Tulosta

Tietokoneistetun työmuistiharjoittelun käyttö lasten ja nuorten ADHD:n hoidossa

Näytönastekatsaukset
7.11.2016
Käypä hoito -työryhmä ADHD (Aktiivisuuden ja tarkkaavuuden häiriö)

Näytön aste: B

Tietokoneistetulla työmuistiharjoittelulla ei ilmeisesti ole vaikutuksia lasten ADHD:n oireisiin.

Cortese ym. (2015) tarkastelivat meta-analyysissään «Cortese S, Ferrin M, Brandeis D ym. Cognitive training for attention-deficit/hyperactivity disorder: meta-analysis of clinical and neuropsychological outcomes from randomized controlled trials. J Am A»1 kognitiivisen harjoittelun vaikutuksia ADHD:n ydinoireisiin, ja he raportoivat työmuistiharjoittelun tulokset erikseen. Tutkimukseen haettiin satunnaistettuja kontrolloituja hoitokokeita kattavasti eri tietokannoista (PUBMED, Medline, PsycINFO, EMBASE, ISI WEB of Knowledge, ERIC). Meta-analyysiin hyväksyttiin 15 (N = 759) hoitokoetta, joista 7:ssä (n = 467) oli käytetty työmuistiharjoittelua. Tutkimusten laatu arvioitiin. Vaikutuksen suuruutta arvioitiin jakamalla hoito- ja verrokkiryhmissä alku- ja loppumittauksen välillä tapahtuneen muutoksen erotus alkumittauksen otoskoolla korjatulla keskihajonnalla. Meta-analyysissä työmuistiharjoittelun vaikutuksia tarkasteltiin erikseen hoitoa lähellä olevien ja hoidosta kauempana olevien arvioitsijoiden arvioimiin ADHD:n ydinoireisiin. Työmuistiharjoittelu ei ollut yhteydessä ADHD:n ydinoireiden vähenemiseen hoitoa lähellä olleiden arvioitsijoiden mukaan (SMD 0,0; 95 % luottamusväli -0,31–0,31). Hoidosta kauempana olevien arvioitsijoiden analyyseistä ei raportoitu erikseen tuloksia työmuistiharjoittelun vaikutuksista. Yleisesti ottaen hoitojen vaikutukset olivat selvästi pienemmät hoidosta kauempana olleiden arvioitsijoiden mukaan.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Tutkimuksen käytettävyyttä suosituksessa työmuistiharjoittelun osalta heikentää se, että vaikutuksia hoidosta kauempana olleiden arvioitsijoiden arvioimiin oireisiin ei ollut raportoitu työmuistiharjoittelun osalta erikseen. Yleisesti ottaen, kaikki tarkastelussa olleet harjoittelumuodot huomioiden, vaikutukset hoidosta kauempana olleiden arvioitsijoiden arvioimiin ADHD:n oireisiin olivat efektikooltaan pienet ja selvästi heikommat kuin hoitoa lähellä olleiden arvioissa.

Vuonna 2013 tehdyssä meta-analyysissa «Rapport MD, Orban SA, Kofler MJ ym. Do programs designed to train working memory, other executive functions, and attention benefit children with ADHD? A meta-analytic review of cognitive, academic, an»2 tarkasteltiin tietokoneistetun työmuistiharjoittelun vaikutuksia sellaisten lasten käyttäytymiseen sekä kognitiivisiin ja akateemisiin taitoihin, joilla oli ADHD. Meta-analyysiin haettiin tutkimukset tietokannoista Medline, PubMed, PsycInfo, PsycArticles, PsycBooks, ERIC, Dissertation Abstracts International, and Social Science Citation Index. Meta-analyysiin hyväksyttiin mukaan tutkimukset, joissa oli käytetty tietokonepohjaista kuntoutusta, jolla pyrittiin joko työmuisti-, tarkkaavuus- tai yleisemmin toiminnanohjaustaitojen harjoittamiseen. Tutkimuksiin osallistuneilla lapsilla tai nuorilla tuli olla ADHD-diagnoosi tai merkittävässä määrin ADHD:n oireita vanhempien ja/tai opettajan täyttämän kyselylomakkeen mukaan, ja niissä piti olla raportoituina alku- ja loppumittausten tulokset. Tutkimusten laatua ei arvioitu, tekijät luokittelivat tutkimukset kontrolliryhmän saaman intervention laadun mukaan, ja käyttivät tätä moderaattorianalyyseissä. Efektikoot laskettiin käyttäen Cohenin d:tä. Työmuistiharjoittelua oli tutkittu 8 tutkimuksessa (n = 308). Tuloksista on erotettavissa työmuistiharjoittelun vaikutukset työmuistitehtäviin. Harjoittelu johti merkittävään keskisuureen parannukseen työmuistitehtävissä mitattuna heti harjoittelujakson jälkeen (k = 8; d = 0,63, 95 % luottamusväli 0,46–0,80), vaikutus oli pysyvä 3–6 kuukauden seurannoissa (k = 3; muutos välittömästä loppumittauksesta seurantamittaukseen d = -0,20, 95 % luottamusväli -0,42–0,01). Vaikutuksia käyttäytymiseen ei työmuistiharjoittelun osalta erikseen raportoitu, koska tulosten homogeenisuustestaus osoitti, että kuntoutuksen kohdetaidolla ei ollut merkitsevää vaikutusta tulosten suuruuteen. Käyttäytymisarvioissa tulokset olivat merkitseviä sokkouttamattomien arvioijien arvioissa (k = 13; d = 0,48, 95 % luottamusväli 0,30–0,66) ja ei-merkitseviä sokkoutettujen arvioijien arvioissa (k = 8; d = 0,12, 95 % luottamusväli -0,02–0,25).

