Systemaattisessa katsauksessa ja meta-analyysissä «Song K, Jiang S, Shi Y ym. Renal replacement thera...»1 Song ja kumppanit selvittivät profylaktisen, ennen varjoaineen käyttöä annetun munuaiskorvaushoidon vaikutusta estämään varjoainenefropatian (CIN) syntyä. Merkittävimmistä tietokannoista valittiin 9 satunnaistettua tutkimusta, 8 eurooppalaista ja 1 taiwanilainen tutkimus, jotka oli julkaistu vuosina 1998–2007 ja jotka sisälsivät yhteensä 751 potilasta. Ensisijaisena päätetapahtuma (= CIN-määritelmä) pidettiin S-Krean nousua 44 µmol/l tai vähintään 25 % lähtöarvostaan 48 tai 72 tunnin kuluttua varjoaineen annosta. Todettiin, että tutkimusten välillä oli suurta heterogeenisuutta (I2 = 69 %).
Tuloksena oli, että munuaisten korvaushoito (RRT) vähentää tilastollisesti ei-merkitsevästi CIN-riskiä 26 %:lla verrattuna kontrolliryhmään (RR 0,74; 95 % luottamusväli 0,35–1,60, p = 0,45). Alaryhmäanalyyseissä hemodialyysi todettiin hyödyttömäksi estämään CIN-riskiä, mutta jatkuva munuaiskorvaushoito oli kirjoittajien mukaan tehokasta (RR 0,22; 95 % luottamusväli 0,07–0,64, p = 0,006). Tuloksena raportoitiin myös se, että RRT lisäsi CIN-riskiä CKD-tasolla 3, mutta vähensi riskiä CKD-tasoilla 4–5 (RR 0,19; 95 % luottamusväli 0,08–0,43, p < 0,0001).
Lisäksi voidaan todeta, että vain 2 tutkimuksessa 9:stä käytettiin jatkuvaa RRT:tä, ja näiden tutkimusten välillä oli huomattavaa heterogeenisuutta (I2 68 %).
Dinna Cruzin ja kumppaneiden päivittämään systemaattiseen katsaukseen «Cruz DN, Goh CY, Marenzi G ym. Renal replacement t...»2 (aiempi sisältäen 1/2006 mennessä julkaistut tutkimukset «Cruz DN, Perazella MA, Bellomo R ym. Extracorporea...»4 otettiin mukaan 9 satunnaistettua ja 2 havainnoivaa tutkimusta sisältäen yhteensä 1 010 potilasta. Mukaan otettiin ennen 4/2011 julkaistut tutkimukset. 2 tutkimuksessa käytettiin hemodialyysiä ja 3 tutkimuksessa hemofiltraatiota tai hemodiafiltraatiota (CVVH ja CVVHDF). Munuaistenkorvaushoitoa annettiin hyvin vaihtelevasti eri tutkimuksissa; osassa hoito alkoi jopa 6 tuntia ennen varjoaineen antoa, osassa juuri ennen ja osassa vain varjoaineen antamisen jälkeen, ja osassa RRT:tä annettiin sekä ennen että jälkeen. 1 tutkimuksessa hoitoa annettiin varjoaineen antamisen aikaan. Niissä, joissa RRT tehtiin varjoaineen jälkeen, hoito alkoi keskimäärin 20 minuuttia varjoainetutkimuksen jälkeen (mediaani 280 minuuttia).
Ensisijaisesta päätetapahtumasta (S-Krean nousu vähintään 0,5 mg/dl) oli tieto 9 tutkimuksesta, ja näissä RRT-ryhmissä varjoainenefropatia ilmaantui 23,3 %:lle ja kontrolliryhmissä 21,2 %:lle, eli RRT ei vähentänyt CIN-riskiä (RR 1,02; 95 % luottamusväli 0,54–1,93). Heterogeenisuus haittasi tätäkin systemaattista analyysiä, ja rajoittamalla analyysi vain HD-tutkimuksiin saatiin heterogeenisuutta vähennettyä; tuolloin oli kuitenkin viitteitä siitä, että HD lisää CIN-riskiä (RR 1,61; 95 % luottamusväli 1,13–2,28), mutta ei vaikuttanut pysyvän dialyysitarpeen kehittymiseen.
