Takaisin

Projektiivinen musteläiskätesti epävakaan persoonallisuushäiriön diagnostiikassa

Näytönastekatsaukset
Maaria Koivisto, Jan-Henry Stenberg ja Jyrki Korkeila
19.2.2015

Näytön aste: C

Vaikka Rorschachin musteläiskätestillä ei voida diagnosoida epävakaata persoonallisuushäiriötä, sen käytöstä saattaa olla hyötyä arvioitaessa ajattelua, objektisuhteiden laatua, tunne-elämän epävakautta ja itsetuhoisuutta.

Epävakaan persoonallisuushäiriön diagnoosi tehdään luokituskriteerien pohjalta ja diagnoosin voi saada hyvin erilaisin kriteerikombinaatioin. Rorschachin musteläiskätesti ei ole diagnostinen kriteereihin perustuvan häiriön tunnistamisessa.

Wood työtovereineen (2000) löysi systemaattiseen kirjallisuuskatsaukseen «Wood JM, Lilienfeld SO, Garb HN ym. The Rorschach ...»1 39 julkaistua ryhmävertailututkimusta, joissa verrattiin epävakaasta persoonallisuushäiriöstä kärsiviä muista psykiatrisista häiriöistä kärsiviin ja terveisiin koehenkilöihin käyttäen Rorschach-testiä. Mukaan otettiin tutkimukset, joissa epävakaan persoonallisuushäiriön diagnoosi oli tehty DSM-III- tai tuoreempia DSM- tai DIB-kriteerejä käyttäen. Poissulkukriteereinä olivat: (1) epätäsmällinen tai ennen vuotta 1980 tehty diagnoosi, (2) "borderline"-ryhmässä skitsotypaalisesta tai muista persoonallisuushäiriöistä kärsiviä henkilöitä, (3) Kernbergin rajatilapersoonallisuusorganisaation kriteerein tehty diagnoosi, (4) kontaminaatio (tutkimukset, joissa Rorschach-löydöksiä oli käytetty diagnoosin tekemisessä tai joissa samat kliinikot tekivät diagnoosin ja Rorschach-tutkimuksen) ja (5) tutkimukset, joissa diagnoosi perustui sairauskertomusmerkintöihin (kontaminaation mahdollisuus). Katsauksessa ei mainita, miten tutkimuksia haettiin, mutta mainitaan eritellysti, mistä syystä yksittäisiä tutkimuksia ei voitu ottaa mukaan. Katsaukseen mukaan otettavaksi jäi 10 tutkimusta. Näistä 2 toisistaan riippumatonta tutkimusta «Edell WS. Role of structure in disordered thinking...»2, «Harris D. The prevalence of thought disorder in pe...»3selvitti ajatushäiriöitä ja havaitsi epävakaasta persoonallisuushäiriöstä kärsivillä terveisiin verrokkeihin «Edell WS. Role of structure in disordered thinking...»2tai muista persoonallisuushäiriöistä kärsiviin «Harris D. The prevalence of thought disorder in pe...»3 verrattuna korkeammat TDIR-pistemäärät (Thought Disorder Index for the Rorschach). Toisessa näistä tutkimuksista «Edell WS. Role of structure in disordered thinking...»2 sokkouttaminen oli ilmeisesti vaillinaista. Harrisin «Harris D. The prevalence of thought disorder in pe...»3 30 epävakaasta persoonallisuushäiriöstä kärsivää 30 muusta persoonallisuushäiriöstä kärsivään vertaavassa tutkimuksessa metodologia oli korkeatasoinen, mutta tutkimus käytti vinosti jakautuneen TDIR:n analyysissä t-testiä non-parametrisen statistiikan sijasta. Epävakaasta persoonallisuushäiriöstä kärsivillä esiintyi enemmän poikkeavia ilmaisuja.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Kommentti: Tutkimuksissa selvitettiin, sitä erosivatko epävakaat persoonallisuushäiriöpotilaat terveistä verrokeista tai muista psykiatrisista potilaista. Tulokset eivät anna riittävää tietoa siitä, että löydös on epävakaan persoonallisuushäiriön kannalta diagnostinen eli osoittaisi, että on kyse nimenomaan tästä eikä muusta häiriöstä.

Mihura työtovereineen havaitsi tutkimuksessaan «Mihura JL, Nathan-Montano E, Alperin RJ. Rorschach...»4 70 psykologian opiskelijan aineistossa CS-menetelmän, muun muassa aggression arviointiosion avulla sekä persoonallisuuden itsearviolomaketta (Personality Assessment Inventory, PAI) käyttäen, että epävakaan persoonallisuuden piirteet olivat merkitsevässä yhteydessä aggressiomittareihin. Tunne-elämän epävakaus, identiteettiongelmat, vuorovaikutussuhteiden vaikeudet ja itsensä vahingoittaminen sekä PAI-asteikon epävakaiden piirteiden kokonaispistemäärä korreloivat positiivisesti tiettyihin aggressiota sisältäviin vastauksiin. Yhteydet olivat merkitseviä (p < 0,01–0,05), mutta kooltaan heikkoja tai kohtalaisia (0,26–0,40). Hierarkisessa monimuuttujamallissa Rorschach-muuttuja "tunteiden impulsiivisuus" oli merkitsevässä yhteydessä fyysisen aggression potentiaaliin, itsemurha-ajatuksiin, impulsiivisuuteen ja epävakaisiin persoonallisuushäiriön piirteisiin, jotka olivat yhteydessä myös objektisuhteiden patologiaa heijastaviin Rorschach-muuttujiin.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Kommentti: Tutkimuksen ongelmana on otoksen valikoituneisuus. Lisäksi tutkimuksessa ei ollut selvitetty epävakaan persoonallisuushäiriön diagnoosia, vaan sen piirteitä. PAI:n on esitetty mittaavan luotettavasti epävakaan persoonallisuuden piirteitä opiskelija-aineistoissa, mutta menetelmän yleistettävyys tämän viiteryhmän ulkopuolelle on epäselvä.

