Tulosta

Käyttäytymisen ohjaus lasten ja nuorten ADHD:n hoidossa

Näytönastekatsaukset
17.12.2016
Anita Puustjärvi

Näytön aste: B

Käyttäytymisen ohjaus ilmeisesti vähentää ADHD:n oireita lapsilla ja nuorilla.

European ADHD Guidelines -työryhmän systemaattisessa katsauksessa «Sonuga-Barke EJ, Brandeis D, Cortese S ym. Nonpharmacological interventions for ADHD: systematic review and meta-analyses of randomized controlled trials of dietary and psychological treatments. Am J »1 arvioitiin kuutta eri meta-analyysiä ADHD:n lääkkeettömien hoitojen vaikuttavuudesta. Haku tehtiin laajasti useista eri tietolähteistä, muun muassa tietokannoista MEDLINE, OvidMEDLINE, PsycInfo, CINAHL ja ERIC, ja se koski huhtikuuhun 2012 mennessä julkaistuja tutkimuksia. Katsaukseen sisällytettiin meta-analyysit, joissa tutkimusinterventioihin osallistujat olivat 3–18-vuotiaita, ja heillä oli joko DSM- tai ICD-tautiluokituksen kriteerein tehty ADHD-diagnoosi. Tulosmuuttujana oli oirekyselylomakkeella tai havainnoimalla mitattu muutos ADHD-oireissa. Muutoksen arvioijat oli jaettu 2 luokkaan, lähellä oleviin ("most proximal assessment") kuten esimerkiksi vanhempiin, ja todennäköisesti sokkoutettuihin ("probably blinded assessment"), joiden katsottiin olevan tietämättömiä lapsen osallistumisesta interventioon ja siten objektiivisempia. Jaon tavoitteena oli vähentää tulosten vinoumaa.

Osana katsausta tarkasteltiin erikseen erilaisia käyttäytymisterapeuttisten hoitojen vaikuttavuutta 15 tutkimuksessa, joista 8:ssa oli vain vanhempainohjausta, 4:ssä oli toteutettu vanhempainohjausryhmien ohella lasten oma ryhmä ja 2:ssa lisäksi opettajan ohjaus. Vain 1 tutkimuksessa oli arvioitu lapseen fokusoitunutta ohjausta. Interventioryhmiin kuului yhteensä 549 ja vertailuryhmiin 492 iältään 2–13-vuotiasta lasta. Interventioryhmissä 109 lapsen hoidossa oli sekä vanhempien että lasten ohjaus, 164 lapsen hoidossa vanhempien, lapsen ja opettajan ohjaus ja 10 lapsen hoidossa vain lapsen ohjaus. Vastaavasti vertailuryhmiin, joihin kuuluvat olivat joko hoitoa odottavien listalla, saivat tavanomaista hoitoa tai vanhempien strukturoitua ohjausta sisältämätöntä muuta hoitoa, osallistui 97, 162 ja 8 lasta.

15 tutkimuksesta 7:ssä oli käytettävissä sekä intervention lähellä olevan henkilön että todennäköisesti sokkoutetun henkilön tekemä arvio muutoksesta lapsen ADHD-oireissa. Näistä 5 sisälsi vanhempainohjauksen, 2 vanhempain ja lapsen ohjauksen, 1 myös opettajan ohjauksen (MTA-tutkimus) ja 1 vain lapsen ohjauksen. Intervention lähellä olevien arvioiden perusteella käyttäytymisen ohjaus (kun kaikki tutkimukset yhdistettiin) vähensi lasten ADHD-oireita (SMD 0,40, 95 % luottamusväli 0,20–0,60), mutta todennäköisesti sokkoutettujen arvioimana vaikuttavuus jäi lähes olemattomaksi (SMD 0,02, 95 % luottamusväli -0,30–0,34). Meta-analyysissä ei ole laskettu erikseen vaikuttavuutta lapsen ohjaamiselle, mutta vaikuttavuutta esittävässä kuvassa nämä tutkimukset luottamusväleineen näyttävät suosivan hoitoa. Artikkelissa arvioidaan, että käyttäytymisen ohjaamisella voi ADHD-oireiden lievittämisen lisäksi olla muita positiivisia vaikutuksia esimerkiksi käytösoireisiin.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Kyseessä on laaja psykososiaalisia ja muita lääkkeettömiä ADHD:n hoitomuotoja tarkasteleva katsaus, josta tässä arvioidaan käyttäytymisen ohjaamisen vaikuttavuutta koskeva osuus. Katsauksessa pyrittiin objektiiviseen arvioon intervention vaikuttavuudesta. Artikkelissa pohditaan, onko jako lähellä oleviin ja todennäköisesti sokkoutettuihin arvioijiin asianmukainen tämän kaltaisessa hoidossa.