Loppupäätelmänään tekijät toteavat, että meta-analyysin tulosten mukaan ei ole perusteita väitteelle, että tietokonevälitteisten toiminnanohjauksen harjoitusmenetelmien (mukaan lukien työmuistiharjoittelu) käyttäminen vähentää ADHD:n oireita.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Meta-analyysin laatua rajoittaa se, että mukaan otettujen tutkimusten laatua ei ollut arvioitu. Kaikilta osin työmuistiharjoittelun vaikutuksia koskevia tarkkoja tuloksia ei voi raportista erottaa, koska pääanalyysit oli tehty erilaisista harjoittelun kohteista ja moderaattorianalyysit vain tapauksissa, joissa pääanalyysien tuloksissa oli merkitsevää heterogeenisuutta. Tulokset kuitenkin vahvistavat muiden meta-analyysien tuloksia siitä, että tietokoneistettu työmuistiharjoittelu johtaa testeillä mitattuun työmuistitaitojen paranemiseen, joka on pysyvää vähintään puolen vuoden ajan, mutta ei ADHD-oireiden luotettavaan paranemiseen (toisin sanoen sokkoutettujen tai harjoittelutilanteesta kauempana olevien arvioitsijoiden mukaan harjoitteluun liittyvää muutosta ei tapahdu). Tutkimuksessa arvioitiin myös harjoittelun vaikutuksia kognitiiviseen testisuoriutumiseen ja akateemisiin taitoihin. Harjoittelu oli yhteydessä suorituksen pieneen paranemiseen kognitiivisissa testeissä (k = 11; d = 0,14, 95 % luottamusväli 0,03–0,25), mutta ei akateemisissa taidoissa (k = 3; d = 0,15, 95 % luottamusväli -0,15–0,45).

Vuonna 2015 julkaistussa meta-analyysissä «Spencer-Smith M, Klingberg T. Benefits of a working memory training program for inattention in daily life: a systematic review and meta-analysis. PLoS One 2015;10:e0119522 »3 tutkittiin CogMed-työmuistiharjoittelun vaikuttavuutta kyselylomakkeilla arvioituun tarkkaamattomuuteen. Tutkimukset haettiin Medline- ja PsycInfo-tietokannoista. Meta-analyysiin hyväksyttiin tutkimukset, joissa CogMed-harjoittelua oli tehty vähintään 20 kertaa, ja joissa verrokkiryhmä oli passiivinen (tavanomainen hoito), odotuslistalla tai saanut ei-vaikeutuvaa harjoittelua. Kaikissa tutkimuksissa käytettiin satunnaistettua asetelmaa. Meta-analyysiin hyväksyttiin mukaan muutkin kuin hoidon tehokkuutta ADHD-potilailla arvioineet tutkimukset, mutta tulokset julkaistiin erikseen ADHD:ta käsitelleistä tutkimuksista. Meta-analyysissä käytettiin pääasiassa vanhempien tekemiä tarkkaavuusarvioita. Opettajan tekemää arviota käytettiin, jos vanhempain arvio ei ollut käytettävissä. Meta-analyysiin hyväksyttiin 12 ryhmävertailua, 6:ssa arvioitiin hoidon vaikuttavuutta ADHD-potilailla (n = 316), ADHD:tä koskevien tutkimusten osalta ei raportoitu hyväksyttyjä diagnostisia menetelmiä. Tutkimusten laatua ei arvioitu. Efektikoko laskettiin ryhmien välisestä erosta loppumittauksessa (SMD) huomioimatta mahdollisia alkumittauksessa olleita ryhmäeroja.

