
Huslab