Takaisin

Muistisairaiden potilaiden kuntoutus lonkkamurtuman jälkeen

Näytönastekatsaukset
Tiina Huusko ja Maarit Piirtola
16.10.2017

Näytön aste: A

Muistisairaat lonkkamurtumapotilaat hyötyvät leikkauksenjälkeisestä moniammatillisesta geriatrisesta kuntoutuksesta.

Vuonna 2012 julkaistuun systemaattiseen katsaukseen «Allen J, Koziak A, Buddingh S ym. Rehabilitation i...»1 mukaan otettiin mukaan 13 tutkimusta, joista 5 tutkimusta oli satunnaistettuja ja kontrolloituja tutkimuksia. Potilaat olivat avo- tai laitoshoidossa asuneita lievästi tai keskivaikeasti muistisairaita. Kognitio arvioitiin yleisimmin MMSE-testin avulla. Tutkimusten heterogeenisyyden vuoksi meta-analyysiä ei tehty, mutta muistisairaiden lonkkamurtumapotilaiden liikunta- ja toimintakyvyn arvioitiin parantuvan sekä kaatumisriskin pienenevän todennäköisesti samalla tavoin kuin ei-muistisairaiden lonkkamurtumapotilaiden.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Uusimmassa Cochrane-katsauksessa vuodelta 2015 «Smith TO, Hameed YA, Cross JL ym. Enhanced rehabil...»2 arvioitiin muistisairaiden lonkkamurtumapotilaiden tehostetun kuntoutus- ja hoitomallien vaikuttavuutta kognitioon (ensisijainen päätemuuttuja), toimintakykyyn, käyttäytymiseen, elämänlaatuun, kipuun, kuolleisuuteen, komplikaatioihin ja sosiaali- ja terveyspalveluiden käyttöön sekä kustannuksiin. Mukaan otettiin 5 satunnaistettua tai kvasisatunnaistettuja tutkimusta, joissa interventiona oli tehostettu kuntoutus verrattuna tavanomaiseen hoitoon. Tutkimuksissa oli yhteensä 316 osallistujaa.

Puutteellisen ja niukan tutkimusaineiston perusteella katsauksessa ei voitu tehdä johtopäätöksiä interventioiden vaikutuksista ensisijaisiin tai toissijaisiin päätemuuttujiin muistisairaille lonkkamurtumapotilaille. Vain Keski-Suomessa «Huusko TM, Karppi P, Avikainen V ym. Randomised, c...»3 ja Taiwanissa tehdyissä tutkimuksissa «Shyu YI, Tsai WC, Chen MC ym. Two-year effects of ...»4 interventio sisälsi tehostetun laitoskuntoutuksen ja lonkkamurtumapotilaiden hoitomallin lisäksi intensiivisen kotikuntoutuksen. Nämä tutkimukset otettiin mukaan meta-analyysiin kuolleisuudesta ja laitoshoitoon joutumisesta. Kummassakaan tutkimuksessa ei interventiolla saatu vaikutusta kuolleisuuteen, mutta meta-analyysissä pitkäaikaiseen laitoshoitoon joutuminen oli interventioryhmässä vähäisempää 3 kuukauden (OR 0,46; 95 % luottamusväli 0,22–0,95) kohdalla mutta ei enää 12 kuukautta lonkkamurtumasta (OR 0,90; 95 % luottamusväli 0,40–2,03).

Suomalaisessa tutkimuksessa «Huusko TM, Karppi P, Avikainen V ym. Randomised, c...»3 pitkäaikaiseen laitoshoitoon päätyminen oli merkittävästi vähäisempää myös 12 kuukautta lonkkamurtumasta. Taiwanilaisessa «Shyu YI, Tsai WC, Chen MC ym. Two-year effects of ...»4 tutkimuksessa raportoitiin, että suurempi osa tehostettuun interventioryhmään osallistuneista saavutti ennen murtumaa olleen kävelykykynsä 3 kuukautta (OR 5,10; 95 % luottamusväli 1,29–20,17) ja 12 kuukautta (OR 58,33; 95 % luottamusväli 3,04–1118,19) murtumasta verrattuna tavanomaista hoitoa saaneeseen ryhmään. Samansuuntainen ero raportoitiin myös liittyen tehostetun interventioryhmän ADL-toiminnoissa. Ryhmien välinen ero liikuntakyvyssä tai ADL toiminnoissa ei kuitenkaan ollut enää merkitsevästi parempi 24 kuukautta lonkkamurtumasta.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti

Missään mukaan otetuissa tutkimuksissa ei tutkittu erityisesti muistisairaille lonkkamurtumapotilaille suunniteltua hoito- ja kuntoutusmallia. Kuitenkin käytännössä lonkkamurtumapotilaiden satunnaistaminen niin, että mukaan otetaan vain muistisairaita murtumapotilaita, ei ole mahdollista. Noin 50 % lonkkamurtumapotilaista arvioidaan olevan muistisairaita «Gruber-Baldini AL, Zimmerman S, Morrison RS ym. Co...»6 ja heistä ainoastaan 28 % on diagnosoitu ennen lonkkamurtumaa. Alkuvaiheen yleinen delirium ei anna mahdollisuutta arvioida kognitiivista toimintakykyä välittömästi ennen leikkausta tai sen jälkeen. Todennäköisesti ennen murtumaa diagnosoiduissa potilaissa ovat vaikeasti dementoituneet yliedustettuna, jolloin esteeksi muodostuvat myös eettiset näkökohdat.

