Tulosta

Alavirtsatieoireiden kehittyminen ja eteneminen eturauhasen hyvänlaatuista liikakasvua potevilla miehillä

Näytönastekatsaukset
7.11.2018
Kimmo Taari

Näytön aste: A

Hoitamattomista noin kahdella kolmesta oireisto pysyy samanlaisena tai lievittyy viiden vuoden aikana. Virtsaummen riski on keskimäärin 6,8/1 000 henkilövuotta.

Alavirtsatieoireiden kehittymistä seurattiin haastattelemalla 802 satunnaisesti valittua yli 60-vuotiasta michiganilaista miestä «Diokno AC, Brown MB, Goldstein N ym. Epidemiology of bladder emptying symptoms in elderly men. J Urol 1992;148:1817-21 »1. Vuoden kuluttua saatiin uuteen haastatteluun 68 % miehistä. Alun perin oireettomista miehistä 12 %:lle oli tullut lieviä alavirtsatieoireita, 3 %:lle kohtalaisia ja 1 %:lle vaikeita. Niistä miehistä, joilla alussa oli vaikeita oireita, oli vuoden kuluttua 23 % oireettomia, 17 %:lla oli lieviä oireita ja 11 %:lla kohtalaisia.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Eturauhasoireiden luonnollista kulkua selvitettävässä tutkimuksessa «Ball AJ, Feneley RC, Abrams PH. The natural history of untreated "prostatism". Br J Urol 1981;53:613-6 »2 oli mukana 107 miestä, jotka lähetettiin urologiseen yksikköön eturauhasen liikakasvusta johtuvien alavirtsatieoireiden takia, mutta joita ei silloin hoidettu aktiivisesti. Potilaiden keski-ikä oli 62 vuotta. Painevirtaustutkimuksessa oli 53 potilaalla obstruktioon sopivat löydökset.

Kaikki haastateltiin uudelleen viiden vuoden kuluttua. Kymmenen potilasta (9 %) oli joutunut eturauhasleikkaukseen. Muista vain 17 % arvioi oireiden vaikeutuneen, 52 %:lla ne olivat ennallaan ja 32 %:lla helpottuneet. Kahdelle (1,9 %) oli kehittynyt virtsaumpi. Kaikki potilaat, joille oli tehty leikkaus, olivat alun perin painevirtaustutkimuksessa obstruktiivisia, ja heillä oli kookas eturauhanen. Viiden vuoden aikana urodynamian löydöksissä ei tapahtunut merkittävää huononemista. Jos alkuvaiheen maksimivirtaus oli yli 13 ml/s, kukaan ei tarvinnut kirurgista hoitoa.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Satunnaistetussa, lumekontrolloidussa kaksoissokkotutkimuksessa (PLESS Study) «McConnell JD, Bruskewitz R, Walsh P ym. The effect of finasteride on the risk of acute urinary retention and the need for surgical treatment among men with benign prostatic hyperplasia. Finasteride Lo»3 3 040 pohjoisamerikkalaista miestä, joilla oli kohtalaiset tai vaikeat alavirtsatieoireet ja suurentunut eturauhanen, sai 1:1 joko finasteridia 5 mg/vrk tai lumelääkehoitoa, ja heitä seurattiin 4 vuotta. Tutkimuksen alkaessa miesten keski-ikä oli 64 vuotta, oirepisteet 15, virtsan maksimivirtaus 11 ml/s ja eturauhasen kokonaistilavuus 55 ml. Kaiken kaikkiaan 2 760 miestä (91 %) oli mukana tutkimuksessa protokollan mukaisesti loppuun asti.

Neljän vuoden aikana sairaus eteni lumeryhmässä niin, että 10 % joutui kirurgiseen hoitoon, kun finasteridiryhmässävastaava osuus oli 5 %. Lumeryhmässä virtsaumpi kehittyi 7 %:lle ja finasteridiryhmässä 3 %:lle. Finasteridihoito paransi myös virtsan huippuvirtaamaa (+1,9 vs 0,2 ml/s, p < 0,001) ja vähensi AUA-oirekyselyn pisteitä (3,3 vs 1,3, p < 0,001) enemmän kuin lume. Se myös pienensi eturauhasen tilavuutta 18 %:lla, kun lumeryhmässä tilavuus kasvoi 14 %:lla (p < 0,001).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Yhdysvaltojen Olmstedin alueen 2 115 iältään 40–79-vuotiasta miestä valittiin tutkimukseen «Jacobsen SJ, Jacobson DJ, Girman CJ ym. Natural history of prostatism: risk factors for acute urinary retention. J Urol 1997;158:481-7 »4, johon lopulta osallistui heistä 55 %. Tutkimuksessa haluttiin selvittää virtsaretention riski ja riskitekijät neljän vuoden seuranta-aikana.