Tulosten mukaan hoidon vaikutuksia ADHD-potilailla arvioineissa tutkimuksissa tarkkaamattomuus väheni hoitoihin osallistuneilla ryhmillä merkitsevästi verrokkeja enemmän (SMD 0,39; 95 % luottamusväli 0,17–0,62). Tutkimuksessa on ilmeisesti ollut kahden analyyseissä käytetyn tutkimuksen osalta koodausvirhe, johon ovat tarttuneet Dovis ym. (2015) «Dovis S, van Rentergem JA, Huizenga HM. Does Cogmed Working Memory Training Really Improve Inattention in Daily Life? A Reanalysis. PLoS ONE 2015;10:e85992»4. He analysoivat tulokset uudelleen käyttäen oikeaa koodausta: ADHD:n osalta hoidon vaikuttavuus ei ollut tilastollisesti merkitsevä (SMD 0,25; 95 % luottamusväli -0,08–0,62).

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Tutkimuksen laatua heikentää koodausvirhe sekä se, että alkuperäisten tutkimusten laatua ei ollut arvioitu. Tekijät eivät myöskään ota kantaa muissa meta-analyyseissä esille nostettuun kysymykseen hoitoa lähellä olevien ja siitä kauempana olevien arvioitsijoiden tulosten välisistä eroista. Tekijät eivät myöskään raportoi mahdollisia intressiristiriitoja; toinen analyysin tekijöistä on Cogmed-menetelmän kehittäjä.

Chacko ym. (2013) tarkastelevat systemaattisessa katsauksessaan «Chacko A, Feirsen N, Bedard AC ym. Cogmed Working Memory Training for youth with ADHD: a closer examination of efficacy utilizing evidence-based criteria. J Clin Child Adolesc Psychol 2013;42:769-83 »5 CogMed-työmuistiharjoittelun vaikuttavuutta ADHD:n hoidossa suhteessa Society for Clinical Child and Adolescent Psychologyn kriteereihin näyttöön perustuvista hoidoista. He hakivat kirjallisuuden tietokannoista, joita PubMediä ja PsycINFO:a lukuun ottamatta eivät ilmoita tarkemmin, sekä CogMed:in verkkosivuilta. Tutkimus hyväksyttiin katsaukseen, jos osallistuneet olivat 4–17-vuotiaita, ADHD-diagnoosin saaneita tai kuvattu ADHD-oireisiksi, ja tutkimus oli julkaistu englanninkielisessä vertaisarvioidussa julkaisussa. Tutkimusten laatu arvioitiin. Vaikutuksen suuruus arvioitiin käyttäen Cohenin d:tä. Sisäänottokriteerit täytti 7 tutkimusta, joista 4:ssä oli arvioitu CogMed-harjoittelun vaikuttavuutta ADHD:n oireisiin. Tutkimuksista yksi oli laadukas, kahden laatua heikensi ADHD-diagnoosin luotettavuus ja yhden laatua se, että sen asetelmassa käytettiin odotuslistaverrokkiryhmää. Neljän tutkimuksen tulokset olivat ristiriitaiset. Kolmessa tutkimuksessa CogMed-harjoittelu on tehty kotona, näistä 2:ssa harjoittelu vähensi lasten ADHD-oireita vanhempien arvioiden mukaan, 1 tutkimuksessa hyötyä ei havaittu. Näissä tutkimuksissa opettajien arvioiden mukaan hoidon mukanaan tuomat muutokset ADHD:n oireissa olivat selvästi vähäisempiä, yhdessä tutkimuksessa hoidon vaikutus ei ollut tilastollisesti merkitsevä (d = 0,19), toisessa pieni (d = 0,22) ja kolmannessa opettajien arvioita ei kerätty. Tutkimuksessa, jossa harjoittelu toteutettiin koulussa, ei muutosta vanhempien eikä opettajien arvioimissa ADHD:n oireissa havaittu.

