Takaisin

Suun punajäkälän ja punajäkälän kaltaisen muutoksen kehitys suusyöväksi

Näytönastekatsaukset
Maria Siponen
22.5.2019

Näytön aste: A

Suun punajäkälä (lichen) ja punajäkälän kaltainen muutos (lichenoidi) kehittyvät suusyöväksi pienellä osalla (1–3 %:lla) potilaista.

Laajassa systemaattiseen katsauksessa ja kumulatiivisessa meta-analyysissä «Aghbari SMH, Abushouk AI, Attia A ym. Malignant tr...»1, johon sisältyi 57 havainnoivaa tutkimusta (19 676 suun punajäkäläpotilasta ja 419 suun punajäkälän kaltaista muutosta sairastanutta potilasta) vuosilta 1929–2016, laskettiin riski suun punajäkälän ja punajäkälän kaltaisten muutosten malignisoitumiselle. Alaryhmäanalyysejä tehtiin suun punajäkälän diagnoosikriteereiden, sijaintipaikan ja kliinisen tyypin suhteen, ja lisäksi koottiin tietoa malignisoitumisriskiin mahdollisesti vaikuttavista tekijöistä.

Suusyöpään sairastuneiden yhdistetty suhteellinen osuus oli 1,1 % (95 % luottamusväli 0,9–1,4 %). Osuus vaihteli tutkimuksissa välillä 0,3–14,3 %. Tutkimusten välinen heterogeenisyys oli huomattava (I2 60,96 %, p < 0,001), joten tutkijat tekivät sensitiivisyysanalyysin, jossa suusyövän saaneiden yhteenlaskettu suhteellinen osuus oli johdonmukaisesti 1,1–1,2 %.

Alaryhmäanalyysissä, johon otettiin mukaan tutkimukset, joissa suun punajäkälä oli diagnosoitu vuonna 2003 julkaistujen diagnoosikriteereiden «van der Meij EH, van der Waal I. Lack of clinicopa...»2 perusteella, suusyöpään sairastuneiden osuus oli 0,9 % (95 % luottamusväli 0,5–1,3 %). Tutkimusten välinen heterogeenisyys oli kohtalainen (I2 34,84 %, p = 0,096). Tutkijat havaitsivat julkaisuharhan niitä tutkimuksia kohtaan, joissa suusyövän kehittymisen riski oli alle 1,1 %.

Suun punajäkälän kaltaista muutosta sairastaneilla potilailla (4 tutkimusta, 419 potilasta) suusyöpä kehittyi 2,5 %:lle (vaihteluväli 1,2–4,9 %; 95 % luottamusväli 1–4 %). Tutkimusten välillä ei todettu heterogeenisyyttä.

Ositus suun punajäkälän kliinisen tyypin mukaan osoitti, että plakkimaisessa tyypissä suusyöpä kehittyi 2,1 %:lle (95 % luottamusväli 0,1–4,2 %), erosiivisessa 1,7 %:lle (95 % luottamusväli 1,1–2,3 %), atrofisessa 1,3 %:lle (95 % luottamusväli 0,4–2,2 %) ja retikulaarisessa 0,1 %:lle (95 % luottamusväli 0–0,3 %) potilaista. Tavallisimmin suusyöpä kehittyi kieleen (1,05 %:lla). Posken limakalvolle suusyöpä kehittyi 0,7 %:lla, ikenelle tai huuleen 0,6 %:lla ja suunpohjaan 0,5 %:lla potilaista.

Tutkijat selvittivät myös sukupuolen, tupakoinnin, alkoholinkulutuksen, HCV-infektion ja diabeteksen vaikutusta suusyövän kehittymiseen. Suusyöpä kehittyi useammin miehille kuin naisille (tiedot 28 tutkimuksesta, joissa yhteensä 12 579 potilasta) (OR 1,11; 95 % luottamusväli 0,83–1,48), mutta ero ei ollut tilastollisesti merkitsevä. Tupakoivilla potilailla (13 homogeenista tutkimusta, 5 655 potilasta) suusyöpä kehittyi useammin kuin tupakoimattomilla (OR 2; 95 % luottamusväli 1,25–3,22, p = 0,004). Alkoholisteilla (5 tutkimusta, 2 435 potilasta) suusyövän esiintyminen oli lisääntynyt verrattuna ei-alkoholisteihin (OR 3,52; 95 % luottamusväli 1,54–8,03, p = 0,003). 2 tutkimuksen perusteella (561 potilasta) todettiin, että HCV-positiivisilla potilailla suusyöpää esiintyi enemmän kuin HCV-negatiivisilla (OR 5; 95 % luottamusväli 1,56–16,07, p = 0,007). Diabetesta sairastavilla ja sairastamattomilla suun punajäkäläpotilailla ei havaittu eroa suusyövän esiintymisessä (OR 1,49; 95 % luottamusväli 0,48–4,62, p = 0,49).

