Takaisin

Varhainen ja pysyvä remissio nivelreumassa

Näytönastekatsaukset
Tuulikki Sokka-Isler
26.3.2015

Näytön aste: A

Varhainen remissio ennustaa pysyvää remissiota ja työkyvyn säilymistä. Pysyvä remissio ennustaa vähäisempää niveleroosioita, parempaa toimintakykyä ja pidempää eloonjääntiä.

Suomalaisessa REKO-tutkimuksessa «Möttönen T, Hannonen P, Leirisalo-Repo M ym. Compa...»1 satunnaistettiin 195 tuoretta, antireumaattista hoitoa saamatonta ja aktiivista nivelreumaa sairastavaa potilasta saamaan joko sulfasalatsiinia (SASP; ad 2 g/vrk), metotreksaattia (MTX; ad 15 mg/vk) ja hydroksiklorokiinia (HCQ; 300 mg/vrk) ja prednisolonia (PRED; ad 10 mg/vrk) yhdistelmähoitoon tai yksittäishoitoon, jossa hoito aloitettiin aina sulfasalatsiinilla (ad 3 g/vrk), mutta tarvittaessa siirryttiin metotreksaattihoitoon ja myöhemmin muihin antireumaattisiin hoitoihin, jos hoitoteho ei ollut yksittäishoidossa riittävä. Myös yksittäishoidossa prednisoloni oli sallittu samalla hoitoannoksella (ad 10 mg/vrk) kuin yhdistelmähoidossakin, jos kliinikko katsoi sen aiheelliseksi. Lääkkeiden annostelu oli joustavaa molemmissa hoitoryhmissä ja sitä ohjattiin taudin kliinisen kulun mukaan.

Kahden vuoden jälkeen hoito oli molemmissa hoitoryhmissä vapaa ja huonossa hoitotasapainossa olevien yksittäishoitoa saaneiden potilaiden hoitoa pyrittiin vahvistamaan aloittamalla heille yhdistelmähoito.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Viiden vuoden hoitotulosta «Puolakka K, Kautiainen H, Möttönen T ym. Early sup...»2, «Puolakka K, Kautiainen H, Möttönen T ym. Predictor...»3arvioitiin menetettyjen työpäivien aiheuttamien kustannusten sekä ACR20- ja ACR50responssikriteerien ja remission saavuttamisen (ACR) perusteella. Analyysiin otettiin ne 162 potilasta, jotka olivat työllistettyjä tutkimuksen alussa. Havaittiin, että aikaisin 6 kuukauden aikana saavutettu remissio takasi hyvän ennusteen työkyvyn kannalta viiden vuoden seurannassa: menetettyjä työpäiviä kertyi potilasvuotta kohden remissioryhmälle 0 (mediaani, IQR 0–3), kun taas ACR50 saavuttaneille 4 (IQR 0–131) ja vain ACR20 saavuttaneille 16 (IQR 0–170) ja niille, jotka eivät saavuttaneet edes ACR20-responssia 352 (16–365, P < 0,001). Kukaan ei remission aikaisin saavuttaneista joutunut pysyvästi työkyvyttömyyseläkkeelle, kun taas 56 % niistä, jotka eivät saavuttaneet edes ACR20-responssia, joutuivat seurannan aikana pysyvästi työkyvyttömiksi.

Tutkimuksen mukaan nopea remission saavuttaminen liittyi suotuisaan myöhempään ennusteeseen.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

REKO-aineistossa «Mäkinen H, Kautiainen H, Hannonen P ym. Sustained ...»4 tutkittiin pysyvän remission esiintyvyyttä ja sen vaikutusta erosoivuuteen. Pysyvä remissio määriteltiin siten, että remissio toteutui 6, 12 ja 24 kuukauden seurantakäynneillä. Yhdistelmähoidossa olevista potilaista pysyvään remissioon pääsi 51 % potilaista ja yksittäishoidossa olevista 16 %. Kahden vuoden aikana kehittyi radiologisia muutoksia merkitsevästi vähemmän niille, jotka pääsivät pitkittyneeseen remissioon.

Johtopäätöksenä todettiin, että aikainen remissio liittyi pitkittyneeseen remissioon, joka suojeli nivelten erosoitumiselta.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Helsingin tuoretta reumaa sairastavien tutkimuksessa «Tiippana-Kinnunen T, Laasonen L, Kautiainen H ym. ...»5 1980-luvun lopulla sairastuneilla nivelreumapotilailla tutkittiin ensimmäisen vuoden radiologisen remission (Larsen ≤ 1) yhteyttä työkyvyn säilymiseen 15 vuoden aikana. Yhteensä 86 potilaasta 28 täytti radiologisen remission kriteerin, ja 58 potilaalla erosoituminen eteni. Remissioryhmässä eläköityminen oli vähäisempää kuin erosoivien ryhmässä: Kaplan–Meier-estimaatit olivat 5, 10 ja 15 vuoden kohdalla 12 %, 28 % ja 33 % remissioryhmässä ja 25 %, 43 % ja 54 % erosoivien ryhmässä.