Daley ym. «Daley D, van der Oord S, Ferrin M ym. Behavioral interventions in attention-deficit/hyperactivity disorder: a meta-analysis of randomized controlled trials across multiple outcome domains. J Am Acad C»2 tutkivat edellä mainitun European ADHD Guidelines -työryhmän systemaattisen katsauksen aineistossa kaikkien käyttäytymisinterventioiden vaikuttavuutta ADHD-oireiden lisäksi lasten käytösongelmiin sekä vanhempien toimintakykyyn ja vanhemmuuteen. Hakumenettely ja sisäänottokriteerit on kuvattu edellä. Katsaukseen valikoituneista tutkimuksesta tähän meta-analyysiin otettiin 32 käyttäytymisinterventioita koskevaa satunnaistettua kontrolloitua tutkimusta, joista 31:ssä oli kotona toteutettava osuus, 4:ssä oli lisäksi opettajan toteuttama interventio ja 14:ssä suoraan lapseen kohdistuva interventio (3:ssa sosiaalisiin taitoihin, 1:ssä toiminnanohjaukseen ja 1:ssä akateemisiin taitoihin kohdistuva interventio). Meta-analyysin tutkimuksiin osallistui kaikkiaan 2 057 iältään 3–12-vuotiasta lasta. Tulosmuuttujia olivat lapsen ADHD-oireiden lisäksi lapsen käytösoireet sekä vanhempien koettu psyykkinen vointi, kokemus vanhemmuudesta ja kasvatustavat. Vertailuryhmiin kuuluvat olivat joko hoitoon jonottavia tai tavanomaisessa hoidossa (TAU).

19 tutkimuksessa, joissa oli arvioitu vaikutusta lasten oireisiin, hoito vähensi ADHD-oireita merkitsevästi (SMD 0,35, 95 % luottamusväli 0,19–0,50). Kun arviosta rajattiin lääkehoitoa saavat,näytti vaikutuksen suuruus hieman vähenevän (n = 11, SMD 0,50, 95 % luottamusväli 0,24–0,76). Aineisto oli kuitenkin heterogeeninen.

15 tutkimuksessa olivat yhtenä tulosmuuttujana lapsen uhmakkuus- ja käytösoireet, jotka vähenivät sekä vanhempien (SMD 0,26, 95 % luottamusväli 0,14–0,37) että todennäköisesti sokkoutettujen (SMD = 0,31, 95 % luottamusväli -0,05–0,34) arvioiden mukaan.

Tutkimuksista 9:ään kuului tulosmuuttujana sosiaalisten taitojen arviointi. Näistä 4 tutkimuksessa interventiona oli sosiaalisten taitojen harjoittelu. Hoidon vaikutus oli merkitsevä (SMD 0,47, 95 % luottamusväli 0,15–0,78)

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Meta-analyysin aineistosta ei ollut mahdollista erotella eri hoitomuotojen vaikutusta tarkemmin.

Systemaattiseen katsaukseen «Chan E, Fogler JM, Hammerness PG. Treatment of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in Adolescents: A Systematic Review. JAMA 2016;315:1997-2008 »3 haettiin vuosilta 1999–2016 CINAHL Plus-, MEDLINE-, PsycINFO-, ERIC- ja Cochrane Database Syst Rev -tietokannoista nuoruusikäisten ADHD:n hoitoa koskevia tutkimuksia. Katsaukseen sisällytettiin 16 satunnaistettua tutkimusta ja yksi meta-analyysi, joihin osallistuneet 2 668 nuorta olivat 12–18-vuotiaita. 10 tutkimuksessa (n = 916) oli käytetty psykososiaalisia hoitoja. 2 tutkimusta lukuun ottamatta metodeissa oli puutteita (riittämättömästi kuvattu satunnaistaminen, sokkouttaminen tai poisjääneiden analyysi tai pieni otoskoko). Useimmissa tutkimuksissa mukana oli lääkehoitoa saavia tai nuoria, joilla oli samanaikainen muu häiriö.

