Sveitsissä tehdyssä satunnaistetussa tutkimuksessa «Mueller C, Buerkle G, Buettner HJ ym. Prevention o...»1 selvitettiin, eroavatko isotoninen (0,9-prosenttinen, potilaiden n = 809) ja hypotoninen (0,45-prosenttinen, potilaiden n = 811) keittosuolaliuos toisistaan radiologisten varjoaineiden aiheuttaman akuutin munuaisvaurion (AKI) estossa. Tutkimukseen otettiin mukaan 1 620 potilasta, jotka tulivat joko elektiiviseen (ryhmissä n = 292 + 294 = 586) tai päivystysluontoiseen koronaariangioplastiaan (n = 393 + 404 = 797). Kaikissa tutkimuksissa käytettiin matalaosmolaalista, ei-ionista varjoainetta. Tutkimuksessa ei käytetty N-asetyylikysteiiniä. Nesteinfuusio aloitettiin elektiiviseen angiografiaan tulevilla tutkimuspäivän aamuna klo 8 nopeudella 1 ml/kg/tunti, ja sitä jatkettiin toimenpiteeseen asti. Tämän lisäksi potilaita kehotettiin juomaan runsaasti. Päivystysangiografiaan tulevat saivat 500 ml kristalloidia ennen sairaalaan tuloaan, ja keittosuolainfuusio aloitettiin välittömästi verisuonilaboratoriossa. Kummassakin ryhmässä infuusiota jatkettiin samalla nopeudella seuraavaan aamuun klo 8. Seerumin kreatiniini määritettiin ennen tutkimusta ja 24 ja 48 tunnin kuluttua. AKI:n kriteerinä oli 0,5 mg/dl (44 µmol/l) nousu seerumin kreatiniinitasossa 48 tunnin kuluessa. Uusinta-angiografian, operaation tai puuttuvien tietojen takia analyyseissä oli mukana potilaita isotonisessa 685 ja hypotonisessa 698. Potilaista 20,7 %:lla oli lähtötilanteessa krooninen munuaisten vajaatoiminta (määritelmä: viitealueen ylärajan ylittävä seerumin kreatiniiniarvo).
Varjoainevaurio kehittyi 0,9-prosenttista keittosuolaliuosta saaneiden ryhmässä 5:lle ja 0,45-prosenttista keittosuolaliuosta saaneista 14:lle. Dialyysiä tarvitsi kummassakin ryhmässä 1 potilas. Siten absoluuttinen riski isotonisessa ryhmässä oli pienempi (0,7 %, luottamusväli 0,1–1,4 %) verrattuna hypotoniseen ryhmään (2 %, luottamusväli 1,0–3,1 %; P = 0,01). Tutkimuksen mukaan isotonisesta keittosuolaliuoksesta hyötyivät eniten naiset (riskin vähenemä 5,1 % (1,8–8,4 %) – 0,6 % (luottamusväli 0–1,7 %), P = 0,01), diabeetikot (5,5 (1,1–9,8 %)) – 0; P = 0,01) ja varjoainetta yli 250 ml saaneet (3,0 (0,9–5,0 %) – 0 %; P = 0,01). Alaryhmäanalyysissä niillä potilailla, joilla seerumin kreatiniini oli > 141 µmol/l, ei ollut kuitenkaan eroa käytettyjen nesteytysmenetelmien välillä. Päivystystoimenpiteeseen tulleilla riskin vähentymä fysiologisella keittosuolaliuoksella oli suurempi kuin elektiiviseen toimenpiteeseen tulleilla. Vaurion riski oli suurempi potilailla, joilla oli entuudestaan krooninen munuaisten vajaatoiminta (ryhmissä vastaavasti 138 ja 148 kpl). Monimuuttuja-analyysissä kreatiniinin viitearvon ylärajan ylittävillä riski (OR) oli 6,6-kertainen (3,2–13,8). Lisäksi niillä, joiden seerumin kreatiniini oli > 141 µmol/l, riski oli yli 10-kertainen. Sairaalassaoloaika oli pidempi niillä, joille kehittyi varjoainevaurio (8,1 vuorokautta) kuin niillä, joille sitä ei kehittynyt (4,7 vrk; P < 0,01).
Tutkimuksen mukaan pitää hoitaa 78 potilasta isotonisella keittosuolaliuoksella, jotta vältetään 1 varjoainevaurio. Ryhmien välinen absoluuttinen ero (ARR) oli 1 % (0–2).
