Takaisin

Bisfosfonaatit kortikosteroidihoitoon liittyvän osteoporoosin hoidossa

Näytönastekatsaukset
Anna-Mari Koski ja Ville Mattila
8.12.2020

Näytön aste: A

Bisfosfonaattihoito estää luukatoa ja nikamamurtumia glukokortikoidihoitoa saavilla potilailla.

Katsaus «Allen CS, Yeung JH, Vandermeer B ym. Bisphosphonat...»1 sisältää kaikki merkitykselliset artikkelit tietokannoista CENTRAL, MEDLINE ja Embase huhtikuulle 2016 saakka sekä International Pharmaceutical Abstracts (IPA) tammikuulle 2012 saakka. Lisäksi haettiin 2 kliinisestä tutkimusrekisteristä käynnissä olevia tai lähiaikoina päättyneitä tutkimuksia (ClinicalTrials.gov ja World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform, ICTRP). Aihealueeseen kuuluvien katsausartikkeleiden viitteet tutkittiin.

Mukaan otettiin 27 satunnaistettua, kontrolloitua tutkimusta, joissa oli 3 075 tutkimushenkilöä. Tutkimukset täyttivät seuraavat ehdot: 1) tutkittiin GIO:n ehkäisyä tai hoitoa, 2) käytetty steroidiannos oli vähintään 5 mg/vrk, 3) aktiivihoitona käytettiin bisfosfonaattia yksin tai yhdessä kalsiumin tai D-vitamiinin kanssa, 4) vertailuhoitona käytettiin kalsiumia tai D-vitamiinia tai molempia yhdessä joko lumelääkkeen kanssa tai ilman lumelääkettä, 5) aiheen kannalta merkittävät tulokset raportoitiin.

Katsauksen tavoitteena oli arvioida bisfosfonaattien hyötyä ja haittavaikutuksia GIO:n ehkäisyssä ja hoidossa aikuisilla. Tärkeimmät päätetapahtumat koskivat nikaman ja nikaman ulkopuolisen murtuman ilmaantumista 12 ja 24 kuukauden kohdalla, luuntiheyden muutosta lannenikamissa ja reisiluun kaulassa 12 kuukauden hoidon jälkeen, vakavia haittavaikutuksia, tutkimuksen keskeyttäneitä ja elämänlaatua.

Analyysiin ei otettu tutkimuksia, joissa oli mukana henkilöitä, joilla kortikosteroidihoito liittyi elinsiirtoon.

Tutkijat totesivat Cochranen käyttämällä asteikolla "high certainty"-näytöllä, että bisfosfonaatit estävät nikamamurtumia glukokortikoidihoitoa saavilla potilailla, kun hoito on kestänyt vähintään 2 vuotta.

Nikamamurtumien ilmaantumista arvioitiin 12 tutkimuksesta, joissa oli 1 343 tutkittavaa. Kontrolliryhmässä uusi nikamamurtuma todettiin 46/597 potilaalla ja bisfosfonaattiryhmässä 43 % (suhteellisen riskin vähenemä, RRR) vähemmän eli 31/746 potilaalla. Absoluuttinen nikamamurtumien väheneminen (absoluuttisen riskin vähenemä, ARR) bisfosfonaattiryhmässä oli 2 % ja NNT 31.

Nikaman ulkopuolisten murtumien ilmaantumista arvioitiin 9 tutkimuksessa (1 245 tutkittavaa). Murtumat olivat tutkittavien itseraportoimia, mikä heikentää tuloksen painoarvoa. Kontrolliryhmässä 30/546 tutkittavaa koki nikamanulkopuolisen murtuman, bisfosfonaattiryhmässä 29/699 tutkittavaa, RRR oli 21 % ja ARR 1 %. Katsauksessa todettiin korkeintaan pieni nikaman ulkopuolisten murtumien väheneminen.

Bisfosfonaattihoidolla luuntiheyden heikentyminen estyi ja luuntiheys korjautui lannerangassa ja reisiluun kaulassa glukokortikoidihoitoa saavilla potilailla (moderate-certainty evidence). Luuntiheyttä lannerangassa arvioitiin 12 kuukauden hoidon jälkeen 23 tutkimuksessa (2 042 tutkittavaa) ja reisiluun kaulan luuntiheyden muutosta vastaavana ajankohtana 18 tutkimuksessa (1 665 tutkittavaa). Sekä lannerangan että reisiluun kaulan osalta bisfosfonaattiryhmissä luuntiheys pysyi ennallaan tai lisääntyi, kun taas kontrolliryhmissä luuntiheys laski tutkimuksen aikana. Lannerangassa BMD:n absoluuttinen nousu oli 3,5 % (NNTB 3) ja reisiluun kaulassa 2,06 % (NNTB 5) bisfosfonaattiryhmässä lumeeseen verrattuna.

Vakavia haittavaikutuksia analysoitiin 15 tutkimuksessa (1 703 tutkittavaa). Kontrolliryhmässä 131/811 ja bisfosfonaattiryhmässä 136/892 tutkittavaa sai vakavia haittavaikutuksia. Haittavaikutusten määrä ei lisääntynyt absoluuttisesti verrattuna lumeeseen, ja suhteellisesti se pieneni (9 %) bisfosfonaattiryhmässä.

Tutkimuksen keskeyttäneitä arvioitiin 15 tutkimuksessa (1 790 tutkittavaa). Tutkimuksen keskeytti kontrolliryhmässä 63/866 ja bisfosfonaattiryhmässä 76/924 henkilöä. Keskeyttäneitä oli absoluuttisesti 1 % enemmän bisfosfonaatti- kuin kontrolliryhmässä, suhteellinen ero oli 6 %. Elämänlaatua ei arvioitu näissä tutkimuksissa.