Katsauksen tekijät toteavat, että näyttö CogMed-työmuistiharjoittelun vaikuttavuudesta ADHD:n hoidossa on ristiriitainen, tulokset eivät ole yhdenmukaiset työmuistiharjoittelun hypoteettisen vaikutuksen kanssa, ja on mahdollista, että osassa tutkimuksia havaittu hyöty johtuu harjoitteluun liittyvistä epäspesifeistä tekijöistä. Johtopäätöksenä tekijät toteavat, että tutkimusnäytön perusteella CogMed-työmuistiharjoittelu on mahdollisesti vaikuttava hoito (possibly efficaous treatment) ADHD-oireisiin lapsilla ja nuorilla.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Systemaattisen katsauksen laatua heikentää se, että kirjallisuushakua ei ole yksityiskohtaisesti kuvattu, joskin se oletettavasti on ollut asianmukainen. Katsauksessa tekijät pohtivat huolellisesti erilaisten tutkimusasetelmien, erityisesti verrokkiryhmän saaman harjoittelun, mahdollisia vaikutuksia tuloksiin.

Yleinen kommentti:

Työmuistiharjoittelun käytön perustana ADHD:n hoidossa on ajatus työmuisti- ja laajemmin toiminnanohjauksen taitojen heikkoudesta ADHD:n keskeisenä taustatekijänä. Työmuistin harjaannuttamisella pyritään vahvistamaan näitä taitoja sillä hypoteesilla, että taitojen paraneminen johtaa ADHD:n oireiden ja niistä aiheutuvan haitan lievenemiseen. Työmuistiharjoittelun vaikuttavuutta on tutkittu useissa meta-analyyseissä yhdessä muiden kognitiivisten taitojen harjoitteluohjelmien vaikuttavuuden kanssa sekä yhdessä systemaattisessa katsauksessa. Tutkimuksissa on toistuvasti osoitettu, että työmuistitaitojen harjoittelun myötä työmuistitaidot paranevat, mutta vaikutukset ADHD:n oireisiin ovat olleet pienet tai olemattomat sellaisten arvioijien mukaan, jotka eivät ole kiinteästi mukana harjoitteluprosessissa. Hoidolla ei siis ole ollut hypoteesin mukaista yhteyttä ADHD:n oireiden lievenemiseen. Tutkimuksissa ei myöskään ole osoitettu, että työmuistitaitojen paraneminen olisi korrelatiivisessa yhteydessä oireiden lievenemiseen.

Tämä teksti on linkitetty seuraaviin artikkeleihin:

  • ADHD (aktiivisuuden ja tarkkaavuuden häiriö) 1

Kirjallisuutta

  1. Cortese S, Ferrin M, Brandeis D ym. Cognitive training for attention-deficit/hyperactivity disorder: meta-analysis of clinical and neuropsychological outcomes from randomized controlled trials. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2015;54:164-74 «PMID: 25721181»PubMed
  2. Rapport MD, Orban SA, Kofler MJ ym. Do programs designed to train working memory, other executive functions, and attention benefit children with ADHD? A meta-analytic review of cognitive, academic, and behavioral outcomes. Clin Psychol Rev 2013;33:1237-52 «PMID: 24120258»PubMed
  3. Spencer-Smith M, Klingberg T. Benefits of a working memory training program for inattention in daily life: a systematic review and meta-analysis. PLoS One 2015;10:e0119522 «PMID: 25793607»PubMed
  4. Dovis S, van Rentergem JA, Huizenga HM. Does Cogmed Working Memory Training Really Improve Inattention in Daily Life? A Reanalysis. PLoS ONE 2015;10:e85992
  5. Chacko A, Feirsen N, Bedard AC ym. Cogmed Working Memory Training for youth with ADHD: a closer examination of efficacy utilizing evidence-based criteria. J Clin Child Adolesc Psychol 2013;42:769-83 «PMID: 23668397»PubMed
Käypä hoito -suositukset ovat riippumattomia, tutkimusnäyttöön perustuvia kansallisia hoitosuosituksia. Lue lisää
LINKKIEN TYYPIT JA VÄRIKOODIT
Kirjallisuusviite
Kuva
Linkki toiselle sivustolle
Lisätietoa
Näytönastekatsaus
PDF-tiedosto
PubMed-abstrakti
Taulukko