Hosten ja kumppanien tekemään systemaattiseen katsaukseen ja meta-analyysiin «Hoste EA, De Waele JJ, Gevaert SA ym. Sodium bicar...»2 otettiin mukaan etenevät satunnaistetut tutkimukset, abstraktit ja käsikirjoitukset, jotka löytyivät tärkeimmistä tietokannoista julkaistuina vuodesta 1950 lähtien ja ennen 20.2.2009. Kaikkiaan 192 tutkimuksesta mukaan otettiin 18, joiden yhteinen potilasmäärä oli 3 055. 9 tutkimusta oli julkaistu vain abstraktina. Käytetty varjoaine ei ollut tiedossa 4 tutkimuksessa, ja vain 1 tutkimuksessa kerrottiin käytetyn muuta kuin matala- tai iso-osmolaarista varjoainetta. Useimmissa tutkimuksissa varjoainetutkimus oli koronaaritoimenpide. Kontrolli-interventiona oli kaikissa paitsi 1 tutkimuksessa isotooninen keittosuolaliuos, 1 tutkimuksessa toonisuus oli hieman matalampi, ja 1 tutkimuksessa annettiin isotoonisen keittosuolaliuoksen lisäksi asetatsolamidia.
Varjoainenefropatian (CIN) insidenssi oli 11,6 % (S-Krean nousu vähintään 25 % tai 44 µmol/l lähtöarvosta) koko potilasmäärässä ja 9,6 % Nabic-potilailla (13,5 % kontrolliryhmissä, p = 0,001, ARR 3,9 %).
6 tutkimusta osoitti Nabicin vähentävän CIN-riskiä. Meta-analyysi osoitti etua Nabicille erityisesti koronaaritoimenpiteissä ja kroonista munuaisten vajaatoimintaa sairastavilla potilailla. Sen sijaan Nabic ei näyttänyt vähentävän tarvetta munuaiskorvaushoitoon eikä vähentänyt kuolleisuutta.
Kommentti: Tutkimusten välillä oli kohtalaista heterogeenisuutta (I² = 52 %), yksittäisten tutkimusten laatu oli matala ja analyyseissä todettiin julkaisuharhaa (abstrakteissa ja vain käsikirjoituksen asteelle edenneissä oli useammin negatiivinen tulos kuin julkaistuissa artikkeleissa). Nabicin hyödystä verrattuna muuhun nesteytykseen ei saatu varmaa näyttöä.
Vuonna 2009 julkaistu meta-analyysi «Meier P, Ko DT, Tamura A ym. Sodium bicarbonate-ba...»3 tehtiin kirjoittajien mukaan siksi, että 2 edeltävää aihetta käsittelevää meta-analyysiä «Hogan SE, L'Allier P, Chetcuti S ym. Current role ...»8, «Navaneethan SD, Singh S, Appasamy S ym. Sodium bic...»9 olivat todenneet Nabicin estävän selvästi paremmin CIN:iä kuin pelkän keittosuolan, mutta näissä meta-analyyseissä oli epäilty julkaisuharhaa, kun sen sijaan näiden meta-analyysien jälkeen julkaistut 2 isompaa interventiotutkimusta «Adolph E, Holdt-Lehmann B, Chatterjee T ym. Renal ...»10 ja «Maioli M, Toso A, Leoncini M ym. Sodium bicarbonat...»11 eivät olleet todenneet Nabicista olleen lisähyötyä. Lisäksi edellisenä vuonna julkaistu meta-analyysi «From AM, Bartholmai BJ, Williams AW ym. Sodium bic...»12 oli todennut Nabicin käyttöön liittyneen lisääntyneen CIN-riskin, ja muutamassa muussa pienemmässä interventiotutkimuksessa oli saatu keskenään ristiriitaisia tuloksia. Tärkeimmät tietokannat käytiin läpi, ja lopulta tutkimukseen otettiin mukaan 17 satunnaistettua tutkimusta (julkaistu ennen 15.12.2008, n = 2 633), jotka vertasivat Nabic-pohjaista i.v.-nesteytystä keittosuolapohjaiseen i.v.-nesteytykseen CIN:n estossa. Kaikissa analyyseissä käytettiin intention-to-treat-menetelmää, ja vetosuhteet laskettiin "random-effects"-mallin avulla.