Kommentti 2

Erilaisten hoitokulttuurien ja palvelujärjestelmien vuoksi suomalaisen ja taiwanilaisen tutkimuksen tuloksien yhdistäminen ei ehkä ole relevanttia, kun arvioidaan pitkäaikaishoitoon joutumista. Muutaman viikon kestävällä interventiolla, joka ajoittuu kivuliaan murtuman ja sen leikkauksen jälkeen, ei ehkä myöskään voida olettaa olevan merkittävää pitkäaikaista positiivista vaikutusta kognitioon tai käytösoireisiin. Tutkijat toteavatkin itse, että tämä aihepiiri on tärkeä tulevaisuuden tutkimuskohde.

Ruotsalaisen satunnaistetun tutkimuksen «Stenvall M, Olofsson B, Nyberg L ym. Improved perf...»7 muistipotilaista tehdyssä alaryhmäanalyysissä «Stenvall M, Berggren M, Lundström M ym. A multidis...»8 oli mukana 28 interventioryhmän ja 36 kontrolliryhmän potilasta. Interventioryhmästä 79 % ja kontrolliryhmästä 72 % oli ennen murtumaa asunut pitkäaikaisessa laitoshoidossa. Muistisairaat kuntoutujat olivat pääasiassa vaikeasti dementoituneita. MMSE-pisteiden keskiarvo oli interventioryhmässä 8,6 (SD ± 9,8) ja kontrolliryhmässä 6,9 (SD ± 5,0). Mukaan ei kuitenkaan otettu ennen murtumaa vuodepotilaana olleita henkilöitä. Interventio sisälsi laaja-alaisen ja moniammatillisen geriatrisen arvioinnin, hoidon ja kuntoutuksen sekä varhaisen mobilisaation.

Sairaalahoidon aikana interventioryhmässä todettiin merkittävästi vähemmän komplikaatioita kuten virtsatieinfektioita, ravitsemukseen liittyviä ongelmia, postoperatiivista deliriumia ja kaatumisia. 4 kuukauden kuluttua murtumasta merkittävästi suurempi osa interventioryhmään kuuluneista lonkkamurtumapotilaista oli saavuttanut itsenäisen kävelykyvyn (80 vs. 7 %, p = 0,005) ja 12 kuukauden kuluttua ennen lonkkamurtumaa olleen ADL-toimintakyvyn tason (53 vs. 21 %, p = 0,027) verrattuna kontrolliryhmään. Sairaalahoitoaika oli interventioryhmässä lyhyempi (20,0 ± 12 vs. 32,1 ± 35,3 vuorokautta). Sairaala-ajan ja seuranta-ajan kuolleisuudessa ei ollut eroja ryhmien välillä.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti

Potilaiden määrä alaryhmäanalyysissä oli varsin pieni ja suurin osa oli vaikeasti muistisairaita ja jo pitkäaikaisessa laitoshoidossa. Lonkkamurtuman jälkeinen 12 kuukauden kuolleisuus oli molemmissa ryhmissä korkea (32 % interventio- ja 22 % kontrolliryhmässä). Alaryhmäanalyysin tulokset ovat parhaiten sovellettavissa vaikeasti muistisairaisiin lonkkamurtumapotilaisiin.

Keski-Suomen sairaanhoitopiirissä vuosina 1994–99 tehdyn interventiotutkimuksen «Huusko TM, Karppi P, Avikainen V ym. Randomised, c...»3, «Huusko T. Hip fractures in Central Finland and ger...»5, «Huusko TM, Karppi P, Avikainen V ym. Intensive ger...»9 tulokset arvioitiin erikseen muistisairaiden lonkkamurtumapotilaiden osalta. Vain 40 %:lla tutkimukseen satunnaistetuista avohoitopotilaista oli normaalit MMSE-pisteet (24–30 pistettä) 2 viikon kuluttua lonkkaleikkauksesta. Lievästi muistisairaiden potilaiden hoitoajan mediaani oli interventioryhmässä 29 vuorokautta ja kontrolliryhmässä 46 vuorokautta (p = 0,002). Keskivaikeasti muistisairailla potilailla hoitoaikojen mediaanit olivat interventioryhmässä 47 vuorokautta ja kontrolliryhmässä 147 vuorokautta (p = 0,042). Potilaista, joilla oli keskivaikea muistisairaus, oli kotihoidossa 3 kuukauden kuluttua lonkkaleikkauksesta 63 % ja 1 vuoden kuluttua 62 %. Vastaavat luvut kontrolliryhmässä olivat 17 % (p = 0,009) ja 33 %.