8 tutkimuksessa yhteys psykososiaalisten hoitojen ja ADHD-oireiden muutoksen välillä oli epäjohdonmukainen. 5 tutkimuksessa psykososiaaliset interventiot vähensivät vanhempien arvioimana kontrolliryhmään verrattuna tarkkaamattomuutta (Cohen d = 0,3–1,42) ja 2 tutkimuksessa yliaktiivisuus-impulsiivisuusoireita (Cohen d = −1,03 hoitoryhmälle, d = −0,16 kontrolliryhmälle, ryhmien välinen Cohen d = 1,20). Yhdessäkään tutkimuksessa opettajan arvioima oireiden väheneminen ei ollut merkitsevää.

Katsauksessa tarkasteltiin lisäksi psykososiaalisten hoitojen vaikutusta tunne-elämän ja käyttäytymisen oireisiin. Intervention tehojen välillä oli suurta vaihtelua, joka riippui käytetyn ohjelman sisällöistä.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Kommentti: Katsaukseen sisällytettyjen tutkimusten laatu oli vaihteleva, samoin käytetyt hoito- ja arviointimenetelmät.

Vuonna 2008 julkaistussa meta-analyysissä «Van der Oord S, Prins PJ, Oosterlaan J ym. Efficacy of methylphenidate, psychosocial treatments and their combination in school-aged children with ADHD: a meta-analysis. Clin Psychol Rev 2008;28:783-8»4 tarkasteltiin lyhytvaikutteisen metyylifenidaatin, psykososiaalisten hoitojen ja niiden yhdistelmien vaikuttavuutta ADHD:n hoidossa ala-kouluikäisillä lapsilla. Meta-analyysin kohteena olivat PsycInfo- ja ISI Web of Science -tietokannoista löytyvät, 1/1985–9/2006 julkaistut tutkimukset sekä näiden tutkimusten lähdeluetteloista löytyneet tutkimukset. Meta-analyysiin hyväksyttiin tutkimukset, joissa oli käytetty satunnaistettua kontrolloitua asetelmaa, hoidon vaikuttavuutta oli arvioitu opettajan tai vanhempien arvioilla, hoidetut lapset olivat 6–12-vuotiaita, ADHD oli ensisijaisena diagnoosina ja tutkimus oli toteutettu avohoidossa. Psykososiaalisten hoitojen osalta kriteerinä oli, että ne oli luokiteltu joko behavioraalisiksi (esim. lapsen ohjaaminen kotona tai koulussa käyttäytymisterapeuttisin menetelmin) tai kognitiivis-behavioraalisiksi (mukana myös kognitiivisten taitojen ohjausta, esim. ongelmanratkaisutaitoja, sosiaalisia taitoja) hoidoiksi. Hoitojen vaikuttavuutta arvioitiin ADHD:n ja uhmakkuus- tai käytöshäiriön oireisiin sekä sosiaaliseen ja akateemiseen suoriutumiseen (arvio ennen ja jälkeen hoidon). Meta-analyysiin sisältyi 26 tutkimusta.

Psykososiaalisten hoitojen vaikutus ADHD-oireisiin oli sekä vanhempien että opettajien arvion mukaan hyvä. Vanhempien arvioiden perusteella laskettu effect size (ES) oli 0,87 (95 % luottamusväli 0,73–1,01, 12 tutkimusta, n = 402), opettajien arvioissa ES oli 0,75 (95 % luottamusväli 0,49–1,01; 11 tutkimusta, n = 381).

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Meta-analyysiin sisällytettyjen tutkimusten laatua ei systemaattisesti arvioitu, laatuun perustuvaa poissulkukriteeriä ei ollut käytössä eikä laatua huomioitu vaikutuksessa ES:hin.

Systemaattisessa katsauksessa «Pelham WE Jr, Fabiano GA. Evidence-based psychosocial treatments for attention-deficit/hyperactivity disorder. J Clin Child Adolesc Psychol 2008;37:184-214 »5 arvioitiin psykososiaalisten käyttäytymishoitojen (vanhempainohjaus, kouluinterventio, sosiaalisten taitojen harjoittelu, kesäkurssi) vaikuttavuutta ADHD-oireisiin. Katsaukseen oli haettu ADHD:n psykososiaalisia hoitoja koskevat tutkimukset vuosilta 1997–2006 MedLine-, PsychInfo- ja CRISP-tietokannoista ja alan keskeisten tieteellisten julkaisujen vuosikerroista. Lisäksi alan keskeisiltä tutkijoilta oli pyydetty tietoja heidän toistaiseksi julkaisemattomista tutkimustuloksistaan negatiivisen julkaisuharhan arvioimiseksi. Tutkimus oli suunniteltu täydentämään osin samojen tekijöiden aiempaa katsausta vuodelta 1998. Katsaukseen hyväksyttiin 46 tutkimusta. Interventiot jaettiin 3 pääryhmään: vanhempainohjaus, kouluinterventio ja sosiaalisten taitojen harjoittelu. Tulokset perustuivat vanhempien arvioihin ADHD-oireista. Kaikki tutkimusasetelmat eivät mahdollistaneet vaikutuksen suuruuden (effect size, ES) arvioimista.