CIN-insidenssi oli sisällytetyissä tutkimuksissa Nabic-ryhmissä 1,4–31,0 % ja kontrolliryhmissä (keittosuola) 2,7–34,5 %. Varjoainetutkimusta edeltävä Nabicin käyttö vähensi CIN-riskiä 48 % (OR 0,52; 95 % luottamusväli 0,34–0,80, p = 0,003). Nabic-hoitoryhmissä NNT 1 CIN:n estämiseksi oli 16. Nabic- ja keittosuolaryhmien välille ei havaittu eroa riskissä joutua varjoainetutkimuksen jälkeen dialyysiin tai kuolleisuudessa.
Loppupäätelmänä Nabicia pidettiin tehokkaampana kuin keittosuolaliuosta estämään varjoainenefropatiaa.
Vuonna 2009 julkaistiin myös tämä meta-analyysi «Brar SS, Hiremath S, Dangas G ym. Sodium bicarbona...»4, jossa verrattiin Nabicin ja keittosuolaliuoksen estovaikutusta CIN:iin. Mukaan otettiin kaikkiaan 14 tutkimusta (n = 2 290), joista 3:a pidettiin isoina ja 12:a pieninä. Jälleen ongelmana oli sisällytettyjen tutkimusten heterogeenisuus, mutta siten, että heterogeenisuutta ei juurikaan ollut isojen tutkimusten välillä (p = 0,89, I² = 0 %), kun taas pienten välillä sitä oli runsaasti (p = 0,01, I² = 56 %).
Asetelmaa katsottiin erikseen isoissa ja pienissä tutkimuksissa, ja mielenkiintoista oli se, että isoissa tutkimuksissa CIN-insidenssi oli 10,7 % (Nabic) vs. 12,5 % (keittosuolaliuos), RR 0,85 eikä tilastollisesti merkitsevää eroa hoitoryhmien välillä havaittu, kun taas pienissä tutkimuksissa RR oli 0,50 ja merkitsevä. Heterogeenisuus sisällytettyjen tutkimusten välillä selittyi tutkimusten potilasmäärän lisäksi niiden julkaisustatuksella.
Loppupäätelmänä oli, että Nabic ei tuo lisäsuojaa CIN:n estoon verrattuna keittosuolaan.
Vuonna 2012 julkaistussa meta-analyysissä «Jang JS, Jin HY, Seo JS ym. Sodium bicarbonate the...»5 selvitettiin (ensisijainen päätetapahtuma) Nabicin tehoa vähentää CIN-riskiä verrattuna muihin interventioihin (i.v.-keittosuolaliuos kaikissa, osassa myös N-asetyylikysteiini, NAC). Tutkimus halusi myös selvittää (toissijainen päätetapahtuma), onko Nabic-infuusiolla haittavaikutuksia. Analyysi kattoi tärkeimmät tietolähteet, joista tarkempaan tarkasteluun otettiin 416 tutkimusta, ja näistä lopulta mukaan 19 (potilaiden n = 3 609). CIN-määritelmä oli sama kuin aiemmissa meta-analyyseissä. Ennen varjoainetutkimusta annettuun Nabic-infuusioon liittyi tilastollisesti merkitsevästi pienempi CIN-riski (OR 0,56; 95 % luottamusväli 0,36–0,86, p = 0,008), ja erityisesti niissä tutkimuksissa, joissa oli käytetty matalaosmolaarista varjoainetta, Nabic näytti estävän CIN:iä tehokkaammin (OR 0,40, p = 0,002) kuin niissä, joissa oli käytetty iso-osmolaarista varjoainetta (OR 0,76, p = 0,40).
Nabicin antamisella ei havaittu saatavan hyötyä varjoainetutkimuksen jälkeisen dialyysitarpeen tai kuolleisuuden osalta. Haittatapahtumien osalta todettiin selvä ero seerumin bikarbonaattipitoisuuden (nousi, 5 osatutkimusta) ja kaliumin (laski, 3 osatutkimusta) muutoksessa Nabic-ryhmissä.
