Tulosta

Vanhempainohjaus lasten ADHD:n ja sen liitännäisoireiden hoidossa

Näytönastekatsaukset
4.11.2016
Leena Pihlakoski

Näytön aste: B

Strukturoitu vanhempainohjaus ilmeisesti vähentää lapsen ADHD-oireita ja parantaa vanhemman toimintakykyä.

Vanhempainohjauksella tarkoitetaan strukturoitua, usein käsikirjaohjattua vanhempainohjausohjelmaa (parent training, behavioral parent training).

Pelhamin ja Fabianon systemaattisessa katsauksessa «Pelham WE Jr, Fabiano GA. Evidence-based psychosocial treatments for attention-deficit/hyperactivity disorder. J Clin Child Adolesc Psychol 2008;37:184-214 »1 arvioitiin vanhempainohjauksen vaikuttavuutta ADHD-oireisiin. Katsaukseen oli haettu ADHD:n psykososiaalisia hoitoja koskevat tutkimukset vuosilta 1997–2006 tietokannoista Medline, PsychInfo ja CRISP ja alan tieteellisten julkaisujen vuosikerroista. Lisäksi alan keskeisiltä tutkijoilta oli pyydetty tietoja heidän toistaiseksi julkaisemattomista tutkimustuloksistaan. Katsaukseen hyväksyttiin 46 tutkimusta, joista 22:ssa oli käytetty hoitomuotona käsikirjaohjattua ryhmämuotoista 8–16 kerran vanhempainohjausta. Näistä 4 oli kokeellisia yksittäistapauksiin (n = 1–8) ja muut ryhmävertailuun perustuvia (n = 55–579) tutkimuksia. Tutkimuksiin osallistuneet lapset olivat 3–12-vuotiaita; poikien osuus vaihteli eri tutkimuksissa välillä 62–100 %.

Tulokset perustuivat vanhempien arvioihin ADHD-oireista. Kaikki tutkimusasetelmat eivät mahdollistaneet vaikutuksen suuruuden (ES) arvioimista. Niistä 9 ryhmävertailuun perustuvista tutkimuksista, joista ES voitiin arvioida, se vaihteli välillä 0,49–0,89. Yhtä lukuun ottamatta kaikissa tutkimuksissa vanhempainohjausryhmään osallistuneet vanhemmat arvioivat lapsen ADHD-oireiden vähentyneen selvästi.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

European ADHD Guidelines -työryhmän systemaattisessa katsauksessa «Sonuga-Barke EJ, Brandeis D, Cortese S ym. Nonpharmacological interventions for ADHD: systematic review and meta-analyses of randomized controlled trials of dietary and psychological treatments. Am J »2 vuodelta 2013 arvioitiin 6 eri meta-analyysiä ADHD:n lääkkeettömien hoitojen vaikuttavuudesta. Haku tehtiin laajasti useista eri tietolähteistä, muun muassa tietokannoista MEDLINE, OvidMEDLINE, PsycInfo, CINAHL ja ERIC, ja se koski huhtikuuhun 2012 mennessä julkaistuja tutkimuksia. Katsaukseen sisällytettiin meta-analyysit, joissa tutkimusinterventioihin osallistujat olivat 3–18-vuotiaita ja heillä oli joko DSM- tai ICD-tautiluokituksen kriteerein tehty ADHD-diagnoosi. Tulosmuuttujana oli oirekyselylomakkeella tai havainnoimalla mitattu muutos ADHD-oireissa. Muutoksen arvioijat oli jaettu 2 luokkaan, lähellä oleviin ("most proximal assessment"), kuten esimerkiksi vanhempiin, ja todennäköisesti sokkoutettuihin ("probably blinded assessment"), joiden katsottiin olevan tietämättömiä lapsen osallistumisesta interventioon ja siten objektiivisempia. Jaon tavoitteena oli vähentää tulosten vinoumaa.

Osana katsausta tarkasteltiin erikseen vanhempainohjauksen vaikuttavuutta 15:ssa tutkimuksessa, joista 4:ssä oli toteutettu vanhempainohjausryhmien ohella lasten oma ryhmä ja 2:ssa opettajan ohjaus. Interventioryhmiin kuului 549 ja vertailuryhmiin 492 iältään 2–13-vuotiasta lasta. Vertailuryhmiin kuuluvat olivat joko hoitoa odottavien listalla, saivat tavanomaista hoitoa tai vanhempien strukturoitua ohjausta sisältämätöntä muuta hoitoa.

