Takaisin

Ohimolohkoepilepsian leikkaushoito lapsuus- ja nuoruusiässä

Näytönastekatsaukset
Eija Gaily ja Liisa Metsähonkala
27.2.2019

Näytön aste: C

Ohimolohkoepilepsian leikkaushoito lapsuus- ja nuoruusiässä saattaa lopettaa kohtaukset noin 2/3:lla potilaista.

Amerikkalaisessa retrospektiivisessa seurantatutkimuksessa «Jarrar RG, Buchhalter JR, Meyer FB ym. Long-term f...»1 kouluikäisinä (7–18 vuotta) ohimolohkoepilepsian vuoksi 1970–83 leikatusta 37 potilaasta oli 76 % kohtauksettomia 1 vuoden kuluttua leikkauksesta, 88 % 5 vuoden kuluttua ja 59 % yli 15 vuoden kuluttua. Niiden potilaiden, jotka olivat kohtauksettomia 5 ensimmäistä vuotta leikkauksen jälkeen, kohtaukset uusivat 40 %:lla ennen kuin leikkauksesta oli kulunut 15 vuotta.

  • Tutkimuksen laatu: heikko
  • Sovellettavuus: kohtalainen
  • Kommentti: Potilaat leikattiin, ennen kuin aivojen magneettikuvaus oli käytettävissä. Tämä saattaa heikentää tuloksia jonkin verran. Magneettikuvaus tehdään nykyään kaikille potilaille, kun selvitetään epilepsian leikkaushoidon mahdollisuuksia.

Japanilaisessa retrospektiivisessa tutkimuksessa «Hosoyama H, Matsuda K, Mihara T ym. Long-term outc...»2 lähetettiin kyselylomake 103 vuosina 1983–2005 alle 16-vuotiaana leikatulle lapselle. 85 (82 %) potilasta vastasi kyselylomakkeeseen. Potilaiden ikä leikkauksen aikaan oli 9,78 ± 4,2 vuotta ja seuranta-aika leikkauksen jälkeen oli 15,4 ± 5,0 vuotta. Uusintaleikkaus oli tehty 12 potilaalle, näistä 6:lle edelleen alle 16-vuotiaana. Ne 6, joille uusintaleikkaus tehtiin yli 16-vuotiaana, jätettiin pois tutkimuksesta. 1 potilas oli kuollut seuranta-aikana.

1 potilaista oli leikkaushetkellä MRI-negatiivinen. Anteriorinen ohimolohkoresektio tehtiin 29 ja amygdalohippocampektomia 10 potilaalle. Otsalohkoon leikkaus kohdistui otsalohkoon 34 potilaalle, päälaenlohkoon 1 ja takaraivolohkoon 2 potilaalla. 9 potilaalla leikkaus kohdistui useampaan aivolohkoon.

Yli 10 vuoden seurannan jälkeen ohimolohkoleikatuista potilaista kohtauksettomia oli 84,6 % (Engel 1). Otsalohkosta leikatuista potilaista kohtauksettomia (Engel 1) oli 73,5 %.

  • Tutkimuksen laatu: heikko
  • Sovellettavuus: kohtalainen
  • Kommentti: MRI-positiivisten suuri osuus todennäköisesti paransi kohtauksettomuuden ennustetta. Niistä potilaista, jotka eivät vastanneet kyselyyn, ei ole tietoja.

Systemaattisessa katsauksessa ja meta-analyysissä «Englot DJ, Rolston JD, Wang DD ym. Seizure outcome...»3 koottiin tiedot 20 vuoden (1993– 2012) aikana julkaistuista artikkeleista, joissa oli raportoitu ohimolohkoepilepsialeikkauksien tulokset lapsipotilailla. Mukaan otettiin tutkimukset, joissa oli vähintään 10 alle 20-vuotiasta potilasta. Seuranta-aika tutkimuksissa oli vähintään 1 vuosi. Yhteensä 36 sisäänottokriteerit täyttävässä tutkimuksessa oli 1 318 potilasta, joiden keski-ikä leikkauksen aikaan oli 10,7 ± 0,3 vuotta. Seurannan lopussa 76 % potilaista kuului Engel 1 -luokkaan. Mahdollisina kohtauksettomuuden ennustetekijöinä analysoitiin potilaan sukupuolta, epilepsian etiologiaa (leesionaalinen/ei-leesionaalinen, leesionaaliseksi määriteltiin kasvaimet, dysplasiat, vaskulaariset vauriot ja tuuberit, ei-leesionaaliseksi määriteltiin trauma tai infektio tai normaali tai glioottinen histologinen löydös sekä hippokampusskleroosi), kohtausten semiologiaa (vain paikallisia kohtauksia tai myös yleistyviä kohtauksia), kohtaustiheyttä (päivittäin/ei päivittäin), preoperatiivista MRI-löydöstä (löydös/ei löydöstä), preoperatiivista EEG-löydöstä (paikallistava/ei paikallistava), leikkauspuolta ja leikkaustyyppiä, leikkauksen laajuutta ja sitä, käytettiinkö kortikografiaa leikkauksessa. Meta-analyysiin otettiin ne muuttujat, jotka alustavan analyysin perusteella olivat merkittäviä leikkaustuloksen selittäviä tekijöitä.