Valtaosassa tutkimuksista käytettiin vanhempainohjausta ja lasten ryhmämuotoista, viikoittaista sosiaalisten taitojen harjoittelua. Kouluinterventiot olivat pääasiassa käyttäytymistä ohjaavia (päiväarvio, pisteiden keräys, time-out). Kesäkurssiohjelmaa oli arvioitu useissa tutkimuksissa. 1 tutkimuksessa oli käytetty koulun jälkeen tapahtuvaa käyttäytymishoitoa. 1 tutkimuksessa oli verrattu "pientä" ja "suurta" psykososiaalisen hoidon intensiteettiä. Suuressa osassa tutkimuksista käytettiin myös metyylifenidaattilääkitystä.

Katsauksessa on arvioitu psykososiaalisten hoitojen olevan tehokkaita ADHD:n ydinoireiden hoidossa. Kun psykososiaalisia hoitoja verrattiin kontrolliin (ei hoitoa), oli ES ryhmävertailututkimuksissa 0,44 (-0,03–1,31), hoitoja vertailevissa tutkimuksissa (within subject) 0,46 (0,10–2,39) ja ennen ja jälkeen hoidon -tutkimuksissa (single-subject) 3,46 (1,07–14,35). Intensiivisempi hoito (ES 0,63) vaikutti olevan tehokkaampaa kuin vähemmän intensiivinen hoito (ES 0,40).

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Katsauksessa ei ilmoitettu tarkasti, miten ADHD-diagnoosi oli tehty, mutta kaikissa tutkimuksissa sisäänottokriteerinä oli ollut joko kliinisesti diagnosoitu ADHD tai vanhempien kyselylomakkeella arvioima ADHD-oireisto. Tilastolliset tunnusluvut olivat osittain puutteelliset (ES määritetty vain osasta tutkimuksia, luottamusvälejä ei ilmoitettu). Psykososiaaliset hoidot olivat sisällöltään vaihtelevia, eikä niitä kaikkien tutkimusten osalta kuvattu tarkasti. Laatua ei ollut arvioitu.

Vuonna 2009 julkaistussa meta-analyysissä «Fabiano GA, Pelham WE Jr, Coles EK ym. A meta-analysis of behavioral treatments for attention-deficit/hyperactivity disorder. Clin Psychol Rev 2009;29:129-40 »6 arvioitiin ADHD:n käyttäytymishoitoja. Meta-analyysin kohteena olivat PsycInfossa indeksoidut tutkimukset vuosilta 1967–2006, näin identifioitujen artikkeleiden lähdeluetteloissa mainitut julkaisut, keskeisten tieteellisten julkaisujen vuosikerrat 1968–2006, väitöskirjat ProQuest Dissertation -tietokannasta sekä alan keskeisille tutkijoille lähetetyt pyynnöt heidän julkaisemattomien tutkimustensa tuloksista julkaisuharhan arvioimiseksi. Meta-analyysiin hyväksyttiin tutkimukset, jos niissä oli julkaistu vaikutuksen suuruuden (effect size, ES) laskemiseen tarvittavat tunnusluvut, ne sisälsivät käyttäytymisterapiaan perustuvan hoidon, joihin osallistuneilla oli ADHD-diagnoosi tai joihin osallistuneiden ongelmia kuvattiin ADHD:n keskeisillä piirteillä. Jos tutkimus kohdistui ensisijaisesti muuhun kuin ADHD:n, se hyväksyttiin mukaan, jos yli puolella osallistujista oli ADHD. Tutkimusta ei otettu mukaan, jos osallistuneiden älykkyysosamäärä oli alle 80, ikä yli 18 vuotta tai jos osallistuneiden ongelmat selittyivät paremmin jollain dokumentoidulla orgaanisella syyllä. Meta-analyysiin hyväksyttiin 114 tutkimusraporttia, jotka sisälsivät 174 tutkimusta (jokainen kokeellinen yksittäistapaustutkimus laskettiin erilliseksi tutkimukseksi), n = 2 094. Tutkimukset ryhmiteltiin tutkimusasetelman mukaisesti ryhmävertailututkimuksiksi (hoitoryhmää verrattiin ei-hoidettuun verrokkiryhmään, 20 tutkimusta, n = 523), alku-loppumittaustutkimuksiksi (30 tutkimusta, n = 1 077), hoitoja vertaileviin tutkimuksiin (within-subject designs; hoitoryhmä sai useita eri hoitoja tutkimuksen eri vaiheissa, 23 tutkimusta, n = 386) ja kokeellisiin yksittäistapaustutkimuksiin (single subject designs, saman hoidon toisto tai eri hoitojen vaiheittainen kokeilu, 101 tutkimusta). ES:ien laskemisessa noudatettiin kullekin tutkimusasetelmalle soveltuvia menetelmiä.