15 tutkimuksesta 7:ssä oli käytettävissä sekä intervention lähellä olevan henkilön että todennäköisesti sokkoutetun henkilön tekemä arvio muutoksesta lapsen ADHD-oireissa. Intervention lähellä olevien arvioiden perusteella vanhempainohjaus vähensi lasten ADHD-oireita (SMD = 0,40, 95 % luottamusväli 0,20–0,60), mutta todennäköisesti sokkoutettujen arvioimana vaikuttavuus jäi lähes olemattomaksi (SMD = 0,02, 95 % luottamusväli -0,30–0,34). Kun tarkasteltiin vain niitä tutkimuksia, joissa osallistujilla ei ollut samanaikaista lääkehoitoa, interventiolle todennäköisesti sokkouttujen arvio oiremuutoksista parani hiukan (SMD = 0,15, 95 % luottamusväli -0,11–0,42).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Laaja psykososiaalisia ja muita lääkkeettömiä ADHD:n hoitomuotoja tarkasteleva katsaus, josta tässä arvioidaan vanhempainohjauksen vaikuttavuutta koskeva osuus. Katsauksessa pyrittiin objektiiviseen arvioon intervention vaikuttavuudesta.

Daley ym. (2014) tutkivat edellä mainitun European ADHD Guidelines -työryhmän systemaattisen katsauksen aineistossa «Daley D, van der Oord S, Ferrin M ym. Behavioral interventions in attention-deficit/hyperactivity disorder: a meta-analysis of randomized controlled trials across multiple outcome domains. J Am Acad C»3 kaikkien käyttäytymisinterventioiden vaikuttavuutta ADHD-oireiden lisäksi lasten käytösongelmiin sekä vanhempien toimintakykyyn ja vanhemmuuteen. Hakumenettely ja sisäänottokriteerit on kuvattu edellä. Katsaukseen valikoituneista tutkimuksesta tähän meta-analyysiin otettiin 32 käyttäytymisinterventioita koskevaa satunnaistettua kontrolloitua tutkimusta, joista 22:ssa interventiona oli strukturoitu vanhempainohjaus. Näistä 9:ään kuului oma interventio lapsille. Meta-analyysin tutkimuksiin osallistui 2 057 iältään 3–12-vuotiasta lasta. Tulosmuuttujia olivat lapsen ADHD-oireiden lisäksi lapsen käytösoireet sekä vanhempien koettu psyykkinen vointi, kokemus vanhemmuudesta ja kasvatustavat. Vertailuryhmiin kuuluvat olivat joko hoitoon jonottavia tai tavanomaisessa hoidossa (TAU).

Meta-analyysin koko aineiston perusteella käyttäytymisinterventioihin osallistuminen paransi merkitsevästi toimintaa vanhempana (positive parenting) sekä intervention lähellä olevien eli vanhempien itsensä arvioimana (SMD = 0,68, 95 % luottamusväli 0,27–1,09) että todennäköisesti sokkoutettujen arvioimana (SMD = 0,63, 95 % luottamusväli 0,47–0,78). Vanhempien kielteiset kasvatuskäytännöt (negative parenting) vähenivät myös merkitsevästi sekä vanhempien itsensä (SMD = 0,57, 95 % luottamusväli 0,37–0,78) että todennäköisesti sokkoutettujen (SMD = 0,43, 95 % luottamusväli 0,24–0,62) arvioiden mukaan. Vanhemman kokemus omasta vanhemmuudestaan parani jonkin verran (SMD = 0,37, 95 % luottamusväli 0,03–0,70).

15 tutkimuksessa yhtenä tulosmuuttujana olivat lapsen uhmakkuus- ja käytösoireet, jotka vähenivät sekä vanhempien (SMD = 0,26, 95 % luottamusväli 0,14–0,37) että todennäköisesti sokkoutettujen (SMD = 0,31, 95 % luottamusväli -0,05–0,34) arvioiden mukaan.

Tutkimuksista 9:ään kuului tulosmuuttujana vanhemman oma psyykkinen vointi, johon interventioilla ei ryhmätasolla ollut merkittävää vaikutusta (SMD = 0,09, 95 % luottamusväli -0,09–0,23).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Vain osassa (22/32) meta-analyysin tutkimuksista hoitointerventiona oli nimenomaan strukturoitu vanhempainohjaus.