Meta-analyysissä tilastollisesti merkittäviä kohtauksettomuuden ennustetekijöitä olivat rakenteellinen etiologia (OR 1,08; 95 % luottamusväli 1,02–1,15), preoperatiivinen löydös magneettikuvassa (OR 1,27; 95 % luottamusväli 1,16–1,40) ja se, että potilaalla ei ollut ollut yleistyneitä kohtauksia (OR 1,36; 95 % luottamusväli 1,20–1,56).

  • Tutkimuksen laatu: heikko
  • Sovellettavuus: hyvä
  • Kommentti: Itse meta-analyysi oli tehty kelvollisesti, mutta sen sisältämät tutkimukset olivat heikkolaatuisia.

Italialaisessa retrospektiivisessa tutkimuksessa «Miserocchi A, Cascardo B, Piroddi C ym. Surgery fo...»4 raportoitiin tulokset kaikista alle 15- vuotiaana vuosina 2001–2010 leikatuista ohimolohkoepilepsiapotilaista, joiden seuranta-aika oli vähintään 1 vuosi. Potilaita oli 68, ja heillä kaikilla oli preoperatiivisessa magneettikuvassa löydös. 4 potilaalle tehtiin vain ohimolohkon neokorteksiin kohdistuva leikkaus ja muille 64:lle leikkaus, joka sisälsi ohimolohkon mesiaalisen osan.

Potilaista 85 % oli kohtauksettomia (Engel 1) seuranta-ajan lopussa.

  • Tutkimuksen laatu: heikko
  • Sovellettavuus: hyvä niiden potilaiden osalta, joilla oli löydös magneettikuvassa
  • Kommentti: MRI-positiivisten suuri osuus todennäköisesti paransi kohtauksettomuuden ennustetta.

Englantilaisessa retrospektiivisessa tutkimuksessa «Skirrow C, Cross JH, Cormack F ym. Long-term intel...»5 tutkittiin lapsuusiässä ohimolohkoleikattujen potilaiden pitkäaikaisennustetta. Vuosina 1992–2002 ohimolohkoepilepsian vuoksi leikatuille lapsipotilaille, joiden leikkauksesta oli vähintään 5 vuotta, tehtiin neuropsykologinen tutkimus ja MRI-kuvaus. Sisäänottokriteereinä oli, että potilaat olivat tutkimukseen aikaan vähintään 16-vuotiaita ja epilepsian taustalla oli ollut joko hippokampuksen skleroosi (62 %) tai dysembryonaalinen kasvain.

60 mahdollisesta leikatusta potilaasta 42 (70 %) osallistui tutkimukseen. 6 potilasta ei tavoitettu ja 12 kieltäytyi tutkimuksesta. Lisäksi samat neuropsykologiset tutkimukset tehtiin 11 samana aikana tutkitulle potilaalle, joilla oli MRI-positiivinen ohimolohkoepilepsia, mutta joita ei oltu leikattu. Nämä 42 leikattua potilasta, 18 leikattua tutkimukseen osallistumatonta potilasta ja 11 leikkaamatonta potilasta eivät eronneet epilepsian alkuiältä, seurannan kestolta eivätkä lähtötason älykkyysosamäärältään toisistaan.

86 % leikatuista ja 36 % ei-leikatuista potilaista oli kohtauksettomia tutkimushetkellä (p = 0,002). Kokonaisälykkyysosamäärä parani leikkausryhmässä ja pysyi ennallaan kontrolliryhmässä (group by time interaction: F1,47, 4,8, p = 0,033). 41 %:lla leikkausryhmästä ÄÖ oli noussut preoperatiivisesta yli 10 pistettä, kun vastaava tulos oli 9 %:lla kontrolliryhmästä. 1 leikatuista potilaista oli menettänyt preoperatiivisesta tilanteesta 13 ÄO-pistettä. Hänet oli leikattu 2 kertaa, ja ÄO-pisteiden menetys oli tapahtunut ennen toista leikkausta.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus: hyvä
  • Kommentti: MRI-positiivisten suuri osuus todennäköisesti paransi kohtauksettomuuden ennustetta. Ei-leikattujen määrä oli pieni.

Yhdysvaltalaisessa 1 keskuksen tutkimuksessa «Lopez-Gonzalez MA, Gonzalez-Martinez JA, Jehi L ym...»6 analysoitiin retrospektiivisesti vuosina 1996–2006 alle 18-vuotiaana leikattujen ohimolohkoepilepsiapotilaiden leikkaustulokset. Potilaita oli yhteensä 156, joista 5 katosi heti leikkauksen jälkeen seurannasta. Tutkimuksen ulkopuolelle suljettiin myös 12 potilasta, joille oli tehty uusintaoperaatioita, 8 potilasta, joilla leikkaus ulottui ohimolohkon ulkopuolelle ja 1 potilas, jolla oli histologisesti maligni löydös. 15 % potilaista oli MRI-negatiivisia. 54 %:lla oli hippokampuksen skleroosi joko itsenäisenä tai liittyneenä muuhun ohimolohkon patologiaan.