Yhdysvalloissa tehty prospektiivinen, satunnaistettu tutkimus «Merten GJ, Burgess WP, Gray LV ym. Prevention of c...»6 suoritettiin elektiiviseen sydämen katetrisaatioon, diagnostiseen tai hoidolliseen angiografiaan tuleville potilaille, joiden seerumin kreatiniini oli 97,2–707 µmol/l. Potilaat eivät saaneet olla dialyysissä. N-asetyylikysteiiniä ei käytetty. Potilaat satunnaistettiin 2 ryhmään: toisessa annettiin keittosuolaa 154 mEkv/l sekoitettuna 5-prosenttiseen sokeriliuokseen, ja toisessa ryhmässä annettiin 154 mEkv/l natriumbikarbonaattia (NaHCO3) sokeriliuoksessa. Infuusio aloitettiin tunti ennen toimenpidettä annoksella 3 ml/kg ja sitä jatkettiin tutkimuksen jälkeen 1 ml/kg 6 tunnin ajan. Diureettien käyttöä ei sallittu. Tutkimuksen ensisijainen päätetapahtuma oli seerumin kreatiniinin 25 % muutos 2 vuorokauden kuluessa. Tutkimuksen turvallisuudesta vastaava monitori keskeytti tutkimuksen ennenaikaisesti, koska kontrolliryhmässä ilmeni merkittävästi enemmän varjoainevaurioita. Sen jälkeen kaikki sopivat potilaat ohjattiin NaHCO3-ryhmään, ja heidän tietonsa rekisteröitiin.
Tutkimuksissa käytettiin non-ionista, matalaosmolaalista varjoainetta (iopamidoli). Alun perin tutkimukseen satunnaistettiin 137 potilasta, joista lopulliseen analyysiin tuli keittosuolaryhmään 59 ja NaHCO3-ryhmään 60 potilasta. Ryhmien demografiset tiedot, munuaisten toiminta ja varjoaineen määrä eivät eronneet toisistaan merkittävästi. Bikarbonaattiryhmässä seerumin kreatiniini oli hieman mutta ei merkittävästi korkeampi kuin keittosuolaryhmässä.
Tutkimuksessa havaittiin, että NaHCO3-ryhmässä 1/60 (1,7 %) potilaalla ja keittosuolaryhmässä 8/59 (13,6 %) potilaalle kehittyi varjoainevaurio (keskimääräinen ero ryhmien välillä 11,9 % (luottamusväli 2,6–21,2 %; P = 0,02). Kun arvioitiin niiden potilaiden osuuksia, joilla seerumin kreatiniini lisääntyi > 44,2 µmol/l, oli ero 1/60 ja 7/59 potilasta. Tutkimuksessa kaikki varjoainevauriot sattuivat sydämen katetrisaation yhteydessä. NaHCO3-ryhmässä todettiin virtsan alkalisoituvan, seerumin HCO3-pitoisuuden ja kaliumin muutokset eivät olleet merkittäviä.
Tutkimuksen mukaan 1 varjoainenefropatia voidaan estää elektiiviseen sydämen varjoainetoimenpiteeseen menevällä potilaalla, kun nesteytetään 8 potilasta NaHCO3:lla verrattuna nesteytykseen keittosuolalla; ARR 12 % (3–21 %).
Yhdysvalloissa elektiiviseen koronaariangiografiaan tulleille potilaille tehdyssä satunnaistetussa tutkimuksessa «Brar SS, Shen AY, Jorgensen MB ym. Sodium bicarbon...»7 verrattiin natriumbikarbonaatin ja 0,9-prosenttisen keittosuolainfuusion vaikutuksia AKI:n kehittymiseen. Siihen otettiin 353 potilasta, joilla GFR oli ≤ 60 ml/min/1,73 m2. Heistä 178 sai keittosuolaliuosta ja 175 natriumbikarbonaattia. Infuusio aloitettiin tunti ennen toimenpidettä, sitä jatkettiin toimenpiteen ajan ja 4 tuntia sen jälkeen eli lähes vastaavalla tavalla kuin Merten ym. tutkimuksessa «Merten GJ, Burgess WP, Gray LV ym. Prevention of c...»6. Kummassakin ryhmässä oleelliset muuttujat, kuten esimerkiksi ikä (71 vuotta), naisten ja mustien osuus, diabeetikkojen määrä, sydämen tila, paino, anemian aste, annetun varjoaineen (ioxilan) määrä, toimenpiteen kesto ja N-asetyylikysteiinia saaneiden osuus olivat samanlaiset.
Primaarisena päätetapahtumana oli ≥ 25 % lasku arvioidussa GFR:ssä. Toissijaisina muuttujina olivat 25 % lisäys seerumin kreatiniinissa, dialyysin tarve ja kliiniset tapahtumat 6 kuukauden aikana (kuolleisuus, kardiovaskulaariset tapahtumat).
