Takaisin

Nauha- ja laskeumaleikkauksen yhdistäminen ja ponnistuskarkailu

Näytönastekatsaukset
Seija Ala-Nissilä
30.12.2016

Näytön aste: B

Oireinen ponnistuskarkailu ja laskeuma voidaan leikata samanaikaisesti yhdistämällä laskeuma- ja nauhaleikkaus, mutta se ei ole suositeltavaa, koska yhdellä kolmasosalla laskeumaleikkaus yksinään voi hoitaa virtsankarkailun.

Laskeumaleikkauksia käsittelevässä vuonna 2013 päivitetyssä Cochrane-katsauksessa «Maher C, Feiner B, Baessler K ym. Surgical managem...»1 oli mukana 56 satunnaistettua tutkimusta ja 5 954 naista 12 eri maasta mukaan lukien Suomi. Seuranta-aika vaihteli yleensä 1–5 vuoden välillä, 4 tutkimuksessa se oli yli 5 vuotta. Laskeumaleikkauksen jälkeen 20,4 % (434 naista 2125:stä) raportoi uutena oireena ponnistuskarkailua 16 tutkimuksessa. Uusia yliaktiivisen rakon oireita raportoi 12 % (119 naista 1 005:stä) 11 tutkimuksessa ja uusia rakon tyhjenemisongelmia 9 % (109 naista 1 209:stä) 12 tutkimuksessa. 3 tutkimuksessa verrattiin pelkkää laskeuman korjausta yhdistelmäleikkaukseen (TVT- ja laskeumaleikkaus) naisilla, joilla oli piilevä ponnistuskarkailu. Leikkauksen jälkeen ponnistuskarkailua esiintyi subjektiivisena oireena 45 %:lla vs. 25 %:lla (RR 0,7–8,0) ja objektiivisesti havaittavana 41 %:lla vs. 22 %:lla (RR 3,7, 95 % luottamusväli 0,9–15,2). Erot eivät olleet merkitseviä. Pelkän laskeumaleikkauksen jälkeen nauhaleikkausta tarvittiin hieman useammin kuin yhdistelmäleikkauksen jälkeen (5,7 vs. 0,5 %) (RR 6,8, 95 % luottamusväli 1,5–30,5).

Katsaukseen otetussa norjalaisessa satunnaistetussa monikeskustutkimuksessa «Borstad E, Abdelnoor M, Staff AC ym. Surgical stra...»2 tehtiin samanaikaisesti laskeuman korjaus ja TVT-leikkaus (n = 87) tai pelkkä laskeumaleikkaus (n = 94) naisille, joilla oli oireinen laskeuma ja ponnistuskarkailu. 4 kuukauden kuluttua potilaat tutkittiin (muun muassa yskäisytesti), ja tarvittaessa jälkimmäisen ryhmän potilaille ohjelmoitiin TVT-leikkaus. 53 potilaalle, joilla todettiin ponnistuskarkailu, tehtiin TVT. Lisäksi 14 potilasta, joilla myös todettiin ponnistusvirtsankarkailu, eivät halunneet TVT-leikkausta. Niiden 53 potilaan, joille oli tehty TVT-leikkaus 3 kuukauden kuluttua, tuloksia verrattiin 87 potilaan tuloksiin, joille oli tehty yhdistelmäleikkaus.

Vuoden seurannassa 95 % yhdistelmäleikkausryhmän potilaista oli tyytyväisiä leikkaustulokseen verrattuna 89 % jälkimmäisen ryhmän potilaista, joille TVT-leikkaus tehtiin 3 kuukautta myöhemmin (p = 0,12). Komplikaatioissa ei ollut eroa ryhmien välillä (yhdistelmäleikkauspotilaat 18 % vs. 2-vaiheisen leikkauksen läpikäyneet potilaat 13 %, p = 0,7). Tässä tutkimuksessa 29 % (27/94) naisista, joille tehtiin pelkkä laskeumaleikkaus, eivät tarvinneet nauhaleikkausta 3 kuukauden seurannassa. Vuoden kuluttua 25 naista niistä 27:stä, joille tehtiin pelkkä laskeumaleikkaus, eivät edelleenkään tarvinneet nauhaleikkausta.

Katsauksen «Maher C, Feiner B, Baessler K ym. Surgical managem...»1 meta-analyysissä (8 tutkimusta naisilla, joilla oli laskeuma ja objektiivinen ponnistuskarkailu) todettiin, että pelkkä laskeuman korjaus lisäsi ponnistuskarkailun jatkumisen riskiä leikkauksen jälkeen verrattuna yhdistelmäleikkaukseen (nauhaleikkaus, Burchin kolposuspensio, neulasuspensio + laskeumaleikkaus) (RR 1,6, 95 % luottamusväli 1,3–2,1). 6 tutkimuksen meta-analyysissä todettiin uutena ilmaantuvan (de novo) ponnistuskarkailun riskin vähenevän yhdistelmäleikkauksen jälkeen (146/460, 32 %) verrattuna pelkkään laskeumaleikkaukseen (84/438, 19 %) (RR 2,0; 95 % luottamusväli 1,4–2,3). Tässä 438 potilaan ryhmässä virtsankarkailuleikkauksen yhdistäminen laskeuman korjaukseen esti 62 naisen (14 %) uutena ilmaantuvan ponnistuskarkailun.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Katsaus tehtiin laskeumaleikkauksista, eikä virtsankarkailu ollut päämuuttuja. Loppupäätelmänä oli, että suositusta leikkausten yhdistämisestä naisilla, joilla on laskeuma ja ponnistuskarkailu, ei voida antaa. Tosin leikkauksen jälkeinen ponnistuskarkailun riski vähenee, jos tehdään yhdistelmäleikkaus, mutta tämä lisää leikkausaikaa, rakon tyhjenemisongelmia ja kustannuksia. Kliinisesti arvioiden ponnistuskarkailun suhteen oireettomille potilaille ei kannata tehdä ehkäisevää virtsankarkailuleikkausta laskeumaleikkauksen yhteydessä, vaikka heillä arvioitaisiin olevan piilevä ponnistuskarkailu. Ponnistuskarkailu laskeuman yhteydessä saattaa parantua pelkällä laskeuman korjauksella. Antamalla riittävä potilasinformaatio voidaan ensin korjata laskeuma ja esimerkiksi vasta 3 kuukauden kuluttua tehdä nauhaleikkaus tarvittaessa.

Kirjallisuutta

  1. Maher C, Feiner B, Baessler K ym. Surgical management of pelvic organ prolapse in women. Cochrane Database Syst Rev 2013;:CD004014 «PMID: 23633316»PubMed
  2. Borstad E, Abdelnoor M, Staff AC ym. Surgical strategies for women with pelvic organ prolapse and urinary stress incontinence. Int Urogynecol J 2010;21:179-86 «PMID: 19940978»PubMed