Coatesin ym. vuonna 2015 julkaistussa systemaattisessa katsauksessa «Coates J, Taylor JA, Sayal K. Parenting Interventions for ADHD: A Systematic Literature Review and Meta-Analysis. J Atten Disord 2015;19:831-43 »4 arvioitiin vanhempainohjauksen vaikuttavuutta lapsen tai nuoren ADHD:n ydinoireisiin sekä muihin ADHD:hen liittyviin keskeisiin ongelmiin, kuten häiriökäyttäytymiseen, vanhempien hyvinvointiin tai stressiin, itsetuntoon vanhempina tai vanhemmuuteen. Katsausta varten oli haettu helmikuuhun 2013 mennessä valmistuneet vanhempainohjausta koskevat tutkimukset laajasti mahdollisimman monista tietolähteistä, muun muassa MEDLINE-, Ovid MEDLINE-, PsycINFO- ja CINAHL -tietokannoista. Kaikista näin löytyneistä RCT- tai muuten tutkijoiden arvion mukaan riittävällä tavalla kontrolloiduista tutkimuksesta (n = 31) katsaukseen sisällytettiin ne, joihin osallistuneet lapset ja nuoret olivat iältään 3–18-vuotiaita ja heillä oli joko ADHD-diagnoosi tai validoidun oirekyselylomakkeen avulla todetut merkittävät ADHD-oireet. Katsaukseen valikoituneisiin 11 tutkimukseen osallistui 603 lasta (ikävaihtelu 33–144 kuukautta). 9 tutkimuksessa vertailuryhmänä toimivat odotuslistalla olevat, 2:ssa tavanomaisessa hoidossa olevat (TAU). 5 tutkimuksessa osalla sekä interventio- että vertailuryhmiin osallistuvista oli samanaikaisesti lääkehoito. Kaikki tutkitut vanhempainohjausohjelmat olivat ryhmämuotoisia, ohjauskertoja oli 8–14, ja ne toteutuivat yleensä viikoittaisina.

Lasten ADHD-oireita ja käytösongelmia arvioitiin kliinisellä haastattelulla tai vanhempien täyttämällä oirekyselylomakkeella, vanhempien itsetuntoa, stressiä ja hyvinvointia itsearviointilomakkeilla. 4 tutkimukseen kuului lisäksi vanhemmuuden arviointi joko strukturoidun havainnoinnin tai vanhemman itsearvion avulla.

Vanhempainohjaus näytti vähentävän lasten ADHD-oireita (SMD = 0,68, 95 % luottamusväli 0,20–0,90). Kun intervention vaikuttavuutta arvioitiin vain niissä tutkimuksissa, joissa kenelläkään osallistujista ei ollut lääkitystä, teho oli vielä suurempi (SMD = 0,77, 95 % luottamusväli 0,35–1,19). Myös lapsen iällä oli merkitystä; vaikuttavuus oli suurimmillaan niissä tutkimuksissa, joissa lasten keskimääräinen ikä oli alle 5 vuotta (SMD = 0,65, 95 % luottamusväli 0,26–1,04). Vanhempainohjaus näytti vähentävän myös lasten häiriökäyttäytymistä (SMD = 0,59, 95 % luottamusväli 0,29–0,90) ja parantavan itsetuntoa vanhempana (SMD = 0,93, 95 % luottamusväli 0,49–1,39). Muihin tulosmuuttujiin vanhempainohjauksella ei ollut vaikutusta.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Katsaukseen sisällytetyissä tutkimuksissa oli useita tulosmuuttujia, joista vain ADHD-oireet oli arvioitu jokaisessa. Sekä lapsen käytösoireet että vanhemmuuden vaikeudet ovat kuitenkin oleellisia ADHD:n liitännäisongelmia, joihin vanhempainohjauksella pyritäänkin vaikuttamaan.

Tulosten arvioinnin sokkoutus oli mahdotonta, koska arvioijina olivat pääsääntöisesti interventioon itse osallistuneet vanhemmat.

Tutkitut vanhempainohjausohjelmat olivat yleisimmin käytössä olevia, Suomessakin tunnettuja menetelmiä.

Zwin ym. Cochrane-katsauksessa «Zwi M, Jones H, Thorgaard C ym. Parent training interventions for Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) in children aged 5 to 18 years. Cochrane Database Syst Rev 2011;:CD003018 »5 vuodelta 2011 tutkittiin vanhempainohjausohjelmien vaikuttavuutta 5–18-vuotiaiden ADHD-oireisiin ja ADHD:n liitännäisongelmiin.

Haku tehtiin tietokannoista CENTRAL, MEDLINE, EMBASE, CINAHL ja PsycINFO ennen syyskuuta 2010 ilmestyneistä tutkimuksista. Katsaukseen valikoitui 5 tutkimusta, joihin osallistui yhteensä 284 iältään 5–13-vuotiasta lasta, joilla oli DSM- tai ICD-kriteerein tehty ADHD-diagnoosi. Kaikki tutkimukset olivat satunnaistettuja kontrollitutkimuksia, joissa interventiota verrattiin tavanomaiseen hoitoon (TAU); 1 tutkimuksessa strukturoitua vanhempainohjausta verrattiin vanhempien tukiryhmään. Ensisijaisia tulosmuuttujia olivat ADHD-oireet ja muut käytösoireet, toissijaisia koulumenestys sekä vanhemman stressi, ADHD-tietous ja vanhemmuustaidot. Vanhempainohjausohjelmien tapaamiset toteutuivat useimmiten kertaviikkoisina, ryhmäkertoja oli 8–12.