Saksalaisessa satunnaistetussa etenevässä interventiotutkimuksessa «Hölscher B, Heitmeyer C, Fobker M ym. Predictors f...»3(Dialysis vs. Diuresis -tutkimus) selvitettiin CIN:n ilmaantumiseen ja CIN-potilaiden pitkäaikaisennusteeseen vaikuttavia tekijöitä. Mukaan otettiin 412 peräkkäistä potilasta, jotka olivat menossa sydämen vasemman puolen katetrisaatioon vuosina 2001–2004. Heidät jaettiin satunnaisesti 3 ryhmään: pelkästään i.v.-nesteytystä saaviin, i.v.-nesteytyksen lisäksi 1 hemodialyysin saaviin ja niihin, joille annettiin nesteytys ja lisäksi NAC 600 mg x 2 ennen ja jälkeen varjoainetutkimuksen. Dialyysiryhmässä dialyysi aloitettiin 20 minuutin kuluessa katetrisaatiosta. Ensisijainen päätetapahtuma oli S-Krean nousu vähintään 44 µmol/l tai 25 % lähtöarvosta 72 tunnin kuluessa varjoaineen annosta. Potilaiden S-Krean lähtötaso oli 115–309 µmol/l, ja arvo mitattiin myös 30 vuorokauden kohdalla. Arvoa pidettiin kohonneena, jos se oli tuolloin 44 µmol/l korkeampi kuin lähtöarvo. Seurantaa pidettiin syyskuun 2004 loppuun (keskimäärin 649 vuorokautta), ja tuolloin elossa olevat potilaat sensuroitiin eloonjäämisanalyysistä.
Monimuuttujamallissa (logistinen regressio) CIN-riskiin liittyviksi tekijöiksi todettiin muun muassa annettu dialyysihoito (OR 2,86; 95 % luottamusväli 1,07–7,69), ACE-inhibiittorin käyttö, lähtötason GFR ja annetun varjoaineen määrä.
Kun vertailuryhmänä pidettiin vain nesteytystä saanutta ryhmää, dialyysiryhmässä CIN-riski oli 2,5-kertainen ja nesteytys + NAC -ryhmässä 0,6-kertainen. Dialyysillä ei ollut merkitystä S-Kreaan, ja dialyysiryhmän kuolemanriski oli 30 vuorokauden kohdalla 1,4-kertainen verrattuna jälleen ryhmään, joka sai vain nesteytystä.
Meta-analyysissä «Cruz DN, Perazella MA, Bellomo R ym. Extracorporea...»4 tarkasteltiin 1/2006 mennessä julkaistuja tutkimuksia, joissa oli selvitetty radiologiseen toimenpiteeseen yhdistetyn HD:n tai CRRT:n vaikutuksia varjoainevaurion estoon. Tiedon lähteinä käytettiin tietokantoja PubMed, Cochrane Collaboration, EMBASE ja CINAHL. 2 tutkijaa arvioi tiedot erikseen, ja tarvittaessa lisätietoja pyydettiin artikkelien tekijöiltä. Tutkijat katsoivat merkittäväksi 15 % varjoainevaurioriskin vähentymisen toimenpiteiden seurauksena. Alun perin tarkistettiin 78 artikkelia, joista useimmat suljettiin pois siten, että lopulliseen analyysiin kelpuutettiin yhteensä 8 tutkimusta. Niistä 6 käsitteli HD:n ja 2 CRRT:n (CVVHDF, CVVH) vaikutuksia varjoainevaurion estoon. Tutkimuksissa oli yhteensä 412 potilasta. Tutkimukset todettiin merkittävän heteregeenisiksi (P = 0,0002). HD:n kesto vaihteli 2–4 tunnin välillä, verenvirtaus 139–220 ml/min, ja hoidot tehtiin vaihtelevan ajan (noin 1–3 tuntia) toimenpiteen jälkeen tai niiden aikana. CRRT:n suoritustapa vaihteli sekin.
Tarkasteltaessa 6 tutkimusta, joissa arvioitiin HD:n vaikutuksia, todettiin, että varjoainevaurion suhteellinen riski (RR) oli HD-ryhmässä 1,35 (luottamusväli 0,93–1,94), toisin sanoen suurempi kuin standardihoitoryhmässä (suonensisäinen nesteytys). ARR oli vastaavasti -9 (-21–3) %. Kun mukaan otettiin myös 2 CRRT-hoitotutkimusta, oli interventioryhmän RR 0,97 (luottamusväli 0,44–2,14). Akuutin munuaisten korvaushoidon tarpeessa eli myöskään ollut eroa (interventioryhmässä 5,4 %, kontrolliryhmässä 8,1 %).