Suusyöpä kehittyi keskimäärin 59 kuukauden kuluttua suun punajäkälädiagnoosista (31 tutkimusta), ja suusyöpään sairastumisikä oli keskimäärin 58,5 vuotta.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä.
  • Kommentti: Kyseessä on tähän mennessä laajin systemaattinen katsaus ja meta-analyysi suun punajäkälän ja punajäkälänkaltaisten muutosten pahanlaatuistumisriskistä. Suun punajäkälän ja punajäkälän kaltaisten muutosten diagnostisten kriteereiden heterogeenisyys heikentää tulosten luotettavuutta.

Systemaattiseen katsaukseen ja kumulatiiviseen meta-analyysiin «Giuliani M, Troiano G, Cordaro M ym. Rate of malig...»3 suun punajäkälän pahanlaatuistumisriskistä sisältyi 21 tutkimusta ja yhteensä 6 559 potilasta (6 353 suun punajäkäläpotilasta ja 206 suun punajäkälän kaltaista muutosta sairastavaa potilasta). Tutkimusjulkaisuja oli haettu vuoden 1978 jälkeen kesäkuuhun 2017 asti. Mukaanottokriteereinä olivat havainnoivat tutkimukset, joissa oli yli 50 tutkittavaa. Punajäkälädiagnoosi tuli olla varmennettu koepalalla, eikä ensimmäisessä diagnostisessa koepalassa saanut olla dysplasiaa. Tähän katsaukseen oli otettu mukaan 2 tutkimusta, jotka eivät sisältyneet edellä mainittuun laajempaan katsaukseen «Aghbari SMH, Abushouk AI, Attia A ym. Malignant tr...»1.

Päävastemuuttuja oli vuosittainen pahanlaatuistumisosuus. Sekundaarisia vastemuuttujia olivat iän, sukupuolen ja suun punajäkälän kliinisten tyyppien, sijainnin, hoidon, muiden riskitekijöiden ja muiden oireiden vaikutus suusyöpäriskiin.

Suusyöpä kehittyi 1,40 %:lle kaikista katsaukseen valittuihin tutkimuksiin osallistuneista potilaista (1,37 %:lle suun punajäkäläpotilaista ja 2,43 %:lle suun punajäkälän kaltaista muutosta sairastavista) keskimäärin 83,3 kuukauden seuranta-aikana. Vuosittainen pahanlaatuistumisosuus oli 0,20 %. Kun meta-analyysissä yhdistettiin tutkimukset ja painotuksessa huomioitiin myös se, että osassa tutkimuksia ei selkeästi ilmoitettu suun punajäkälän diagnostisia kriteereitä, suusyövän saaneiden osuus oli 1,1 % (95 % luottamusväli 0,8–1,15 %). Tutkimusten välinen heterogeenisyys oli merkittävä (I2 3 982 %, p = 0,032).

Suusyöpä diagnosoitiin keskimäärin 61,9 kuukauden kuluttua suun punajäkälädiagnoosista ja keskimäärin 62,9-vuotiaana. 42 % suusyövistä sijaitsi kielessä ja 36 % posken limakalvolla. Suusyöpä kehittyi useammin suun punajäkälän kliinisesti punaisen tai puna-valkoisen tyypin yhteydessä (72 %) kuin valkoisen tyypin yhteydessä (21 %). 75 % suusyöpäpotilasta oli ei-tupakoivia.

36 % syövistä oli varhaisvaiheen kasvaimia (levinneisyysaste I tai II). Näistä suurin osa oli hyvin erilaistuneita (25/33 tapausta) ja levinneisyysastetta I (17/33 tapausta).

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Suusyövän kehittymisen riskiä suun punajäkälässä selvitettiin systemaattisessa katsauksessa «Fitzpatrick SG, Hirsch SA, Gordon SC. The malignan...»4, johon sisältyi 16 havainnoivaa tutkimusta, 7 806 suun punajäkäläpotilasta ja 125 suun punajäkälänkaltaista muutosta sairastavaa potilasta. Kirjallisuushaku oli tehty vuodesta 1947 lokakuuhun 2012 saakka. Mukaanottokriteereinä olivat kohorttitutkimukset, laajat tapaussarjat tai rekisteritutkimukset, joissa oli tarpeeksi informaatiota suun punajäkälää tai sen kaltaista muutosta sairastavista. Punajäkälän tai sen kaltaisen muutoksen ensidiagnoosin tuli olla varmennettu histologisesti, eikä koepalassa saanut olla dysplasiaa. Poissulkukriteerinä oli tapausverrokkitutkimus. Tähän katsaukseen sisältyi 3 tutkimusta, joita ei otettu mukaan edellä mainittuun laajaan katsaukseen «Aghbari SMH, Abushouk AI, Attia A ym. Malignant tr...»1, ja näistä 2 ei ollut mukana myöskään Giuliani ym. katsauksessa «Giuliani M, Troiano G, Cordaro M ym. Rate of malig...»3.

