Takaisin

Skitsofreniapotilaan masennuksen lääkehoito

Näytönastekatsaukset
Hannu Koponen
26.3.2020

Näytön aste: A

Serotoniiniselektiiviset masennuslääkkeet ja mirtatsapiini ovat tehokkaita skitsofreniapotilaan masennuksen akuuttihoidossa.

Skitsofreenista psykoosia seurannutta masennusta koskevassa turkkilaisessa satunnaistetussa 5 viikkoa kestäneessä kaksoissokkotutkimuksessa «Kirli S, Caliskan M. A comparative study of sertra...»1 sertraliinin ja imipramiinin tehoa verrattiin 40 potilaan aineistossa. Tutkimusta edelsi 10 päivän lumehoitojakso. Potilaita, joiden masennuspisteet paranivat yli 50 % lumejakson aikana, ei otettu mukaan tutkimukseen. Sertraliinin annos oli 50 mg/vrk ja imipramiinin annos 150 mg/vrk. Potilaiden psykoosilääkitys oli ollut muuttumaton ennen tutkimukseen tuloa keskimäärin 2 vuoden ajan ja jatkui ennallaan tutkimuksen aikana. Hoitotulos mitattiin Hamiltonin masennusasteikolla, jossa 50 % vähentymä asteikkopisteissä on merkittävä hoitovaste.

Molemmissa ryhmissä masennus lievittyi tehokkaasti (masennuspisteet putosivat 5 viikon aikana keskimäärin noin 75 % lähtötilanteen pistemäärästä). Lääkkeet olivat yhtä tehokkaita, mutta sertraliinia saaneiden potilaiden masennus lieveni nopeammin, heillä oli vähemmän lääkkeen aiheuttamia haittavaikutuksia ja psykoosin uusiutuminen oli harvinaisempaa kuin imipramiinia saaneilla. Imipramiiniryhmässä 2 potilaalla psykoottisuus lisääntyi, kun vastaavaa ei tapahtunut yhdellekään sertraliiniryhmän potilaalle.

Tutkimuksen aikana tavallisimmat haittavaikutukset sertraliiniryhmässä olivat pahoinvointi, väsymys ja viivästynyt ejakulaatio. Imipramiiniryhmässä tavallisimmat haittaoireet olivat suun kuivuminen, ummetus ja väsymys. Tutkimuksen keskeyttäneiden määrää ei ilmoitettu kyseisessä julkaisussa.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus: hyvä
  • Kommentti: Tutkimuksen kesto oli lyhyehkö ja potilasmäärä pieni.

41 potilasta käsittäneessä tutkimuksessa «Joffe G, Terevnikov V, Joffe M ym. Add-on mirtazap...»2, «Terevnikov V, Stenberg JH, Tiihonen J ym. Add-on m...»3 vertailtiin mirtatsapiinia ja lumetta tavanomaisia psykoosilääkkeitä käyttävien, sairaalassa tai avohoidossa olleiden skitsofreniapotilaiden riittämättömän hoitovasteen parantajina. Potilaiden vointi oli ollut vakaa vähintään 6 viikon ajan ennen tutkimukseen mukaantuloa. Tutkimuksessa pyrittiin selvittämään mirtatsapiinin vaikutusta ensimmäisen polven psykoosilääkkeillä hoidettujen skitsofreniapotilaiden depressio-oireisiin.

Tutkimuksen 6 viikkoa kestäneen kaksoissokkoutetun vaiheen aikana mirtatsapiini (annos 30 mg/vrk) lievitti PANSS- ja Calgaryn masennusasteikolla mitattuja oireita merkittävästi lumetta enemmän. Tilan korjautuminen jatkui edelleen 6 viikkoa kestäneen avoimen jatko-osan aikana. Calgaryn masennusasteikolla arvioituna oireet lievittyivät kaksoissokkoutetun tutkimusvaiheen aikana mirtatsapiiniryhmässä 52 % (lumeryhmässä 19,6 %) ja koko tutkimuksen aikana 60,4 %. PANSS-asteikolla arvioituna potilaiden pisteet alenivat kaksoissokkoutetun vaiheen aikana mirtatsapiiniryhmässä13,30 (SD 11,31) ja lumeryhmässä 3,21 (SD 8,03). Tutkimuksen kaksoissokkoutetun vaiheen aikana tutkimuksen keskeytti 1 potilas ja tutkimuksen avoimen jatko-osan aikana yhteensä 3 potilasta; 2 potilasta haittaoireiden (väsymys, agitaatio ja ahdistuneisuuden lisääntyminen) ja 1 potilas tutkimussuunnitelmasta poikkeamisen vuoksi.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus: hyvä
  • Kommentti: Tutkimuksen potilasmäärä oli pienehkö. Tutkimuksessa selvitettiin mirtatsapiinin vaikutusta skitsofreniapotilaiden depressio-oireisiin yleensä.

Depressiota esiintyy skitsofreniapotilaista noin 25 %:lla (5–83 %:lla), ja sillä on läheinen yhteys negatiivisiin oireisiin ja elämänlaadun heikkenemiseen. Depressiota voi esiintyä missä skitsofrenian vaiheessa tahansa, ja se voi ennakoida huonoa hoitovastetta.

Systemoidussa katsauksessa ja meta-analyysissa Helfer ja työtoverit «Helfer B, Samara MT, Huhn M ym. Efficacy and Safet...»4 selvittivät psykoosilääkityksen rinnalle aloitetun masennuslääkityksen tehoa ja turvallisuutta skitsofreniapotilaiden hoidossa. Katsaukseen otettiin 82 RCT:ta, joihin osallistui yhteensä 3 608 potilasta. Tutkimukset oli julkaistu vuosien 1964 ja 2014 välillä. Osallistujia tutkimuksissa oli keskimäärin 40, kesto 8 viikkoa, potilaiden keski-ikä 39 vuotta, sairauden kesto 11 vuotta ja osallistujista 61 % oli miehiä. Potilaiden käyttämä psykoosilääkeannos oli keskimäärin 603 mg klooripromatsiiniekvivalenteissa. Masennusoireita arvioitiin käyttäen joko Calgaryn masennusasteikkoa, MADRS-, HAMD- tai BPRS-asteikkoa.