Samassa aineistossa todettiin, että ensimmäisen vuoden kumulatiivisen sairauden aktiivisuuden jäädessä matalaksi (DAS28 AUC ≤ 3,2) eläköityminen oli vähäisempää kuin potilailla, joilla ensimmäisen vuoden aikana sairaus oli aktiivinen (DAS28 AUC > 3,2). Reuman vuoksi eläköityneitä oli näissä ryhmissä vastaavasti 0 % ja 25 % 3 vuoteen mennessä, 10 % ja 28 % 5 vuoreen mennessä, ja 14 % ja 55 % 10 vuoteen mennessä.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

BARFOT-kohorttiin «Svensson B, Andersson ML, Bala SV ym. Long-term su...»6kerättiin 698 tuoretta reumaa sairastavaa potilasta Etelä-Ruotsista vuosina 1995–99. Seurantakäyntien (1, 2, 5 ja 8 vuotta) data analysoitiin remissioiden suhteen eri remissiokriteereitä käyttäen.

Pysyvässä remissiossa olleiden (remissio joka seurantakäynnillä) nivelten erosoivuus ja toimintakyvyn lasku olivat vähäisempiä verrattuna potilaisiin, jotka olivat harvemmin remissiossa tai eivät olleet remissiossa lainkaan 8 vuoden aikana.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Nijmegenin tuoreeseen reumakohorttiin «Schipper LG, Fransen J, den Broeder AA ym. Time to...»7 kerättiin potilaita vuodesta 1985. Kolmen vuoden data analysoitiin 753 potilaasta, jotka oli otettu tutkimukseen 1985–2005. Remissiokriteereinä käytettiin DAS < 1,6 ja ACR-remissiota. Seurantakäynnit tapahtuivat 3 kuukauden välein. Vähintään 6 kuukautta kestänyt remissio luokiteltiin pysyväksi. Yhteensä 398 (52 %) potilaista saavutti remission keskimäärin 12 kuukauden aikana. Remissiota nopeampaa ilmaantumista ennusti alkutilanteen matala sairauden aktiivisuus, nuorempi ikä ja miessukupuoli. Pysyvän remission saavutti 142 (35 %) potilasta. Nopea remissioon pääsy ennusti pysyvää remissiota (odds ratio 1,11; 95 % luottamusväli 1,10–1,12).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

PREMIER on perinteinen lääketutkimus, jossa verrattiin adalimumabin ja metotreksaatin yhdistelmähoitoa kummankin lääkkeen monoterapiaan. Lisäanalyysissä «Aletaha D, Funovits J, Breedveld FC ym. Rheumatoid...»8 tutkittiin remissiotilan vaikutusta erosoivuuteen niillä 119 (15 %) potilaalla, jotka pysyivät remissiossa toisena hoitovuonna. Hoitoryhmällä ei ollut vaikutusta erosoivuuteen eli merkityksellistä oli remission pysyminen eikä sen saavuttamiseksi käytetyt lääkkeet.

Ensimmäisen hoitovuodon remission pituus (3, 6 tai 9 kuukautta) toi lisähyötyä erosoivuuden eston suhteen siten, että pidempään remissiossa olleilla erosoivuus oli vähäisintä. Eroosioiden muutos Sharpin menetelmää käyttäen oli 1,19, 0,20 ja -0,32 pistettä 3, 6 tai 9 kuukautta ensimmäisen vuoden aikana remissiossa pysyneillä.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Hollantilaisessa seurantatyössä «Verstappen SM, van Albada-Kuipers GA, Bijlsma JW y...»9 tutkittiin aikaisen (oireita alle 1 vuosi) nivelreuman ennustetta ja remissioon pääsyn frekvenssiä 1990 alkaneessa kohortissa. Potilaat oli satunnaistettu alun perin neljään eri hoitoryhmään: 169 hoidettiin aluksi klorokiinillä, 163 pistoskullalla, 166 metotreksaatilla ja 64 aluksi vain tulehduskipulääkkeellä. Kahden vuoden seurannan jälkeen hoitostrategia oli kaikille vapaa. Remissio määritettiin tilaksi, jossa nivelten aamujäykkyys oli < 15 minuuttia, kipua oli alle 10/100 (VAS), ja lasko < 30. Kun tutkittiin eri tekijöitä, jotka ennustivat remissioon pääsyä, 62 kuukauden keskimääräisen seurannan jälkeen todettiin, että 36 % potilaista saavutti jossain vaiheessa ainakin kertaalleen remission. Myöhempää remissiota ennusti hyvä ensimmäisen vuoden hoitovaste reumalääkkeille.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Englantilaisessa Norfolk Early Arthritis -aineistossa (NOAR) tutkittiin varhaisen remission vaikutusta toimintakykyyn ja eloonjääntiin. NOAR-aineisto kerättiin vuosina 1990–1994 ja 2000–2004; kriteerinä oli vähintään kahden nivelen tulehdus vähintään 4 viikon ajan. Vain kolmannes potilaista oli seropositiivisia ja vain pieni osa sai aktiivista reumalääkitystä, joten aineisto ei täysin vastaa nivelreumaa sairastavien potilaiden taudinkuvaa. Remissiot analysoitiin 1, 2 ja 3 vuoden kohdalla.

