Takaisin

Aivohalvauksien ilmaantuvuus ja vaaratekijät satunnaistetuissa kontrolloiduissa tutkimuksissa lumetta saaneilla

Näytönastekatsaukset
Tuomas Kiviniemi
22.3.2021

Näytön aste: A

Aivohalvaus ilmaantuu keskimäärin 5 %:lle eteisvärinäpotilaista vuodessa, mutta vaaratekijöistä riippuen ilmaantuvuus vaihtelee 1–12 %.

Viiden aivohalvauksen primaaripreventiotutkimuksen meta-analyysin «Risk factors for stroke and efficacy of antithromb...»1 mukaan todettiin lumeryhmien potilailla «Petersen P, Boysen G, Godtfredsen J ym. Placebo-co...»2, «Cairns JA. Stroke prevention in atrial fibrillatio...»3, «Boston Area Anticoagulation Trial for Atrial Fibri...»4, «Connolly SJ, Laupacis A, Gent M ym. Canadian Atria...»5, «Ezekowitz MD, Bridgers SL, James KE ym. Warfarin i...»6 riskitekijöitä, jotka liittyivät merkitsevästi ja merkittävästi aivohalvauksen vaaraan. Aivohalvauksen vuotuinen riski kontrollipotilailla ja varfariinia saaneilla ilmenee alla olevasta taulukosta «Aivohalvauksien ilmaantumiseen liittyneet tekijät ....»1. Näiden sairauksien lisäksi tehoton, liian lievä antikoagulaatiohoito ja tupakointi lisäävät aivohalvauksen vaaraa eteisvärinäpotilailla «Hylek EM, Skates SJ, Sheehan MA ym. An analysis of...»7.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

SPAF-tutkimuksessa «Predictors of thromboembolism in atrial fibrillati...»8 lumelääkettä saaneiden 568 potilaan tutkimustiedoista analysoitiin tromboembolioita ennustavat sydämen kaikukuvauksella todettavat poikkeavuudet. Vasemman kammion supistuvuuden häiriö ja suuri vasen eteinen liittyivät lisääntyneeseen tromboembolian vaaraan. Yhdistettynä kolmeen kliinisesti todettavaan aivohalvauksen vaaratekijään: hypertonia-anamneesi, tuore sydämen vajaatoiminta ja aikaisempi tromboembolia, voitiin sulkemalla pois löytää koko joukosta 26 % potilaita, joiden tromboembolian vaara oli vähäinen, alle 1 % vuodessa (95 % luottamusvälit 0.2–4.0 %). Sydämenkaikukuvaus vaikutti kaikista potilaista 18 %:lla riskin arviointiin, ja 38 %:lla niistä potilaista, joilla ei ollut vaaratekijöitä. SPAF-III-tutkimuksen potilaat luokiteltiin kahdessa muussa tutkimuksessa «Risk factors for stroke and efficacy of antithromb...»1, «Laupacis A, Albers G, Dalen J ym. Antithrombotic t...»9 käytettyjen aivohalvauksen vaaratekijöiden mukaan suuren, keskisuuren ja pienen vaaran luokkiin. Tutkittuja potilaita oli 1 073 ja seuranta-aika oli 1.8 vuotta. Tutkijat analysoivat aivohalvauksen vaaran lumetta «Risk factors for stroke and efficacy of antithromb...»1 tai ASAa «Petersen P, Boysen G, Godtfredsen J ym. Placebo-co...»2 käyttäneillä potilailla. Yksinkertaisten kliinisten tietojen perusteella on mahdollista arvioida eteisvärinäpotilaan aivohalvauksen vaaran suuruus.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

ELDERCARE-AF-tutkimukseen «Okumura K, Akao M, Yoshida T ym. Low-Dose Edoxaban...»10 otettiin 984 yli 80-vuotiasta japanilaista potilasta, joilla oli ei-läppävikaan liittyvä eteisvärinä. Potilaat satunnaistettiin pieniannos edoksabaani 15 mg kerran päivässä -lääkitykselle tai lumelääkkeelle. Lumelääkeryhmässä aivohalvauksia ilmaantui noin 6,7 sataa potilasvuotta kohden. Seuranta-ajan mediaani oli 466 päivää ja 158 potilaista peruutti suostumuksen kesken tutkimuksen.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Kommentti: Liittyykö eteislepatukseen lisääntynyt aivohalvauksen vaara? Tyypillisessä eteislepatuksessa eteiset voivat supistua merkittävästi, jolloin veri ei pääse hyytymään niissä. Rytminsiirron yhteydessä eteislepatuspotilailla on mahdollisesti pienempi emboliavaara kuin eteisvärinäpotilailla «Arnold AZ, Mick MJ, Mazurek RP ym. Role of prophyl...»11. Tavallinen käytäntö on rinnastaa eteislepatus eteisvärinään embolioiden vaaran ja hoidon suhteen. Aiemmin sairastettuun aivohalvaukseen tai TIAan, hypertoniaan, diabetekseen, sydämen vajaatoimintaan ja todettuun sydänsairauteen liittyy suuri aivohalvauksen vaara sekä pysyvässä että kohtauksittaisessa eteisvärinässä. Aivohalvauksen vaara ei väisty, vaikka eteisvärinä olisi kestänyt vuotta kauemmin «Risk factors for stroke and efficacy of antithromb...»1.