Tutkimuksen mukaan varjoainevaurio kehittyi 45/323 potilaalle (13,9 %), eikä hoitoryhmien välillä ollut tilastollisesti merkittävää eroa. Mikäli potilaalla oli vaikeaksi luokiteltu munuaisten vajaatoiminta (GFR ≤ 30 ml/min/1,73 m2), kehittyi vaurio 36,4 % natriumbikarbonaatti- ja 20 % keittosuolaryhmissä. Varjoainevaurion saaneista potilaista munuaisten toiminta jäi pysyvästi huonommaksi (GFR:n lasku ≥ 25 %) 2–8 viikon seurannassa 18–20 %:lla, eikä tässäkään suhteessa hoitoryhmien välillä ollut eroa. Varjoainevaurion saaneista 9,8 % oli dialyysihoidossa 6 kuukauden kuluttua tutkimuksesta. 6 kuukauden kuolleisuus oli myös sama (keittosuola 2,3; natriumbikarbonaatti 3,9 %), ja se oli yli 3 kertainen niillä, joille kehittyi varjoainevaurio (keittosuola 9,5; natriumbikarbonaatti 10 %).
Varjoainevaurion riskitekijöiksi ilmenivät tässä tutkimuksessa diabetes, naissukupuoli ja varjoaineen määrä. N-asetyylikysteiini ei sen sijaan vaikuttunut vaurion syntyyn. Myös vasemman kammion loppudiastolinen paine (kuvastaa nestevolyymia) korreloi käänteisesti vaurion syntyyn.
Tutkimuksen mukaan 80 potilasta piti nesteyttää natriumbikarbonaatilla, jotta estettiin 1 varjoaineen aiheuttama munuaisvaurio.
Vuonna 2013 julkaistuun meta-analyysiin «Zapata-Chica CA, Bello Marquez D, Serna-Higuita LM...»13 hyväksyttiin 22 RCT:tä (5 686 potilasta), joissa verrattiin 0,9-prosenttista keittosuolaliuosta ja natriumbikarbonaattia. Akuutin munuaisvaurion määritelmä oli vastaava kuin aiemmissa tutkimuksissa. Toissijaisia päätemuuttujia olivat dialyysihoidon tarve ja kuolleisuus. 16 tutkimuksessa mukaan otetuilla potilailla vaihtelevan tasoinen munuaisten vajaatoiminta ja 6 tutkimusta ei tätä raportoinut.
Keittosuolaryhmässä 11,7 % ja natriumbikarbonaattiryhmässä 9,0 % potilaista kehitti akuutin munuaisvaurion. Riskiero hoitomuotojen välillä oli -0,03 (95 % luottamusväli -0,01–0,00) eli merkitsevää eroa ei voitu osoittaa. Tutkimusten heterogeenisyys oli kuitenkin merkittävä, I2 = 70 %. Kun RCT:stä valittiin pienimmän harhan tutkimukset (6 RCT:tä ja 1 604 potilasta), oli heterogeenisyys pieni (I2 = 0 %), ja tulos pysyi ennallaan (riskiero 0,00). Myöskään toissijaisissa päätemuuttujissa ei voitu havaita eroja hoitoryhmien välillä.
Balansoituja elektrolyyttiliuoksia ei ole juurikaan tutkittu varjoaineen aiheuttaman munuaisvaurion estossa, vaikka niitä käytetään runsaasti potilaiden nesteytyksessä. Australialaisessa tutkimuksessa «Yunos NM, Bellomo R, Hegarty C ym. Association bet...»14 tutkittiin kloridiniukan ja kloridiliberaalin nesteytyksen assosiaatiota akuuttiin munuaisvaurioon tehohoitopotilailla. Kontrolliryhmän (n = 760) potilaat saivat tavallisia i.v.-nesteitä hoitavien lääkärien vapaiden hoitopäätösten mukaan, mutta interventioryhmän potilaille (n = 773) annettiin lähtökohtaisesti kloridiniukkaa nesteytystä. S-Krea nousi kontrolliryhmässä 22,6 µmol/l ja interventioryhmässä 14,8 µmol/l, ja AKI-insidenssi oli 14 vs. 8,4 % (p < 0,001). Munuaisten korvaushoidon (RRT) tarve väheni 10 %:sta 6,3 %:iin (p = 0,005).
Vakiointien jälkeen sekä hoitojakson assosiaatio AKI-insidenssiin että RRT:n tarpeeseen pysyivät tilastollisesti merkitsevinä. Sairaalakuolleisuudessa tai teho- tai sairaalahoitojakson pituudessa ei ollut eroa vertailtujen ryhmien välillä.
