Takaisin

Subtrokanteerisen murtuman leikkaushoito

Näytönastekatsaukset
Ville-Valtteri Välimäki
16.10.2017

Näytön aste: C

Subtrokanteeristen murtumien hoito ydinnaulalla saattaa vähentää uusintaleikkauksien määrää verrattuna ekstramedullaariseen implanttiin.

Vuonna 2010 päivitettyyn Cochrane-analyysiin «Parker MJ, Handoll HH. Gamma and other cephalocond...»1mukaan otetuissa 2 tutkimuksessa selvitettiin 65 potilaalla subtrokanteerisiksi katsottavien murtumien hoitotuloksia intramedullaarinaulalla (gammanaula ja PFN) verrattuna ekstramedullaariseen fiksaatiomenetelmään. Intramedullaarinaulalla todettiin vähemmän hidastunutta luutumista tai luutumattomuutta verrattuna ulkoisilla fiksaatiomenetelmillä (L-rauta ja dynaaminen kondyyliruuvilevy) hoidettuihin. Lisäksi katsauksessa oli 2 tutkimusta, joissa vertailtiin PNF-naulaa (203 potilasta) ja gammanaulaa (217 potilasta) Medoff-liukulevyyn instabiilin trokanteerisen murtuman tai subtrokanteerisen murtuman hoidossa. Kummassakaan vertailussa ei todettu merkittäviä eroja implanttien välillä.

Yhteenvetona todettiin, että intramedullaarinaula voi olla ekstramedullaarista fiksaatiota parempi menetelmä subtrokanteerisisten murtumien hoidossa, mutta lisää tutkimusnäyttöä tarvitaan tämän varmistamiseksi.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Vuonna 1999 julkaistussa subtrokanteerisia murtumia (107 potilasta) käsittelevässä tutkimuksessa «Lunsjö K, Ceder L, Tidermark J ym. Extramedullary ...»2 Medoff-liukulevyllä hoidetuilla vaikutti olevan vähemmän fiksaation pettämisiä ja uusintaleikkauksia verrattuna 3 eri ruuvilevy-fiksaatioimplantista muodostettuun kontrolliryhmään. Tutkimusasetelmasta johtuen varsinaisia johtopäätöksiä implanttien paremmuudesta ei voi kuitenkaan tehdä.

  • Tutkimuksen laatu: heikko
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Vuonna 1997 julkaistussa prospektiivisessa tutkimuksessa «Parker MJ, Dutta BK, Sivaji C ym. Subtrochanteric ...»3 selvitettiin eri hoitomenetelmien vaikutusta murtuman paranemiseen 103 potilaalla, joilla oli subtrokanteerinen murtuma: 10 potilasta hoidettiin konservatiivisesti, 74 potilasta hoidettiin liukuruuvi-levyfiksaatiomenetelmällä (DHS) ja loput ydinnaulauksella.

Tarkemmalla murtumatyypin luokituksella ei todettu olevan merkitystä lopputuloksen kannalta. Sekä ydinnaulalla että DHS-fiksaatiomenetelmällä saatiin hyvät tulokset murtumahoidossa.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Vuonna 1998 julkaistussa tutkimuksessa «French BG, Tornetta P 3rd. Use of an interlocked c...»4 stabiloitiin 45 subtrokanteerista murtumaa lukittavalla proksimaalisella ydinnaulalla. Leikkauksenaikaisia komplikaatioita oli 13,5 %. Tavallisin komplikaatio oli varusvirheasento.

Kaikki murtumat olivat luutuneet 13,5 viikon kuluttua leikkauksesta eikä implanttien pettämisiä esiintynyt.

  • Tutkimuksen laatu: heikko
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Vuonna 2003 julkaistussa prospektiivisessa tutkimuksessa «Boldin C, Seibert FJ, Fankhauser F ym. The proxima...»5 hoidettiin 55 kapselin ulkopuolista lonkkamurtumaa käyttäen AO/ASIF-proksimaalista ydinnaulaa (PFN). 17 potilaalla oli subtrokanteerinen murtuma. 2 potilaan murtuman asento huononi leikkauksen aikana. Yleisin postoperatiivinen komplikaatio oli rotaatiopiikin aiheuttama kaputin perforaatio tai piikin ulostyöntyminen.

  • Tutkimuksen laatu: heikko
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Biomekaanisessa kadaveritutkimuksessa verrattiin DHS-liukuruuvin ja gammanaulan pettämistä staattisella kuormituksella «Haynes RC, Pöll RG, Miles AW ym. An experimental s...»6. Kummallekin fiksaatiomenetelmälle tyypillistä oli ruuvien läpileikkaaminen tai gammanaulaa käytettäessä reisiluun murtuma distaalisten lukkoruuvien tasolta.

