Takaisin Tulosta

Alaraajojen tukkiva valtimotauti

Käyvän hoidon tiivistelmät
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Verisuonikirurgisen Yhdistyksen asettama työryhmä
18.2.2021

Käypä hoito -suositus «Alaraajojen tukkiva valtimotauti»1

Keskeinen sisältö

  • Alaraajojen tukkivalla valtimotaudilla tarkoitetaan alaraajaan johtavien valtimoiden ateroskleroosia siihen liittyvine aterotrombooseineen.
  • Alaraajojen tukkiva valtimotauti on yksi ateroskleroosin kolmesta tavallisimmasta ilmentymästä.
    • Alaraajojen valtimotauti tunnetaan huonommin kuin sepelvaltimo- ja aivovaltimotauti, mikä heikentää taudin diagnostiikkaa, riskitekijöiden hallintaa ja hoidon saatavuutta.
    • Alaraajojen valtimotautiin liittyy suuri sepelvaltimo- ja aivovaltimotapahtumien vaara ja samanaikainen alaraajojen valtimotauti lisää tapahtumariskiä sepelvaltimo- tai aivovaltimosairauksia sairastavilla.
    • Jalkahaavan huonon paranemisen taustalla on puolella diabeetikoista yhtenä tekijänä alaraajojen tukkiva valtimotauti.
    • Tukkivan valtimotaudin esiintyvyys lisääntyy väestön ikääntyessä ja diabeteksen yleistyessä. Lievä iskemia on usein oireeton.
  • Alaraajojen tukkiva valtimotauti on kroonisen alaraajaiskemian (hapenpuutteen) tärkein syy.
    • Vähän liikkuvilla pitkällekin edennyt alaraajojen tukkiva valtimotauti voi olla oireeton.
    • Katkokävely on oireena hankala, mutta alaraajaan tuleva kipu on vaaraton ja potilaita tuleekin kannustaa kävelemään kivusta huolimatta.
    • Katkokävelyoire on kuitenkin usein merkki yleistyneestä valtimotaudista.
    • Lepokipu, parantumaton haava tai kuolio on merkki kroonisesta raajaa uhkaavasta iskemiasta
    • Krooninen raajaa uhkaava iskemia on aina merkki yleistyneestä valtimotaudista ja kohonneesta raajan menettämisen ja kuoleman riskistä
    • Ajoissa toteutetulla hoidolla on ratkaiseva vaikutus potilaan ennusteeseen.
  • Alaraajojen tukkivan valtimotaudin riskitekijöitä ovat tupakointi, diabetes, munuaisten vajaatoiminta, ikääntyminen, hyperkolesterolemia ja verenpainetauti.
  • Liikunta suojaa alaraajojen tukkivan valtimotaudin ilmaantumiselta.

Diagnostiikka

  • Diagnostiikan kulmakiviä ja erityispiirteitä ovat
    • tyypilliset riskitekijät
    • tyypilliset oireet (katkokävely tai leposärky)
      • diabeetikoilla krooninen raajaa uhkaava iskemia voi olla kivuton neuropatian vuoksi
    • jalkaterän valtimosykkeiden puuttuminen
    • poikkeava nilkka-olkavarsipainesuhde (ABI) ≤ 0,9 tai > 1,4
    • matala varvaspaine tai pieni varvas-olkavarsipainesuhde (TBI)
    • hitaasti paraneva haava tai kuolio.

Hoito

  • Hoidon tavoitteita ovat
    • ateroskleroosin riskitekijöiden seulonta (mm. piilevä diabetes) ja hallinta valtimotaudin etenemisen hidastamiseksi ja kokonaisennusteen parantamiseksi
    • alaraajan valtimoverenkierron parantaminen, silloin kun kajoava hoito on aiheellinen
    • potilaan toimintakyvyn ja elämänlaadun kohentaminen
    • iskeemisen kivun lievittäminen
    • haavojen ehkäisy ja parantaminen
    • amputaation välttäminen
    • potilaan autonomian säilyttäminen ja laitoshoidon välttäminen.
  • Valtimotaudin riskitekijöiden tunnistaminen ja hoidon aloittaminen ajoissa on keskeistä kaikilla terveydenhuollon portailla.
  • Kardiovaskulaaristen riskitekijöiden hoito parantaa potilaan kokonaisennustetta.
    • Tupakoivia potilaita tulee ohjata tehokkaasti tupakoinnin lopettamiseen.
    • Statiinihoito on aiheellinen kaikille tukkivaa valtimotautia sairastaville, ellei tälle ole vasta-aiheita.
    • Diabeetikoilla makrovaskulaaristen komplikaatioiden ehkäisy on erityisen tärkeää. Hyperglykemian lääkehoidossa tulee priorisoida valmisteita jotka vähentävät sairastavuutta ja kuolleisuutta.
    • Verenpainetauti on keskeinen valtimotaudin hoidettavista riskitekijöistä.
  • Antitromboottinen hoito on aiheellinen kaikille oireista tukkivaa valtimotautia sairastaville.
  • Katkokävelyn ensisijainen hoito on konservatiivinen.