Toimintakykyä koskevassa analyysissä «Scirè CA, Verstappen SM, Mirjafari H ym. Reduction...»10 oli 1 339 potilasta. Toimintakyky (HAQ < 1) analysoitiin 5 vuoden kohdalla. Toimintakyky säilyi parhaiten niillä, joilla remissio todettiin useimmin.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Eloonjääntianalyysissä «Scirè CA, Lunt M, Marshall T ym. Early remission i...»11 oli mukana 1 251 potilasta. Remissio vähintään kerran kolmen vuoden aikana vähensi kuolemanriskiä (HR 0,72, 95 % luottamusväli 0,55–0,94). Suurin kuolemanriskin väheneminen todettiin niillä potilailla, jotka olivat remissiossa vuoden kohdalla ja joilla remissi säilyi (HR 0.58, 95 % luottamusväli 0,37–0,91) verrattuna niihin, jotka eivät päässeet remissioon.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Leidenin kohortti «van Nies JA, van der Helm-van Mil AH. Is early rem...»12 sisälsi potilaita, joilla todettiin tuore moniniveltulehdus vuosina 1993–98. Tässä tutkimuksessa todettiin, että jos potilas pääse lääkkeettömään remissioon ensimmäisten kolmen seurantavuoden aikana, 15 vuoden eloonjäänti ei poikkea väestön eloonjäännistä.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Yleiskommentti

Useat tutkimukset osoittavat yksiselitteisesti, että varhainen ja pysyvä remissio parantaa nivelreuman ennustetta.

Kirjallisuutta

  1. Möttönen T, Hannonen P, Leirisalo-Repo M ym. Comparison of combination therapy with single-drug therapy in early rheumatoid arthritis: a randomised trial. FIN-RACo trial group. Lancet 1999;353:1568-73 «PMID: 10334255»PubMed
  2. Puolakka K, Kautiainen H, Möttönen T ym. Early suppression of disease activity is essential for maintenance of work capacity in patients with recent-onset rheumatoid arthritis: five-year experience from the FIN-RACo trial. Arthritis Rheum 2005;52:36-41 «PMID: 15641055»PubMed
  3. Puolakka K, Kautiainen H, Möttönen T ym. Predictors of productivity loss in early rheumatoid arthritis: a 5 year follow up study. Ann Rheum Dis 2005;64:130-3 «PMID: 15608311»PubMed
  4. Mäkinen H, Kautiainen H, Hannonen P ym. Sustained remission and reduced radiographic progression with combination disease modifying antirheumatic drugs in early rheumatoid arthritis. J Rheumatol 2007;34:316-21 «PMID: 17183623»PubMed
  5. Tiippana-Kinnunen T, Laasonen L, Kautiainen H ym. Impact of early radiographic remission on the 15-year radiographic outcome in patients with rheumatoid arthritis. Scand J Rheumatol 2011;40:263-8 «PMID: 21417549»PubMed
  6. Svensson B, Andersson ML, Bala SV ym. Long-term sustained remission in a cohort study of patients with rheumatoid arthritis: choice of remission criteria. BMJ Open 2013;3:e003554 «PMID: 24022393»PubMed
  7. Schipper LG, Fransen J, den Broeder AA ym. Time to achieve remission determines time to be in remission. Arthritis Res Ther 2010;12:R97 «PMID: 20487520»PubMed
  8. Aletaha D, Funovits J, Breedveld FC ym. Rheumatoid arthritis joint progression in sustained remission is determined by disease activity levels preceding the period of radiographic assessment. Arthritis Rheum 2009;60:1242-9 «PMID: 19404938»PubMed
  9. Verstappen SM, van Albada-Kuipers GA, Bijlsma JW ym. A good response to early DMARD treatment of patients with rheumatoid arthritis in the first year predicts remission during follow up. Ann Rheum Dis 2005;64:38-43 «PMID: 15130899»PubMed
  10. Scirè CA, Verstappen SM, Mirjafari H ym. Reduction of long-term disability in inflammatory polyarthritis by early and persistent suppression of joint inflammation: results from the Norfolk Arthritis Register. Arthritis Care Res (Hoboken) 2011;63:945-52 «PMID: 21337726»PubMed
  11. Scirè CA, Lunt M, Marshall T ym. Early remission is associated with improved survival in patients with inflammatory polyarthritis: results from the Norfolk Arthritis Register. Ann Rheum Dis 2014;73:1677-82 «PMID: 23749581»PubMed
  12. van Nies JA, van der Helm-van Mil AH. Is early remission associated with improved survival or is arthritis persistency associated with increased mortality in early arthritis? Comparisons with the general population. Ann Rheum Dis 2013;72:e25 «PMID: 23852696»PubMed