Kaikkiaan 57 miehelle tuli virtsaretentio, jonka insidenssiksi laskettiin 6.8/1 000 henkilövuotta. 40–49-vuotiaiden oireettomien ja lieväoireisten miesten (AUA-oirepisteet alle 7) virtsaretention ilmaantuvuus oli 2,6/1 000 henkilövuotta, mutta 70–79-vuotiaiden riski oli 9,3/1 000 henkilövuotta. 40–49-vuotialla miehillä, joilla oireet olivat keskivaikeat tai vaikeat (yli 7 pistettä), ilmaantuvuus oli 3,0/1 000 henkilövuotta ja 70–79-vuotiaiden vastaavasti 34,7/1 000 henkilövuotta. Kun virtsan virtaama oli alle 12 ml/s, oli virtsaretention riski nelinkertainen verrattuna niihin miehiin, joilla virtaama oli 12 ml/s tai suurempi. Kun eturauhasen tilavuus oli yli 30 ml, oli virtsaretention riski kolminkertainen verrattuna niihin miehiin, joilla eturauhanen oli sitä pienempi.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Prospektiivisessa tutkimuksessa «Lee AJ, Russell EB, Garraway WM ym. Three-year follow-up of a community-based cohort of men with untreated benign prostatic hyperplasia. Eur Urol 1996;30:11-7 »5 seurattiin 217 iältään 40–79-vuotiasta skotlantilaista miestä 3 vuoden ajan. Nämä oli valittu 2 497 miehen joukosta siten, että kaikille lähetettiin ensin kyselylomake, minkä jälkeen oireiset haastateltiin ja tutkittiin erikseen. Näillä 217 miehellä oirepisteet olivat yli 11 ja maksimivirtaus alle 15 ml/s, kun tilavuus oli yli 150 ml, tai sitten virtsamäärä jäi kolmena eri kertana aina alle 150 ml. Aiempi kirurginen hoito, lääkehoito ja eturauhassyöpä sulkivat pois tutkimuksesta.

Kaikki oireet ja niiden haittaavuus vaikeutuivat keskimäärin kolmen vuoden seuranta-aikana. Kuitenkin yksilöiden väliset erot olivat suuret, ja oiretyypistä riippuen 3–12 %:lla oireet olivat lievittyneet.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Pientä 26 potilaan ryhmää seurattiin yli 3 vuotta «Birkhoff JD, Wiederhorn AR, Hamilton ML ym. Natural history of benign prostatic hypertrophy and acute urinary retention. Urology 1976;7:48-52 »6. Seurannan lopussa 7 potilasta (27 %) oli parantunut, 4 (15 %) pysyi samana ja 15:lla (58 %) oireet pahenivat. Lopulta 23 päätyi prostatektomiaan. Yksittäisen potilaan oireet vaihtelivat huomattavasti seurannan aikana. Yhdeksällä potilaalla oli 10 akuuttia retentiovaihetta seurannan aikana.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Virtsan virtaama mitattiin yli 2 000 iältään 40–79-vuotiaalta terveeltä mieheltä «Girman CJ, Panser LA, Chute CG ym. Natural history of prostatism: urinary flow rates in a community-based study. J Urol 1993;150:887-92 »7. Maksimivirtaaman mediaani oli 20,3 ml/s 40–44-vuotiailla ja 11,5 ml/s 75–79-vuotiailla. Huippuvirtaama alle 10 ml/s oli 6 %:lla 40–44-vuotiaista ja 35 %:lla 75–79-vuotiaista. Huippuvirtaamaa arvioitaessa tulisi ottaa huomioon iän mukaiset muutokset.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