Potilaista oli kohtauksettomia 1, 2, 5 ja 12 vuoden seurannan kohdalla 76 %, 72 %, 54 % ja 41 % (Kaplan–Meierin analyysi). Kohtaukset olivat alkaneet uudelleen 54 potilaalla, ja 27 potilaalla heistä kohtauksettomuus oli saavutettu uudelleen lääkityksen muutoksilla. Seuranta-ajan lopussa 75,3 % potilaista kuului Engelin leikkaustulosluokkaan I (joka määritellään siten, että potilas on joko täysin kohtaukseton, hänellä on vain auroja tai epätyypillisiä yleistyneitä kohtauksia lääkityksen purkuyrityksen yhteydessä tai muutamia postoperatiivisia kohtauksia mutta kuitenkin vähintään 2 vuotta kohtauksetonta aikaa). Leikkauskomplikaatioita esiintyi 7 %:lla, ja 10 %:lla oli leikkauksen jälkeen diagnosoitu masennus. 28,3 %:lla oli epilepsialääkitys lopetettu.

  • Tutkimuksen laatu: heikko
  • Sovellettavuus: hyvä
  • Kommentti: Tieto kohtausmääristä perustui potilaiden ilmoitukseen kontrollikäynneillä.

Intialaisessa 1 keskuksen retrospektiivisessa tutkimuksessa «Radhakrishnan A, Menon R, Abraham M ym. Predictors...»7 seurattiin 134 alle 19-vuotiaana leikattua potilasta, joille oli tehty standardi anteriorinen ohimolohkoresektio vuosina 1995–2008. 1 potilas katosi seurannasta. Muilla seuranta-aika oli 2–16 vuotta.

Yhteensä 61,1 % oli seuranta-ajan lopussa täysin kohtauksettomia ja 19,4 % oli ollut vähintään 2 vuotta kohtauksettomia seuranta-ajan lopussa. Lääkkeet oli lopetettu 63,9 %:lla potilaista.

Hyvän ennusteen ennustetekijöitä multivariaattianalyysissä olivat puuttuva sukuanamneesi (OR 2,73; 95 % luottamusväli 0,72–10,43), ei piikkejä postoperatiivisessa EEG:ssä 3 kuukauden kohdalla (OR 3,65, 95 % luottamusväli 1,44–9,22), rakenteellinen muutos MRI:ssä (OR 8,97, 95 % luottamusväli 0,86–93,22), patologinen löydös histologiassa (OR 2,92, 95 % luottamusväli 0,60–14,16) ja epilepsian kesto alle 5 vuotta (OR 2,98, 95 % luottamusväli 1,27–7,01).

  • Tutkimuksen laatu: heikko
  • Sovellettavuus: hyvä
  • Kommentti: Tieto kohtausmääristä perustui potilaiden ilmoitukseen kontrollikäynneillä

Kirjallisuutta

  1. Jarrar RG, Buchhalter JR, Meyer FB ym. Long-term follow-up of temporal lobectomy in children. Neurology 2002;59:1635-7 «PMID: 12451213»PubMed
  2. Hosoyama H, Matsuda K, Mihara T ym. Long-term outcomes of epilepsy surgery in 85 pediatric patients followed up for over 10 years: a retrospective survey. J Neurosurg Pediatr 2017;19:606-615 «PMID: 28291425»PubMed
  3. Englot DJ, Rolston JD, Wang DD ym. Seizure outcomes after temporal lobectomy in pediatric patients. J Neurosurg Pediatr 2013;12:134-41 «PMID: 23768202»PubMed
  4. Miserocchi A, Cascardo B, Piroddi C ym. Surgery for temporal lobe epilepsy in children: relevance of presurgical evaluation and analysis of outcome. J Neurosurg Pediatr 2013;11:256-67 «PMID: 23311387»PubMed
  5. Skirrow C, Cross JH, Cormack F ym. Long-term intellectual outcome after temporal lobe surgery in childhood. Neurology 2011;76:1330-7 «PMID: 21482948»PubMed
  6. Lopez-Gonzalez MA, Gonzalez-Martinez JA, Jehi L ym. Epilepsy surgery of the temporal lobe in pediatric population: a retrospective analysis. Neurosurgery 2012;70:684-92 «PMID: 21904264»PubMed
  7. Radhakrishnan A, Menon R, Abraham M ym. Predictors of outcome after surgery in 134 children with drug-resistant TLE. Epilepsy Res 2018;139:150-156 «PMID: 29305185»PubMed