Taulukko 1. Aivohalvauksien ilmaantumiseen liittyneet tekijät «Risk factors for stroke and efficacy of antithromb...»1.
Muuttuja Kontrollipotilaat (n = 1 236) 1) Varfariini (n = 1 225) 1)
1) Aivohalvauksien ilmaantuminen 100 potilasvuotta kohden.
Aikaisempi aivohalvaus tai ohimennyt iskeeminen aivotoiminnan häiriö (TIA) 11,7 5,1
Hypertonia 5,6 1,9
Diabetes 8,6 2,8
Sydämen kongestiivinen vajaatoiminta 6,8 1,9
Todettu sydänsairaus 6,1 1,6
Angina pectoris 6,7 0,9
Tupakointi 2,5 1,3
Kohtauksittainen eteisvärinä 5,7 1,7
Eteisvärinän alkamisesta kulunut yli yksi vuosi 4,4 1,5
Naiset 5,8 0,9

Kirjallisuutta

  1. Risk factors for stroke and efficacy of antithrombotic therapy in atrial fibrillation. Analysis of pooled data from five randomized controlled trials. Arch Intern Med 1994;154:1449-57 «PMID: 8018000»PubMed
  2. Petersen P, Boysen G, Godtfredsen J ym. Placebo-controlled, randomised trial of warfarin and aspirin for prevention of thromboembolic complications in chronic atrial fibrillation. The Copenhagen AFASAK study. Lancet 1989;1:175-9 «PMID: 2563096»PubMed
  3. Cairns JA. Stroke prevention in atrial fibrillation trial. Circulation 1991;84:933-5 «PMID: 1860238»PubMed
  4. Boston Area Anticoagulation Trial for Atrial Fibrillation Investigators., Singer DE, Hughes RA ym. The effect of low-dose warfarin on the risk of stroke in patients with nonrheumatic atrial fibrillation. N Engl J Med 1990;323:1505-11 «PMID: 2233931»PubMed
  5. Connolly SJ, Laupacis A, Gent M ym. Canadian Atrial Fibrillation Anticoagulation (CAFA) Study. J Am Coll Cardiol 1991;18:349-55 «PMID: 1856403»PubMed
  6. Ezekowitz MD, Bridgers SL, James KE ym. Warfarin in the prevention of stroke associated with nonrheumatic atrial fibrillation. Veterans Affairs Stroke Prevention in Nonrheumatic Atrial Fibrillation Investigators. N Engl J Med 1992;327:1406-12 «PMID: 1406859»PubMed
  7. Hylek EM, Skates SJ, Sheehan MA ym. An analysis of the lowest effective intensity of prophylactic anticoagulation for patients with nonrheumatic atrial fibrillation. N Engl J Med 1996;335:540-6 «PMID: 8678931»PubMed
  8. Predictors of thromboembolism in atrial fibrillation: II. Echocardiographic features of patients at risk. The Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Investigators. Ann Intern Med 1992;116:6-12 «PMID: 1727097»PubMed
  9. Laupacis A, Albers G, Dalen J ym. Antithrombotic therapy in atrial fibrillation. Chest 1998;114:579S-589S «PMID: 9822064»PubMed
  10. Okumura K, Akao M, Yoshida T ym. Low-Dose Edoxaban in Very Elderly Patients with Atrial Fibrillation. N Engl J Med 2020;383:1735-1745 «PMID: 32865374»PubMed
  11. Arnold AZ, Mick MJ, Mazurek RP ym. Role of prophylactic anticoagulation for direct current cardioversion in patients with atrial fibrillation or atrial flutter. J Am Coll Cardiol 1992;19:851-5 «PMID: 1545081»PubMed