Psykoosilääkehoidon rinnalle aloitetut masennuslääkkeet olivat kontrollivalmisteita tehokkaampia masennusoireiden vähentäjinä (SMD – 0,25; 95 % luottamusväli -0,38 – 0,12. Masennuslääkkeet vähensivät myös negatiivisia oireita SMD -0,30; 95 % luottamusväli -0,44 – - 0,16), yleisoireita (SMD -0,24; 95 % luottamusväli -0,39 – -0,09) ja positiivisia oireita (SMD -0,17; 95 % luottamusväli -0,33 – -0,01). Masennuslääkkeet paransivat myös hoitovastetta (RR 1,52; 95 % luottamusväli 1,29–1,78), NNT hoidosta hyötyneille oli 5 (95 % luottamusväli 4–7). Vaste ei riippunut sairauden kestosta, alkutilanteen depression vaikeusasteesta tai tutkimuksen kestosta. Vasteessa ei ollut eroa masennuslääkepääluokkien tai yksittäisten masennuslääkkeiden välillä. Kun post hoc analyysissa tarkasteltiin tutkimuksia, joissa oli vain depressiivisiä skitsofreniapotilaita, osoittautuivat SSRI:t tehokkaimmiksi (7 tutkimusta, 422 osallistujaa, SMD -0,48; 95 % luottamusväli -0,84 – -0,11; p = 0,01). Masennuslääkkeitä saaneilla ei esiintynyt verrokkeja enempää psykoosin pahenemisvaiheita, hoidon ennenaikaista keskeytymistä tai haittaoireita. Masennuslääkkeitä käyttäneillä oli kuitenkin enemmän vatsakipuja, ummetusta, huimausta ja suun kuivumista.

Kirjoittajien mukaan masennuslääkkeillä oli myönteinen – joskin pienehkö myönteinen vaikutus – skitsofreniapotilaiden oirekuvaan, psykoosin pahenemisriski oli sen sijaan matala.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: hyvä

Systemoidussa katsauksessa ja meta-analyysissa «Gregory A, Mallikarjun P, Upthegrove R. Treatment ...»5 Gregory ja työtoverit tarkastelivat masennuslääkkeiden tehoa skitsofreniapotilaiden depressioon. Tutkimuksissa masennuslääkehoitoa verrattiin lumeeseen tai tavanomaiseen hoitoon, hoitovaste määriteltiin 50 %:n pistevähenemäksi käytetyllä depression arvioasteikolla. Katsaukseen tuli mukaan 26 iältään 18-vuotiailla tai sitä vanhemmilla skitsofreniapotilailla suoritettua tutkimusta, joiden laatu kirjoittajien mukaan oli kohtalainen tai heikko. Tutkimuksista 12 kesti 6 viikkoa ja loput 8 viikkoa tai enemmän, alle puolessa tutkimuksia oli potilaita 50 tai enemmän. Yleisimmin tutkimuksissa käytetyt masennuslääkkeet olivat SSRI-ryhmän lääkkeitä (11 RCT-tutkimusta), seuraavaksi yleisimmät olivat trisykliset masennuslääkkeet (6 RCT-tutkimusta).

Meta-analyysin tulosten mukaan masennuslääkkeet osoittautuivat tehokkaiksi (vaste/ei vastetta-binäärimuuttujana SMD -0,19; 95 % luottamusväli -0,27 – 0,11) ja NNT oli 5 (95 % luottamusväli 4–9). Tutkimukset, joissa käytettiin skitsofreniapotilaiden depression tunnistamiseen erityisesti kehitettyjä välineitä (kuten Calgaryn masennusasteikko), osoittivat suurempia vastekokoja. Tutkimuksen kesto ei vaikuttanut löydökseen.

Tutkijoiden mukaan masennuslääkkeet voivat olla tehokkaita skitsofreniapotilaiden depression hoidossa, mutta tutkimusten pieni koko ja toivomisen varaa jättävä laatu johtavat tulosten heterogeenisuuteen.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: hyvä

Kirjallisuutta

  1. Kirli S, Caliskan M. A comparative study of sertraline versus imipramine in postpsychotic depressive disorder of schizophrenia. Schizophr Res 1998;33:103-11 «PMID: 9783350»PubMed
  2. Joffe G, Terevnikov V, Joffe M ym. Add-on mirtazapine enhances antipsychotic effect of first generation antipsychotics in schizophrenia: a double-blind, randomized, placebo-controlled trial. Schizophr Res 2009;108:245-51 «PMID: 19144501»PubMed
  3. Terevnikov V, Stenberg JH, Tiihonen J ym. Add-on mirtazapine improves depressive symptoms in schizophrenia: a double-blind randomized placebo-controlled study with an open-label extension phase. Hum Psychopharmacol 2011;26:188-93 «PMID: 21469215»PubMed
  4. Helfer B, Samara MT, Huhn M ym. Efficacy and Safety of Antidepressants Added to Antipsychotics for Schizophrenia: A Systematic Review and Meta-Analysis. Am J Psychiatry 2016;173:876-86 «PMID: 27282362»PubMed
  5. Gregory A, Mallikarjun P, Upthegrove R. Treatment of depression in schizophrenia: systematic review and meta-analysis. Br J Psychiatry 2017;211:198-204 «PMID: 28882827»PubMed