Kommentti
Tutkimuksia eri keittosuolaliuosten ja natriumbikarbonaatin vaikutuksesta varjoaineen aiheuttamaan munuaisvaurion estoon on tehty runsaasti. Tulokset ovat olleet ristiriitaisia, joten vahvaa näyttöä minkään nesteen paremmuudesta akuutin munuaisvaurion estoon ei ole. Varsinkin näyttö eroista dialyysiin joutumisen tai kuolemien estämiseen on olematon.
On huomattava, että tutkimus «Mueller C, Buerkle G, Buettner HJ ym. Prevention o...»1 kohdistui pääasiassa matalan riskin potilaisiin: kroonista munuaisten vajaatoimintaa sairastavia oli 0,9-prosenttista keittosuolaliuosta saaneiden ryhmässä 20 % ja 0,45-prosenttista keittosuolaliuosta saaneiden ryhmässä 21 % – ja heilläkin se oli pääasiassa lievä. Varjoainevaurion kehittymisen riski oli mahdollisesti siitä johtuen pieni. Tutkijat pohtivat, että väkevämpi keittosuolaliuos saattaa johtaa suurempaan volyymin lisäykseen ja siten ACE-järjestelmän estoon kuin 0,45-prosenttinen keittosuolaliuos. Potilaille, joilla oli merkittävä munuaisten vajaatoiminta (S-Krea > 141 µmol/l), ei näytä olevan eroa sillä, käytetäänkö fysiologista tai hypotonista keittosuolainfuusiota.
Meta-analyysiin «Meier P, Ko DT, Tamura A ym. Sodium bicarbonate-ba...»3 mukaan otetuissa tutkimuksissa oli kohtalaisesti heterogeenisuutta, ja kun katsottiin erikseen sitä, mikä on Nabicin vaikutus CIN-riskin vähenemiseen julkaistuissa ja julkaisemattomissa tutkimuksissa, tulokset olivat erilaiset; OR 0,40 (95 % luottamusväli 0,22–0,76, p = 0,005) ja OR 0,64 (95 % luottamusväli 0,34–1,21, p = 0,168), eli julkaisuharhaa voitiin todeta jälleen selvästi.
«Merten GJ, Burgess WP, Gray LV ym. Prevention of c...»6: Tutkimuksen tuloksia perustellaan sillä, että virtsan alkalisointi saattaa vähentää vapaiden happiradikaalien muodostumista tubulusten lumenissa. Tutkimus on ensimmäinen ihmisille tehty RCT, jossa vertailtiin keittosuolaa (NaCl) ja natriumbikarbonaattia (NaHCO3) munuaisten vajaatoimintaa sairastavilla. Potilasmäärä jäi (tutkimuksen keskeytyksestä johtuen) suunniteltua pienemmäksi, ja kummassakin ryhmässä tutkimuksesta pois pudonneita oli noin 10 %. Heille ei kuitenkaan kehittynyt kliinisesti merkittävää varjoainevauriota. Kontrolliryhmässä i.v.-keittosuolan määrä oli pienempi kuin mitä yleensä on totuttu antamaan ehkäisyyn, joten tuloksia ei voi suoraan verrata aikaisempiin tutkimuksiin. Tuloksia voitaneen pitää lupaavina, mutta potilasmäärä oli verraten pieni, ja AKI kehittyi melko harvoin.
«Brar SS, Shen AY, Jorgensen MB ym. Sodium bicarbon...»7: Samoin kuin Merten ym. tutkimuksessa «Merten GJ, Burgess WP, Gray LV ym. Prevention of c...»6 infuusion antotapa ja kesto poikkesivat perinteisesti käytetyistä. Ensisijainen päätetapahtuma oli eri (GFR:n muutos) kuin Merten ym. tutkimuksessa (kreatiniinin muutos) «Merten GJ, Burgess WP, Gray LV ym. Prevention of c...»6, toisin sanoen munuaisten toimintaa seurattiin tässä tutkimuksessa herkemmällä menetelmällä. 11,9 %:lla tutkimuksen potilaista ei voitu arvioida primaarista päätetapahtumaa (toistuvia kreatiniinimittauksia ei ollut käytettävissä). Nämä potilaat olivat stabiileja eikä heidän mukaan ottamisensa jompaankumpaan ryhmään (munuaisvaurio – ei vauriota) muuttanut tutkimuksen tuloksia. Tässä tutkimuksessa oli ainoastaan koronaariangioon tulevia potilaita; Merten ym. tutkimuksessa «Merten GJ, Burgess WP, Gray LV ym. Prevention of c...»6 varjoainevauriot sattuivat sydämen katetrisaation yhteydessä.