Potilaiden, joilla ei ollut muistisairautta tai joiden muistisairaus oli lievä, kuolleisuus ei eronnut vertailuväestön kuolleisuudesta. Kuolleisuus korreloi MMSE-pisteisiin, ja MMSE-pisteet korreloivat vahvasti lonkkamurtumaa edeltävään toimintakykyyn.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti

Tässä tutkimuksessa oli vain ennen murtumaa avohoidossa asuneita lonkkamurtumapotilaita, minkä vuoksi tuloksia voidaan pitää realistisina, kun halutaan arvioida sitä, voidaanko laitoshoitoon joutumista ehkäistä kuntoutuksen avulla. Tulokset analysoitiin erikseen eri kognitiivisen toimintakyvyn tasolla. Sekä lievästi että keskivaikeasti muistisairailla sairaalahoidon pituus oli merkittävästi lyhyempi interventioryhmässä. Keskivaikeasti muistisairailla pitkäaikaiseen laitoshoitoon joutuminen oli merkittävästi, noin 50 %, vähäisempää ja nämä lonkkamurtumapotilaat kykenivät myös säilymään avohoidossa 12 kuukauden seurannan ajan. Lievästi muistisairaiden ja kognitiivisesti normaaleiden lonkkamurtumapotilaiden pitkäaikaiseen laitoshoitoon joutuminen oli vähäistä.

Yleinen kommentti

Käytännössä lonkkamurtumapotilaiden satunnaistaminen niin, että mukaan otetaan vain muistisairaita murtumapotilaita, ei ole mahdollista. Noin 50 % lonkkamurtumapotilaista arvioidaan olevan muistisairaita «Gruber-Baldini AL, Zimmerman S, Morrison RS ym. Co...»6 ja heistä ainoastaan 28 % on diagnosoitu ennen lonkkamurtumaa. Alkuvaiheen yleinen delirium ei anna mahdollisuutta arvioida kognitiivista toimintakykyä välittömästi ennen leikkausta tai sen jälkeen. Todennäköisesti ennen murtumaa diagnosoiduissa potilaissa ovat vaikeasti dementoituneet yliedustettuna, jolloin esteeksi muodostuvat myös eettiset näkökohdat.

Kirjallisuutta

  1. Allen J, Koziak A, Buddingh S ym. Rehabilitation in patients with dementia following hip fracture: a systematic review. Physiother Can 2012;64:190-201 «PMID: 23449813»PubMed
  2. Smith TO, Hameed YA, Cross JL ym. Enhanced rehabilitation and care models for adults with dementia following hip fracture surgery. Cochrane Database Syst Rev 2015;:CD010569 «PMID: 26074478»PubMed
  3. Huusko TM, Karppi P, Avikainen V ym. Randomised, clinically controlled trial of intensive geriatric rehabilitation in patients with hip fracture: subgroup analysis of patients with dementia. BMJ 2000;321:1107-11 «PMID: 11061730»PubMed
  4. Shyu YI, Tsai WC, Chen MC ym. Two-year effects of an interdisciplinary intervention on recovery following hip fracture in older Taiwanese with cognitive impairment. Int J Geriatr Psychiatry 2012;27:529-38 «PMID: 21732418»PubMed
  5. Huusko T. Hip fractures in Central Finland and geriatric rehabilitation after hip fracture operation. Doctoral dissertation. University of Kuopio, Kuopio 2001
  6. Gruber-Baldini AL, Zimmerman S, Morrison RS ym. Cognitive impairment in hip fracture patients: timing of detection and longitudinal follow-up. J Am Geriatr Soc 2003;51:1227-36 «PMID: 12919234»PubMed
  7. Stenvall M, Olofsson B, Nyberg L ym. Improved performance in activities of daily living and mobility after a multidisciplinary postoperative rehabilitation in older people with femoral neck fracture: a randomized controlled trial with 1-year follow-up. J Rehabil Med 2007;39:232-8 «PMID: 17468792»PubMed
  8. Stenvall M, Berggren M, Lundström M ym. A multidisciplinary intervention program improved the outcome after hip fracture for people with dementia--subgroup analyses of a randomized controlled trial. Arch Gerontol Geriatr 2012;54:e284-9 «PMID: 21930310»PubMed
  9. Huusko TM, Karppi P, Avikainen V ym. Intensive geriatric rehabilitation of hip fracture patients: a randomized, controlled trial. Acta Orthop Scand 2002;73:425-31 «PMID: 12358116»PubMed