Suusyöpä (pois lukien karsinooma in situ) kehittyi 1,09 %:lle (vaihteluväli 0–3,5 %) suun punajäkäläpotilaista. Mikäli karsinooma in situ otettiin mukaan, suusyöpään sairastuneiden osuus oli 1,14 %. Suun punajäkälän kaltaista muutosta sairastavista (1 tutkimus, 125 potilasta) 3,2 %:lle kehittyi suusyöpä.

Suusyöpä kehittyi keskimäärin 51,4 kuukauden (vaihteluväli 16,26–121 kk) kuluttua punajäkälädiagnoosista. 2 tutkimuksessa suun punajäkälän vuosittaisiksi pahanlaatuistumisosuuksiksi saatiin 0,36 % ja 0,69 %. Suun punajäkälän kaltaista muutosta sairastavilla vuosittainen pahanlaatuistumisosuus oli 1 tutkimuksessa 0,71 %.

Suusyöpään sairastuneiden keski-ikä oli 60,8 vuotta (vaihteluväli 30–89 vuotta), ja 66 % heistä oli naisia. Suusyöpä kehittyi 51 %:ssa tapauksista kieleen (42 % lateraalisesti, 9 % dorsaalisesti ja 4 % ventraalisesti; 44 %:ssa ei spesifioitu lokalisaatiota), 32 %:ssa posken limakalvolle ja 11 %:ssa ikenelle. Suusyövän saaneilla suun punajäkälän tai punajäkälän kaltaisen muutoksen kliininen tyyppi oli 52 %:lla (n = 43) punainen, 24 %:lla (n = 20) valkoinen ja 24 %:lla (n = 20) puna-valkoinen.

Suusyövän muiden riskitekijöiden, erityisesti tupakoinnin ja alkoholinkäytön, olemassaoloa oli raportoitu 79:ssa suusyöpätapauksista. 57 % (n = 45) potilaista ei raportoinut tupakointi- tai alkoholinkäyttötaustaa, 22 % (n = 17) raportoi aiemmasta tai nykyisestä tupakoinnista ja alkoholinkäytöstä, 14 % (n = 11) raportoi aiemmasta tai nykyisestä tupakoinnista, 5 % (n = 4) raportoi aiemmasta tai nykyisestä alkoholinkäytöstä ja 3 % (n = 2) ei eritellyt aiempaa tai nykyistä tupakointia (ei mainintaa alkoholinkäytöstä).

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä
  • Kommentti: Tässä katsauksessa tulokset raportoitiin kvalitatiivisesti. (Katsaukseen oli sisällytetty vain ne tutkimukset, joissa oli selvästi mainittu poisjättökriteerinä suun punajäkälän tai punajäkälän kaltaisen muutoksen ensibiopsiassa havaittu dysplasia. Tämän vuoksi katsauksesta on saattanut jäädä pois tutkimuksia, joissa dysplasia on ollut 1 vaihe suusyövän kehittymisessä suun punajäkäläpotilaalla eikä varsinainen ns. lichenoidi dysplasia). Vain 1 arvioijan alkuvaiheessa suorittama tutkimusten seulonta on saattanut lisätä valintaharhaa. Myös tässä katsauksessa suun punajäkälän diagnostisten kriteerien vaihtelu heikentää tulosten luotettavuutta.

Kommentti: Useissa eri puolilla maailmaa tehdyissä tutkimuksissa on todettu, että suusyövän ilmaantuminen on lisääntynyt suun lichen planusta tai lichenoidia muutosta sairastavilla potilailla. Suun punajäkäläpotilaiden seuranta on aiheellista.

Kirjallisuutta

  1. Aghbari SMH, Abushouk AI, Attia A ym. Malignant transformation of oral lichen planus and oral lichenoid lesions: A meta-analysis of 20095 patient data. Oral Oncol 2017;68:92-102 «PMID: 28438300»PubMed
  2. van der Meij EH, van der Waal I. Lack of clinicopathologic correlation in the diagnosis of oral lichen planus based on the presently available diagnostic criteria and suggestions for modifications. J Oral Pathol Med 2003;32:507-12 «PMID: 12969224»PubMed
  3. Giuliani M, Troiano G, Cordaro M ym. Rate of malignant transformation of oral lichen planus: A systematic review. Oral Dis 2019;25:693-709 «PMID: 29738106»PubMed
  4. Fitzpatrick SG, Hirsch SA, Gordon SC. The malignant transformation of oral lichen planus and oral lichenoid lesions: a systematic review. J Am Dent Assoc 2014;145:45-56 «PMID: 24379329»PubMed