Takaisin

Oireilevan kaulavaltimoahtauman kirurgian ajoituksen vaikutus hoidosta saatavaan hyötyyn

Näytönastekatsaukset
Pirkka Vikatmaa
2.6.2016

Näytön aste: B

Kaulavaltimon endarterektomia (sisäkalvon ja sen alaisen plakin poistoleikkaus) tulisi tehdä 2 viikon kuluessa viimeisestä ennustetapahtumasta, koska tämän jälkeen leikkauksesta koituva hyöty vähenee.

Kaulavaltimokirurgian hyöty oireisten kaulavaltimoahtaumien hoidossa on kiistatta osoitettu (ks. näytönastekatsaukset «Kaulavaltimon endarterektomia (sisäkalvon ja sen alaisen plakin poisto) vähentää aivohalvausten riskiä potilailla, joilla on hiljattain esiintynyt tiukkaan kaulavaltimoahtaumaan (ahtauma 70–99 %) liittyviä oireita (TIA, amaurosis fugax tai lievä halvaus, josta kuntoutumassa).»A=Tiukan oireisen kaulavaltimoahtauman korjaaminen endarterektomialla (A) ja «Kaulavaltimon endarterektomia (sisäkalvon ja sen alaisen plakin poisto) ilmeisesti vähentää aivohalvausten riskiä potilailla, joilla on hiljattain esiintynyt kohtalaiseen kaulavaltimoahtaumaan (ahtauma 50–69 %) liittyviä oireita (TIA tai lievä halvaus, josta kuntoutumassa).»B=Kohtalaisen oireisen kaulavaltimoahtauman korjaaminen endarterektomialla (B)). Tulokset perustuvat 3 suureen satunnaistettuun tutkimukseen, joissa vertailuryhmä sai paras mahdollinen lääkehoito -nimellä konservatiivista hoitoa «Mayberg MR, Wilson SE, Yatsu F ym. Carotid endarte...»1, «Barnett HJ, Taylor DW, Eliasziw M ym. Benefit of c...»2, «Randomised trial of endarterectomy for recently sy...»3. Kahdesta suurimmasta tutkimuksesta on tehty jälkianalyysejä muun muassa leikkauksen optimaalisen ajankohdan selvittämiseksi «Rothwell PM, Eliasziw M, Gutnikov SA ym. Endartere...»4. Asiaa on selvitetty myös systemaattisella kirjallisuuskatsauksella «Rothwell PM, Warlow CP. Timing of TIAs preceding s...»5 ja tutkimalla ennustetapahtumien ja halvauksen ilmaantuvuuden välistä aikaa 4 leikkaamattomassa potilasaineistossa «Bond R, Rerkasem K, Rothwell PM. Systematic review...»6. Ennusteoireet johtivat 549 TIA-potilaan aineistossa halvaukseen samana päivänä 17 %:lla ja 2 viikon sisällä 54 %:lla «Bond R, Rerkasem K, Rothwell PM. Systematic review...»6.

Jos leikkaus suoritetaan 2 viikon sisällä viimeisestä iskeemisestä ennustapahtumasta, leikkauksella saatava hyöty kasvaa: ARR halvauksen ja kuoleman (sisältäen myös leikkaukseen liittyvän morbiditeetin) 5-vuotisriskin suhteen oli 24,7 % ja NNT vain 4 «Rothwell PM, Eliasziw M, Gutnikov SA ym. Endartere...»4.

Systemaattisessa kirjallisuuskatsauksessa Bond ym. «Bond R, Rerkasem K, Rothwell PM. Systematic review...»6identifioivat 103 tutkimusta, joissa oli tehty asianmukainen riskistratifikaatio: 11 tutkimuksessa endarterektomia oli tehty halvauksen jälkeen (3 424 potilasta). Näiden tutkimusten mukaan aikainen endarterektomia (alle 3–6 viikkoa halvauksesta) ei lisännyt leikkauskomplikaatioita.

Kaikkien edellä mainittujen tutkimusten osalta:

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Toistaiseksi ei ole varmuutta siitä, kuinka aikaisessa vaiheessa halvauksen jälkeen leikkaus tulisi tehdä. 2 yhdistetyssä pienehkössä (n = 377) prospektiivisessa materiaalissa «Johansson E, Cuadrado-Godia E, Hayden D ym. Recurr...»7 kaulavaltimoleikkausta odottavilla potilailla oli aivoinfarktin riski 5 vuorokaudessa 5,3 %, 14 vuorokaudessa 11,5 % ja 90 vuorokaudessa 18,8 %.

Kommentti

Loppupäätelmä on, että kaulavaltimon endarterektomia vähentää halvaus- ja kuolinvaaraa tiukoissa ja kohtalaisissa oireisissa ahtaumissa eniten mahdollisimman aikaisessa vaiheessa tehtynä. Jos leikkaushoitoon päädytään, se tulee tehdä 2 viikon kuluessa leikkauspäätöksestä.

Kirjallisuutta

  1. Mayberg MR, Wilson SE, Yatsu F ym. Carotid endarterectomy and prevention of cerebral ischemia in symptomatic carotid stenosis. Veterans Affairs Cooperative Studies Program 309 Trialist Group. JAMA 1991;266:3289-94 «PMID: 1960828»PubMed
  2. Barnett HJ, Taylor DW, Eliasziw M ym. Benefit of carotid endarterectomy in patients with symptomatic moderate or severe stenosis. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. N Engl J Med 1998;339:1415-25 «PMID: 9811916»PubMed
  3. Randomised trial of endarterectomy for recently symptomatic carotid stenosis: final results of the MRC European Carotid Surgery Trial (ECST) Lancet 1998;351:1379-87 «PMID: 9593407»PubMed
  4. Rothwell PM, Eliasziw M, Gutnikov SA ym. Endarterectomy for symptomatic carotid stenosis in relation to clinical subgroups and timing of surgery. Lancet 2004;363:915-24 «PMID: 15043958»PubMed
  5. Rothwell PM, Warlow CP. Timing of TIAs preceding stroke: time window for prevention is very short. Neurology 2005;64:817-20 «PMID: 15753415»PubMed
  6. Bond R, Rerkasem K, Rothwell PM. Systematic review of the risks of carotid endarterectomy in relation to the clinical indication for and timing of surgery. Stroke 2003;34:2290-301 «PMID: 12920260»PubMed
  7. Johansson E, Cuadrado-Godia E, Hayden D ym. Recurrent stroke in symptomatic carotid stenosis awaiting revascularization: A pooled analysis. Neurology 2016;86:498-504 «PMID: 26747885»PubMed