1 930 iältään 40–79-vuotiaalta mieheltä kysyttiin virtsausoireita kolme kertaa 42 kuukauden aikana Olmstedin kunnassa Yhdysvalloissa «Jacobsen SJ, Girman CJ, Guess HA ym. Natural history of prostatism: longitudinal changes in voiding symptoms in community dwelling men. J Urol 1996;155:595-600 »8. Tutkimuksen aikana miehet täyttivät AUA-oirekyselyn yhteensä kolme kertaa. AUA-oirepisteet lisääntyivät keskimäärin 0,18 pistettä/vuosi (95 % luottamusväli 0,13–0,24). Ikäryhmittäin: 40–49 v: 0,05 ± 1,06 (SD), 60–69 v: 0,44 ± 1,35 ja 70–79 v: 0,14 ± 1,43. Eniten oireet lisääntyivät 60–69-vuotiailla. Tämän katsottiin korreloivan eturauhasen iänmukaiseen kasvuun. Vaikka oirekuva vaihteli kovasti, tutkimus osoitti hitaan mutta selvän alavirtsatieoireiden progression 42 kuukauden seurannassa.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Alfasalpaaja doksatsosiinin, finasteridin ja niiden yhdistelmän tehoa estää eturauhasen hyvänlaatuisen liikakasvun pahenemista verrattiin lumeryhmään tutkimuksessa «McConnell JD, Roehrborn CG, Bautista OM ym. The long-term effect of doxazosin, finasteride, and combination therapy on the clinical progression of benign prostatic hyperplasia. N Engl J Med 2003;349:2»9, jossa oli yhteensä 3 047 miestä. Seuranta-aika oli keskimäärin 4,5 vuotta.

Lumelääkitysryhmässä oli 737 miestä. Lumelääkityksen aikana kliininen progressio (oirepisteet lisääntyivät, akuutti retentio, munuaisinsuffisienssi, toistuvat infektiot tai inkontinenssi) tapahtui 4,5/100 henkilövuotta. Kliinisen progression kumulatiivinen insidenssi oli neljän vuoden aikana 17 %. Oirepisteet (AUA) lisääntyivät yli neljällä pisteellä perustasoon nähden lumelääkeryhmässä 3,6/100 henkilövuotta. Virtsaretention riski oli lumelääkeryhmässä 0,6/100 henkilövuotta. Kaikissa ryhmissä retention riski lisääntyi PSA-tason noustessa, samoin riski joutua invasiiviseen toimenpiteeseen. Lumelääkeryhmässä invasiivinen hoito annettiin 40 miehelle (ilmaantuvuus 1,3/100 henkilövuotta). Lumelääkeryhmässä mediaani PSA-taso nousi 15 % neljän vuoden aikana ja eturauhasen tilavuus kasvoi keskimäärin 29 % (SD 36). Alfasalpaaja esti yhtä tehokkaasti kuin finasteridi ja merkittävästi tehokkaammin kuin lume oireiden pahenemista, mutta se ei vähentänyt lumetta enemmän virtsaummen kehittymistä eikä tarvetta invasiivisiin hoitoihin.

Virtsaumpia ja invasiivisen hoidon tarvetta alkoi ilmetä finasteridi- ja yhdistelmäryhmää enemmän kahden vuoden hoidon jälkeen. Alfasalpaajan ja finasteridin yhdistelmähoito vähensi sairauden kliinistä progressiota merkittävästi enemmän kuin kumpikaan lääke käytettynä yksinään. Yhdistelmähoito ja finasteridi vähensivät yhtä tehokkaasti virtsaumpia ja invasiivisen hoidon tarvetta. Syynä tähän on ilmeisesti se, että alfasalpaaja ei estä eturauhasen kasvun jatkumista. Niillä miehillä, joilla eturauhasen kasvu on voimakasta, alfasalpaajan tuoma apu ei enää riitä kumoamaan lisääntyvää tukosta. Jotta vältyttiin yhdeltä kliiniseltä progressiolta, piti yhdistelmähoidolla hoitaa 8,4, doksatsosiinilla 13,7 ja finasteridilla 15 miestä.

20 miehelle pitää antaa finasteridia 4 vuoden ajan, jotta vältettäisiin yksi leikkaustoimenpide (NNT = 20), ja 25 miestä pitää hoitaa 4 vuotta, jotta vältettäisiin yksi virtsaumpi (NNT = 25).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Brittiläisessä retrospektiivisessä tutkimuksessa «Thomas AW, Cannon A, Bartlett E ym. The natural history of lower urinary tract dysfunction in men: minimum 10-year urodynamic follow-up of untreated bladder outlet obstruction. BJU Int 2005;96:1301-6 »10 seurattiin 1 068 yli 45-vuotiasta miestä, joilla oli alun perin todettu virtsankulun este. Seuranta-aika oli keskimäärin 13,9 vuotta (10–24). Miehistä 54 % oli elossa seurannan aikana ja näistä 62 % arvioitiin. Konservatiiviseen hoitoon päätyi 170 miestä, joista lopulta 141 (83 %) ei tarvinnut mitään hoitoa ja 29:lle (17 %) tehtiin TURP. Höylätyistä leikkausaiheena oli 7:llä akuutti retentio ja 22:lla oireiden pahentuminen.