Tutkijat toteavat, että bisfosfonaatit lisäävät korkeintaan vähän vakavia haittavaikutuksia ja hoidon keskeyttämisiä haittavaikutusten vuoksi (low-certainty evidence).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: hyvä

Prednisolonihoidossa olevien potilaiden alendronaatin käytöstä ja sen vaikutuksesta lonkkamurtumariskiin on julkaistu retrospektiivinen kohorttitutkimus «Axelsson KF, Nilsson AG, Wedel H ym. Association B...»2.

Ruotsin kansallisesta tietovarastosta (n = 433 195), mihin on kerätty tiedot terveystarkastuksista vähintään 65-vuotiailla henkilöillä (Senior Alert -tietovarasto) vuosina 2008–2014, poimittiin potilaat, joille oli aloitettu alendronaattihoito vähintään 3 kuukautta prednisolonihoidon (> 5 mg/vrk) aloituksen jälkeen (n = 1 802). Niiden potilaiden joukosta, jotka käyttivät samansuuruista prednisoloniannosta ilman alendronaattihoitoa (n = 6 076), etsittiin propensity score -menetelmällä kaltaistetut verrokit.

Tutkimukseen ei otettu potilaita, joilla oli metastasoitunut syöpä tai vaikea munuaisten vajaatoiminta. Tutkimuksesta suljettiin pois lisäksi ne potilaat, jotka lopettivat prednisolonihoidon, käyttivät prednisolonia tai alendronaattia alle 3 kuukautta, olivat aloittaneet alendronaatin ennen prednisolonia, käyttivät muita glukokortikoideja kuin prednisolonia tai muita osteoporoosilääkkeitä kuin alendronaattia.

Tutkimukseen (n = 3 604) otettujen potilaiden keski-ikä oli 79,9 vuotta, ja 70 % potilaista oli naisia. Seuranta-aika oli 1,32 vuotta (vaihteluväli 0,57–2,34 vuotta). Ennen seuranta-ajan alkua potilaat olivat käyttäneet keskimäärin 55 (3,0–113,4) kuukautta prednisolonia ja 34,5 (3,0–113,1) kuukautta alendronaattia.

Tutkimuksen tarkoituksena oli selvittää, liittyykö alendronaatin käyttöön iäkkäillä oraalisessa prednisolonihoidossa olevilla potilailla lonkkamurtumien vähenemistä tai haittavaikutuksia.

Lonkkamurtumia todettiin 27 alendronaatti- ja 73 vertailuryhmässä. Lonkkamurtumien ilmaantuvuudet olivat vastaavasti 9,5 (95 % luottamusväli 6,5–13,9) ja 27,2 (95 % luottamusväli 21,6–34,2) 1 000 henkilövuotta kohti. Absoluuttinen lonkkamurtumien esiintyvyysero oli -17,6 (95 % luottamusväli -24,8 – -10,4), p < 0,001. Monimuuttuja-analyysissä (ikä, sukupuoli, paino, pituus, murtumavapaa-aika, aikaisempi murtuma, aikaisempien murtumien lukumäärä, aikaisempi lonkkamurtuma, aikaisempi nikamamurtuma, aikaisempi kaatumistapaturma, osteoporoosi, sekundaarinen osteoporoosi, Charlsonin liitännäissairausindeksi, reuma, aikaisempi kalsiumin ja d-vitamiinin käyttö, alkoholiin liittyvät sairaudet) alendronaatin käyttöön liittyi ilman alendronaattia hoidettuihin verrattuna pienempi lonkkamurtuman riski (HR 0,35; 95 % luottamusväli 0,22–0,54, p < 0,001).

Alendronaattihoidon kesto vaikutti monimuuttuja-analyysissä lonkkamurtuman ilmaantumiseen (HR 0,83; 95 % luottamusväli 0,74–0,92) ja 10 % kasvu alendronaattilääkitykseen sitoutumisessa (medication possession ratio, MPR) vähensi lonkkamurtumien määrää merkittävästi (HR 0,89; 95 % luottamusväli 0,85–0,93).

Merkittävien osteoporoottisten murtumien kokonaismäärä, minkä tahansa murtuman riski ja nikaman ulkopuolisten murtumien riski vähenivät alendronaattihoidolla glukokortikoidihoitoa saavilla potilailla. NNT-luvut 30 kuukauden alendronaattihoidossa olivat monimuuttaja-analyysissa seuraavat:

  • lonkkamurtuma 24
  • merkittävä osteoporoottinen murtuma 26

Alendronaattihoitoon ei liittynyt lisääntynyttä lievien ylemmän mahasuolikanavan oireiden riskiä (alendronaattiryhmä vs. kontrolliryhmä, 15,6 (95 % luottamusväli 11,6–21,0 vs. 12,9 (95 % luottamusväli 9,3–18,0) 1 000 henkilövuotta kohden, eikä myöskään pohjukaissuolihaavauman lisääntymistä (10,9 (95 % luottamusväli 7,7–15,5) vs. 11,4 (95 % luottamusväli 8,0–16,2, P = 0,86). Leukaluun kuoliota ei todettu, ja epätyypillistä reisiluun murtumaa esiintyi vain 1 tapaus sekä alendronaatti- että vertailuryhmässä.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus: hyvä

Kirjallisuutta

  1. Allen CS, Yeung JH, Vandermeer B ym. Bisphosphonates for steroid-induced osteoporosis. Cochrane Database Syst Rev 2016;10:CD001347 «PMID: 27706804»PubMed
  2. Axelsson KF, Nilsson AG, Wedel H ym. Association Between Alendronate Use and Hip Fracture Risk in Older Patients Using Oral Prednisolone. JAMA 2017;318:146-155 «PMID: 28697254»PubMed