Tutkijat päättelivät tämän meta-analyysin perusteella, että kehonulkoisista hoidoista ei ole hyötyä, vaan pikemminkin haittaa varjoainevaurion ehkäisyssä.
Tässä 1 keskuksessa tehdyssä (edellä mainitun meta-analyysin jälkeen julkaistussa) prospektiivisessa, satunnaistetussa tutkimuksessa «Reinecke H, Fobker M, Wellmann J ym. A randomized ...»5 selvitettiin 3 eri hoitostrategian vaikutuksia radiologisten tutkimusten aiheuttaman varjoainevaurion estoon. Tutkimuksen sisäänottokriteerinä oli seerumin kreatiniinipitoisuus > 1,3 mg/l (114 µmol/l) mutta ≤ 3,5 mg/l (309 µmol/l) elektiiviseen koronaariangiografiaan tulevilla potilailla. Tutkimukseen otettiin 424 potilasta, jotka satunnaistettiin saamaan (1) pelkkää i.v.-nesteytystä (5-prosenttinen glukoosi + 0,9-prosenttinen keittosuola), (2) sen lisäksi 1 hemodialyysihoidon (t = 2 h, Qb = 200 ml/min, ei nesteenpoistoa) 20 minuutin kuluessa katetrisaatiosta ja (3) hydraation lisäksi N-asetyylikysteiiniä (600 mg x 4).
Primaarisena päätetapahtumana oli S-Krean nousu vähintään 0,5 mg/dl (44 µmol/l) 24 tunnin, 72 tunnin sekä 30–60 vuorokauden kuluessa varjoaineen annosta. Toissijaisina muuttujina olivat kuolleisuus ja myöhempi dialyysin tarve. Tutkimukseen otettiin lopulta 412 potilasta.
24 tunnin kuluessa ei ollut eroja varjoainevaurion synnyssä ryhmien välillä. 72 tunnin kuluessa se kehittyi useammin HD-ryhmän potilaille (P = 0,008). 30–60 vuorokauden kuluttua munuaisfunktiossa ei kuitenkaan ollut eroa ryhmien välillä. Tutkimuksessa havaittiin myös, että 9 potilaalla kreatiniinipitoisuus nousi myöhemmin (vasta 72 tunnin jälkeen). Monimuuttuja-analyysissä HD-hoito lisäsi varjoainevaurion riskiä (OR 2,9; luottamusväli 1,2–7,3; P = 0,003). ARR oli -10 (-18–2 %). Eloonjäämisen ennuste oli huonompi niillä, joille kehittyi "myöhäinen" varjoainevaurio (yli 72 tunnin kuluttua).
Myöskään tämän tutkimuksen perusteella HD-hoidosta ei ole hyötyä varjoainevaurion ehkäisyssä, vaan siitä näyttää olevan haittaa.
Kommentit
«Song K, Jiang S, Shi Y ym. Renal replacement thera...»1: Tutkimusta kritisoitiin samassa lehdessä seuraavana vuonna «Cruz DN, Perazella MA. Corrigendum regarding the a...»6, kun todettiin, että CKD-luokittelu oli tehty vajavaisin tiedoin tai jopa väärin (todellisuudessa 9 tutkimuksesta vain 1 tutkimuksessa oli CKD 3 tai 4, muissa 4–5), ja siten RRT:n vaikutusta vähentämään CIN-riskiä ei todellisuudessa pystytty vertailemaan keskivaikeaa ja vaikeampaa CKD:ta sairastavien välillä.
«Cruz DN, Perazella MA, Bellomo R ym. Extracorporea...»4: Yksittäisissä tutkimuksissa potilasmäärät olivat vaatimattomia ja tutkimusasetelmat siis vaihtelivat. Tutkimusten tulosta on pidettävä luotettavana ja käytännön toiminnan kannalta merkittävänä. Todettiin lisäksi, että CRRT-menetelmillä tehtyihin tutkimuksiin liittyi vakavia metodologisia puutteita, joista suurimpia oli se, että tutkimuksissa käytetyt hoidot (CRRT) itsessään vaikuttivat plasman kreatiniinitasoon, joka puolestaan oli tärkein päätetapahtuman kriteeri (kreatiniinitason nousu tai muutos).