Virtsaummen ainoat riskitekijät olivat korkea ikä ja suuri eturauhanen. Oireiden tai urodynamian perusteella ei voitu ennustaa leikkaushoitoon joutumisen riskiä. Tutkimuksen perusteella voidaan turvallisesti suositella konservatiivista hoitoa oireisille LUTS-potilaille.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Myös dutasteridin on osoitettu satunnaistetuissa, lumekontrolloiduissa, kaksi vuotta kestäneissä tutkimuksissa «Roehrborn CG, Boyle P, Nickel JC ym. Efficacy and safety of a dual inhibitor of 5-alpha-reductase types 1 and 2 (dutasteride) in men with benign prostatic hyperplasia. Urology 2002;60:434-41 »11 pienentävän eturauhasen tilavuutta 25,7 %, lievittävän merkittävästi ja pitkäkestoisesti oireita ja parantavan virtsasuihkun voimaa sekä vähentävän akuutin virtsaummen riskiä 57 %:lla ja kirurgisen hoidon tarvetta 48 %:lla.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Tämä teksti on linkitetty seuraaviin artikkeleihin:

  • Eturauhasen hyvänlaatuinen liikakasvu 1

Kirjallisuutta

  1. Diokno AC, Brown MB, Goldstein N ym. Epidemiology of bladder emptying symptoms in elderly men. J Urol 1992;148:1817-21 «PMID: 1279223»PubMed
  2. Ball AJ, Feneley RC, Abrams PH. The natural history of untreated "prostatism". Br J Urol 1981;53:613-6 «PMID: 6172172»PubMed
  3. McConnell JD, Bruskewitz R, Walsh P ym. The effect of finasteride on the risk of acute urinary retention and the need for surgical treatment among men with benign prostatic hyperplasia. Finasteride Long-Term Efficacy and Safety Study Group. N Engl J Med 1998;338:557-63 «PMID: 9475762»PubMed
  4. Jacobsen SJ, Jacobson DJ, Girman CJ ym. Natural history of prostatism: risk factors for acute urinary retention. J Urol 1997;158:481-7 «PMID: 9224329»PubMed
  5. Lee AJ, Russell EB, Garraway WM ym. Three-year follow-up of a community-based cohort of men with untreated benign prostatic hyperplasia. Eur Urol 1996;30:11-7 «PMID: 8854061»PubMed
  6. Birkhoff JD, Wiederhorn AR, Hamilton ML ym. Natural history of benign prostatic hypertrophy and acute urinary retention. Urology 1976;7:48-52 «PMID: 54971»PubMed
  7. Girman CJ, Panser LA, Chute CG ym. Natural history of prostatism: urinary flow rates in a community-based study. J Urol 1993;150:887-92 «PMID: 7688433»PubMed
  8. Jacobsen SJ, Girman CJ, Guess HA ym. Natural history of prostatism: longitudinal changes in voiding symptoms in community dwelling men. J Urol 1996;155:595-600 «PMID: 8558668»PubMed
  9. McConnell JD, Roehrborn CG, Bautista OM ym. The long-term effect of doxazosin, finasteride, and combination therapy on the clinical progression of benign prostatic hyperplasia. N Engl J Med 2003;349:2387-98 «PMID: 14681504»PubMed
  10. Thomas AW, Cannon A, Bartlett E ym. The natural history of lower urinary tract dysfunction in men: minimum 10-year urodynamic follow-up of untreated bladder outlet obstruction. BJU Int 2005;96:1301-6 «PMID: 16287449»PubMed
  11. Roehrborn CG, Boyle P, Nickel JC ym. Efficacy and safety of a dual inhibitor of 5-alpha-reductase types 1 and 2 (dutasteride) in men with benign prostatic hyperplasia. Urology 2002;60:434-41 «PMID: 12350480»PubMed
Käypä hoito -suositukset ovat riippumattomia, tutkimusnäyttöön perustuvia kansallisia hoitosuosituksia. Lue lisää
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Eturauhasen hyvänlaatuinen liikakasvu
LINKKIEN TYYPIT JA VÄRIKOODIT
Kirjallisuusviite
Kuva
Linkki toiselle sivustolle
Lisätietoa
Näytönastekatsaus
PDF-tiedosto
PubMed-abstrakti
Taulukko