Kajoava hoito

  • Kajoavan hoidon aiheet:
    • 6 kuukauden konservatiiviseen hoitoon reagoimaton ja elämää haittaavaa katkokävely.
    • Kroonisessa raajaa uhkaavassa iskemiassa revaskularisaatioon tulee pyrkiä aina, kun se on mahdollista, jos potilas on omatoiminen ja potilaan raaja on sillä säästettävissä toimintakykyisenä.
  • Valtimoverenkiertoa parantava kajoava hoito:
    • Kajoava hoito on joko kirurgista tai suonensisäistä. Samassa toimenpiteessä voidaan käyttää molempia hoitomuotoja (ns. hybriditoimenpide).
    • Suonensisäisen hoidon perustekniikoita ovat pallolaajennus (percutaneous transluminal angioplasty, PTA) ja stenttaus (metalliverkon asentaminen laajennetun suonisegmentin sisälle).
    • Kirurgisia revaskularisaatiotoimenpiteitä ovat ohitusleikkaus, suonen sisäkalvon ja sen alaisen plakin poisto (endarterektomia) ja verisuonen laajennus paikalla (patch angioplastia).

Hoidon porrastus

  • Alaraajojen tukkivan valtimotaudin hoidon porrastus:
    • Perusterveydenhuolto:
      • Ensidiagnostiikka kuuluu aina perusterveydenhuoltoon.
      • Oireettomalle potilaalle, jolla todetaan pienentynyt (alle 0,9) tai suurentunut (yli 1,4) ABI-arvo, aloitetaan valtimotaudia konservatiivinen hoito.
      • Katkokävelypotilaalle aloitetaan konservatiivinen hoito (riskitekijöiden hoito ja liikunta ohjeet).
      • Konservatiivisen hoidon toteutumista tulee seurata säännöllisesti perusterveydenhuollossa.
    • Kiireetön hoito erikoissairaanhoidossa:
      • Toiminta- tai työkykyä merkittävästi haittaava, 6 kuukauden konservatiiviseen hoitoon reagoimaton katkokävely, jonka valtimotautiperäisyys on varmistettu ABI-mittauksin
      • erotusdiagnostiset ongelmat.
    • Kiireellinen hoito erikoissairaanhoidossa:
      • Kroonisen raajaa uhkaavan iskemian kiireellinen hoito verisuonikirurgisessa yksikössä on aiheellista aina, kun ensisijainen hoidon tavoite on alaraajan säästyminen edes osittaisen liikuntakyvyn säilyttämiseksi.
      • Kiireellisen lähetteen aihe on myös diabeetikon jalkahaava, joka ei muutaman viikon optimaalisella konservatiivisella hoidolla osoita paranemisen merkkejä.
    • Verisuonikirurginen päivystyshoito:
      • Akutisoitunut krooninen alaraajaiskemia, aiemman valtimoahtauman trombosoituminen tai epäily verisuonisiirteen ahtautumisesta tai tukkeutumisesta
      • Diabeetikon jalkainfektio ("septinen jalka"), joka voi edetä tunneissa hengenvaaralliseksi yleisinfektioksi. Vakavakin jalkainfektio saattaa näyttää päällepäin yllättävän viattomalta.

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Verisuonikirurgisen Yhdistyksen asettama työryhmä

Maarit Venermo (pj.)

Eva Saarinen (kokoava kirjoittaja)

Daniel Gordin

Harri Hakovirta

Arto Heikkilä

Petteri Kauhanen

Aino Lepäntalo

Antti Malmivaara

Hannu Manninen

Kimmo Mäkinen

Pekka Romsi