Tutkijat katsoivat tietojen riittävän meta-analyysiin vain 2 tulosmuuttujan, lasten eksternalisoivien ja internalisoivien oireiden, osalta. Eksternalisoiviin oireisiin vaikuttavuus jäi juuri merkitsevyyden alapuolelle (SMD -0,32; 95 % luottamusväli -0,83–0,18). Internalisoivat oireet vähenivät merkitsevästi (SMD -0,48, 95 % luottamusväli -0,84 – -0,13).

Tutkimusten perusteella katsauksen laatijat päättelivät vanhempainohjauksen saattavan vaikuttaa myönteisesti ADHD-oireisten lasten käyttäytymiseen, vanhempien kokemaan stressiin ja itsetuntoon vanhempina, mutta tutkimusasetelmien epäyhtenäisyys ja tulosten raportoinnin laatu eivät heidän mielestään olleet riittäviä vahvojen johtopäätösten tekemiseen.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Kaikki tulosmuuttujat eivät olleet relevantteja ADHD:n kannalta.

Mulqueenin ym. meta-analyysissä «Mulqueen JM, Bartley CA, Bloch MH. Meta-analysis: parental interventions for preschool ADHD. J Atten Disord 2015;19:118-24 »6 vuodelta 2015 tutkittiin vanhempainohjauksen vaikuttavuutta pienten lasten ADHD-oireisiin. Haku tehtiin PubMed- ja Cochrane-tietokannoista, ja meta-analyysiin sisällytettiin satunnaistetut kontrollitutkimukset, joihin osallistujat olivat alle 6-vuotiaita DSM- tai ICD-tautiluokituksen kriteerein ADHD-diagnoosin saaneita lapsia.

Meta-analyysiin valikoitui 8 tutkimusta. Niihin osallistui yhteensä 399 lasta, joiden ikä vaihteli 36 kuukaudesta 64 kuukauteen. Vertailuryhminä toimivat odotuslistalla olevat tai tavanomaista hoitoa (TAU) saavat lapset. Tulosmuuttujana olivat kyselylomakkeella arvioidut ADHD-oireet.

Yhtä tutkimusta lukuun ottamatta vanhempainohjausohjelmaan osallistuminen vähensi merkitsevästi lasten ADHD-oireita kontrolliryhmiin verrattuna (SMD -0,68, 95 % luottamusväli -0,88 – -0,47).

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Haku oli suppea. Tulosten arvioinnin sokkoutus oli mahdotonta, koska arvioijina olivat interventioon itse osallistuneet vanhemmat.

Tämä teksti on linkitetty seuraaviin artikkeleihin:

  • ADHD (aktiivisuuden ja tarkkaavuuden häiriö) 1

Kirjallisuutta

  1. Pelham WE Jr, Fabiano GA. Evidence-based psychosocial treatments for attention-deficit/hyperactivity disorder. J Clin Child Adolesc Psychol 2008;37:184-214 «PMID: 18444058»PubMed
  2. Sonuga-Barke EJ, Brandeis D, Cortese S ym. Nonpharmacological interventions for ADHD: systematic review and meta-analyses of randomized controlled trials of dietary and psychological treatments. Am J Psychiatry 2013;170:275-89 «PMID: 23360949»PubMed
  3. Daley D, van der Oord S, Ferrin M ym. Behavioral interventions in attention-deficit/hyperactivity disorder: a meta-analysis of randomized controlled trials across multiple outcome domains. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2014;53:835-47, 847.e1-5 «PMID: 25062591»PubMed
  4. Coates J, Taylor JA, Sayal K. Parenting Interventions for ADHD: A Systematic Literature Review and Meta-Analysis. J Atten Disord 2015;19:831-43 «PMID: 24915737»PubMed
  5. Zwi M, Jones H, Thorgaard C ym. Parent training interventions for Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) in children aged 5 to 18 years. Cochrane Database Syst Rev 2011;:CD003018 «PMID: 22161373»PubMed
  6. Mulqueen JM, Bartley CA, Bloch MH. Meta-analysis: parental interventions for preschool ADHD. J Atten Disord 2015;19:118-24 «PMID: 24071773»PubMed
Käypä hoito -suositukset ovat riippumattomia, tutkimusnäyttöön perustuvia kansallisia hoitosuosituksia. Lue lisää
LINKKIEN TYYPIT JA VÄRIKOODIT
Kirjallisuusviite
Kuva
Linkki toiselle sivustolle
Lisätietoa
Näytönastekatsaus
PDF-tiedosto
PubMed-abstrakti
Taulukko