Yhdysvaltalaistutkimuksessa «Baity MR, Blais MA, Hilsenroth MJ ym. Self-mutilat...»5, joka oli viitekehykseltään psykodynaaminen, tutkittiin rajatilapsykopatologiaa epävakaan persoonallisuushäiriöpopulaation toimintatason häiriintymisen jatkumona. Rorschach-musteläiskätestin vastauksista pisteytettiin psykodynaamisesti orientoituneet seuraavat muuttujat: 1) aggressio, 2) riippuvuus, 3) objektisuhteet, 4) puolustusmekanismit ja 5) minän rajojen häiriöt. Muuttujien arvioitsijoiden välinen reliabiliteetti OCC (overall correct classification) oli hyvä (0,94–0,98). Näitä viittä psykodynaamista Rorshach-muuttujaa (skaalaa) verrattiin kahdessa epävakaiden persoonallisuuksien ryhmässä: itseään silpovissa ja ei-silpovissa. Lisäksi tutkimuksessa oli terveiden verrokkien ryhmä. Tutkimuksen erottelukyky terveiden ja epävakaiden (yhtenä ryhmänä arvioituna) välillä oli 87 %. Kun kahta rajatilaryhmää verrattiin, havaittiin itseään silpovilla suurempia patologia-arvoja eri Rorschachin arviointiasteikoilla, selkeimmin riippuvuusasteikolla.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Kommentti: Sellaisilla epävakailla, joilla esiintyy itsensä silpomista, voi ryhmätasolla arvioituna esiintyä myös enemmän Rorschachilla mitattua psykodynaamisesti määritettyä sisäisen ajattelun sekavuutta ja ajatushäiriöisyyttä. Kyseessä on poikkileikkaustutkimus, jossa melko vähän potilaita. Lisäksi potilasvalinta ja diagnoosien varmistus jää auki. Toisin sanoen tutkimus ei vakuuta epävakaan persoonallisuushäiriön deskriptiivis-psykiatrisen tarkkuuden osalta. Kyse on siis laajemmasta psykodynaamisesta ns. tasodiagnostisesta rajatilapsykopatologiasta, jolla ei ole varmuudella yleistettävyyttä psykiatrisesti määritettyyn epävakaan persoonallisuushäiriön potilasryhmään. Tutkimuksen Rorschachin pisteytysmuuttujat määritettiin muista kuin tätä nykyä eniten käytetystä Exnerin laatimasta Comprehensive System -menetelmästä.

Kommentti

Rorschach-testin tulosten arvioimiseksi käytetään nykyään eniten Exnerin luomaa Comprehensive System -menetelmää (CS). CS-menetelmää käytettäessä havainnoitsijoiden välinen luotettavuus on todettu osalla indekseistä hyväksi, mutta osalla esiintyy merkittävää vaihtelua «Lilienfeld SO, Wood JM, Garb HN. The scientific st...»6, «Acklin MW, McDowell CJ 2nd, Verschell MS ym. Inter...»7. Lisäksi on todettu, että kliinikot saattavat kyetä saamaan yhteneväisiä, luotettavia ja yleistettävissä olevia tuloksia «McGrath RE, Pogge DL, Stokes JM ym. Field reliabil...»8, mutta myös vastakkaisia tuloksia on julkaistu «Guarnaccia V, Dill CA, Sabatino S ym. Scoring accu...»9. Tutkimuksiin pohjautuva tieto muiden kuin CS-tulkintajärjestelmän normeista ja monien yksittäisten skaalojen validiteetista on vaillinaista.

Kirjallisuutta

  1. Wood JM, Lilienfeld SO, Garb HN ym. The Rorschach test in clinical diagnosis: a critical review, with a backward look at Garfield (1947). J Clin Psychol 2000;56:395-430; discussion 431-4 «PMID: 10726675»PubMed
  2. Edell WS. Role of structure in disordered thinking in borderline and schizophrenic disorders. J Pers Assess 1987;51:23-41 «PMID: 3572709»PubMed
  3. Harris D. The prevalence of thought disorder in personality-disordered outpatients. J Pers Assess 1993;61:112-20 «PMID: 8377096»PubMed
  4. Mihura JL, Nathan-Montano E, Alperin RJ. Rorschach measures of aggressive drive derivatives: a college student sample. J Pers Assess 2003;80:41-9 «PMID: 12584066»PubMed
  5. Baity MR, Blais MA, Hilsenroth MJ ym. Self-mutilation, severity of borderline psychopathology, and the Rorschach. Bull Menninger Clin 2009;73:203-25 «PMID: 19807224»PubMed
  6. Lilienfeld SO, Wood JM, Garb HN. The scientific status of projective techniques. Psychol Sci Public Interest 2000;1:27–66
  7. Acklin MW, McDowell CJ 2nd, Verschell MS ym. Interobserver agreement, intraobserver reliability, and the Rorschach Comprehensive System. J Pers Assess 2000;74:15-47 «PMID: 10779931»PubMed
  8. McGrath RE, Pogge DL, Stokes JM ym. Field reliability of comprehensive system scoring in an adolescent inpatient sample. Assessment 2005;12:199-209 «PMID: 15914721»PubMed
  9. Guarnaccia V, Dill CA, Sabatino S ym. Scoring accuracy using the comprehensive system for the Rorschach. J Pers Assess 2001;77:464-74 «PMID: 11781033»PubMed