Meta-analyysi tarkasteli kaikkia ADHD:tä koskevia käyttäytymishoitoja (kotona tai koulussa toteutetut ja lapseen, vanhemman tai opettajan toimintaan kohdistetut hoidot). Ryhmävertailututkimuksissa käyttäytymishoitojen ES oli 0,83 (95 % luottamusväli 0,57–1,08). Kun laskelmaa korjattiin otoskoolla, tuli painotetuksi ES:ksi 0,67 (95 % luottamusväli 0,54–0,80). Alku-loppumittaustutkimuksissa käyttäytymishoitojen ES oli 0,70 (95 % luottamusväli 0,59–0,82) ja otoskoolla painotettu ES 0,63 (95 % luottamusväli 0,54–0,71). Hoitoja vertailevissa tutkimuksissa käyttäytymishoitojen ES oli 2,64 (95 % luottamusväli 1,03–4,24). Yksittäistutkimuksissa käyttäytymishoitojen ES oli 3,78 (95 % luottamusväli 2,82–4,74). Meta-analyysin perusteella käyttäytymishoidot ovat tehokkaita ADHD:n ydinoireiden hoidossa.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Meta-analyysi sisältää hoitoryhmien vertailut ei-hoidettuihin ryhmiin ja antanee luotettavan kuvan käyttäytymishoitojen tehosta. Meta-analyysiin sisällytettyjen tutkimusten laatua ei ollut systemaattisesti arvioitu, laatuun perustuvaa poissulkukriteeriä ei ollut käytössä eikä laatua huomioitu vaikutuksessa ES:hin.

Tämä teksti on linkitetty seuraaviin artikkeleihin:

  • ADHD (aktiivisuuden ja tarkkaavuuden häiriö) 1

Kirjallisuutta

  1. Sonuga-Barke EJ, Brandeis D, Cortese S ym. Nonpharmacological interventions for ADHD: systematic review and meta-analyses of randomized controlled trials of dietary and psychological treatments. Am J Psychiatry 2013;170:275-89 «PMID: 23360949»PubMed
  2. Daley D, van der Oord S, Ferrin M ym. Behavioral interventions in attention-deficit/hyperactivity disorder: a meta-analysis of randomized controlled trials across multiple outcome domains. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2014;53:835-47, 847.e1-5 «PMID: 25062591»PubMed
  3. Chan E, Fogler JM, Hammerness PG. Treatment of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in Adolescents: A Systematic Review. JAMA 2016;315:1997-2008 «PMID: 27163988»PubMed
  4. Van der Oord S, Prins PJ, Oosterlaan J ym. Efficacy of methylphenidate, psychosocial treatments and their combination in school-aged children with ADHD: a meta-analysis. Clin Psychol Rev 2008;28:783-800 «PMID: 18068284»PubMed
  5. Pelham WE Jr, Fabiano GA. Evidence-based psychosocial treatments for attention-deficit/hyperactivity disorder. J Clin Child Adolesc Psychol 2008;37:184-214 «PMID: 18444058»PubMed
  6. Fabiano GA, Pelham WE Jr, Coles EK ym. A meta-analysis of behavioral treatments for attention-deficit/hyperactivity disorder. Clin Psychol Rev 2009;29:129-40 «PMID: 19131150»PubMed
Käypä hoito -suositukset ovat riippumattomia, tutkimusnäyttöön perustuvia kansallisia hoitosuosituksia. Lue lisää
LINKKIEN TYYPIT JA VÄRIKOODIT
Kirjallisuusviite
Kuva
Linkki toiselle sivustolle
Lisätietoa
Näytönastekatsaus
PDF-tiedosto
PubMed-abstrakti
Taulukko