Kirjoittajat suosittelevat kuitenkin subtrokanteeristen murtumien hoitoon gammanaulaa.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Tutkimuksessa vuodelta 2009 verrattiin PFN-naulan ja Medoff-liukulevyn hoitotuloksia potilailla, joilla oli instabiili pertrokanteerinen tai subtrokanteerinen murtuma «Ekström W, Karlsson-Thur C, Larsson S ym. Function...»7. Satunnaistetussa tutkimuksessa oli 203 potilasta. Komplikaatioiden määrässä ei ollut tilastollisesti merkittäviä eroja, mutta uusintaleikkausten määrä oli PFN-ryhmässä merkittävästi suurempi (9 %) verrattuna liukuruuvi-levyryhmään (1 %; p < 0,02), joka lienee Medoff-levyn merkittävin etu verrattuna PFN-naulaan.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Vuonna 2013 julkaistussa rekisteritutkimuksessa «Matre K, Havelin LI, Gjertsen JE ym. Sliding hip s...»8 tutkittiin retrospektiivisesti 2 716 potilasta, jotka oli leikattu Norjassa vuosina 2005–2010 instabiilin A3-tyypin trokanteerisen (390 potilasta) tai subtrokanteerisen murtuman (2 326 potilasta) vuoksi liukuruuvi-levymenetelmällä (1 792 potilasta) tai intramedullaarinaulalla (924 potilasta). Liukuruuvi-levyryhmässä 63 %:lla käytettiin lisäksi tronkanteria tukevaa levyä (TSP-levy). Intramedullarinaularyhmässä 74 %:lla käytettiin pitkää naulaa. Ryhmät eivät poikenneet toisistaan iän, sukupuolen, ASA-luokan tai preoperatiivisen toimintakyvyn (EQ-5D) osalta. Seuranta-aika oli 3 vuotta, jolloin liukuruuvilevyryhmässä 253 potilasta ja intramedullaarinaularyhmässä 112 potilasta.

Liukuruuvilevymenetelmällä hoidetuilla todettiin merkittävästi enemmän uusintaleikkauksia intramedullarinaulalla hoidettuihin verrattuna (7,2 vs. 4,7 %, p = 0,010). Pääosin uusintaleikkaukset johtuivat osteosynteesin pettämisestä. Intramedullaarinaulalla hoidetut potilaat raportoivat merkittävästi vähemmän kipua 4 kuukauden ja 1 vuoden kuluttua leikkauksesta, heillä oli parempi toimintakyky 4 kuukautta leikkauksesta ja he olivat tyytyväisempiä leikkaustulokseen 4 kuukauden ja 1 vuoden kuluttua leikkauksesta. 3 vuoden kuluttua leikkauksesta ryhmien välillä ei ollut eroja mitatuissa parametreissä.

Tutkijoiden mukaan tutkimustulokset antavat tieteellistä pohjaa intramedullaarinaulan käytölle instabiilien trokanteeristen ja subtrokanteeristen murtumien leikkaushoidossa.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Osassa tutkimuksia subtrokanteeriset murtumat oli sisällytetty kaikkiin nivelenulkopuolisiin lonkkamurtumiin tai yhdistetty instabiileihin trokanteerisiin lonkkamurtumiin (tyypin A2 ja A3). Rajallisen tieteellisen näytön sekä kliinisen kokemuksen pohjalta voidaan olettaa, että subtrokanteerisen murtuman hoidossa riittävän pitkän intramedullaarisen implantin käyttöön saattaa liittyä vähemmän komplikaatioita kuin ekstramedullaarisen implantin käyttöön.

On myös huomioitavaa, että valtaosa tieteellisestä tutkimusnäytöstä niin extramedullaaristen implanttien kuin intramedullaarinaulojenkin osalta on implanttien vanhemmista kehitysversioita. Nykyään kliinisessä käytössä olevien implanttien kehitysversioista on hyvin rajallisesti tutkimusnäyttöä «Nyholm AM, Palm H, Malchau H ym. Lacking evidence ...»9.

Kirjallisuutta

  1. Parker MJ, Handoll HH. Gamma and other cephalocondylic intramedullary nails versus extramedullary implants for extracapsular hip fractures in adults. Cochrane Database Syst Rev 2010;:CD000093 «PMID: 20824825»PubMed
  2. Lunsjö K, Ceder L, Tidermark J ym. Extramedullary fixation of 107 subtrochanteric fractures: a randomized multicenter trial of the Medoff sliding plate versus 3 other screw-plate systems. Acta Orthop Scand 1999;70:459-66 «PMID: 10622478»PubMed
  3. Parker MJ, Dutta BK, Sivaji C ym. Subtrochanteric fractures of the femur. Injury 1997;28:91-5 «PMID: 9205572»PubMed
  4. French BG, Tornetta P 3rd. Use of an interlocked cephalomedullary nail for subtrochanteric fracture stabilization. Clin Orthop Relat Res 1998;:95-100 «PMID: 9553539»PubMed
  5. Boldin C, Seibert FJ, Fankhauser F ym. The proximal femoral nail (PFN)--a minimal invasive treatment of unstable proximal femoral fractures: a prospective study of 55 patients with a follow-up of 15 months. Acta Orthop Scand 2003;74:53-8 «PMID: 12635794»PubMed
  6. Haynes RC, Pöll RG, Miles AW ym. An experimental study of the failure modes of the Gamma Locking Nail and AO Dynamic Hip Screw under static loading: a cadaveric study. Med Eng Phys 1997;19:446-53 «PMID: 9338885»PubMed
  7. Ekström W, Karlsson-Thur C, Larsson S ym. Functional outcome in treatment of unstable trochanteric and subtrochanteric fractures with the proximal femoral nail and the Medoff sliding plate. J Orthop Trauma 2007;21:18-25 «PMID: 17211264»PubMed
  8. Matre K, Havelin LI, Gjertsen JE ym. Sliding hip screw versus IM nail in reverse oblique trochanteric and subtrochanteric fractures. A study of 2716 patients in the Norwegian Hip Fracture Register. Injury 2013;44:735-42 «PMID: 23305689»PubMed
  9. Nyholm AM, Palm H, Malchau H ym. Lacking evidence for performance of implants used for proximal femoral fractures - A systematic review. Injury 2016;47:586-94 «PMID: 26803696»PubMed