Takaisin

Transkutaaninen happiosapaine (TcPO2) diabeetikon ääreisverenkierron arvioinnissa

Näytönastekatsaukset
Maarit Venermo ja Elina Heikkilä; tarkastanut 24.3.2021 Tapani Ebeling
10.6.2009

Näytön aste: B

Haavan paranemisedellytykset ovat huonot, jos haavan vieressä transkutaaninen happiosapaine (TcpO2) on alle 30 mmHg.

Italialaisessa yhden klinikan potilailla tehdyssä tutkimuksessa «Faglia E, Clerici G, Caminiti M ym. Predictive val...»1 selvitettiin TcPO2-arvon kykyä ennustaa amputaatiota diabeetikoilla. Tutkimukseen otettiin 564 yhden klinikan perättäistä, lepokivun tai haavan takia kyseiseen jalkakeskukseen lähetettyä diabeetikkoa, joilla todettiin perifeerinen valtimoverenkierron vajaus. Potilailla katsottiin olevan perifeerinen valtimotauti, jos toinen tai molemmat nilkan pulsseista eivät olleet tunnettavissa ja/tai nilkka-olkavarsi-painesuhde (ABI) oli alle 0,7, TcPO2 alle 50 mmHg ja kaikututkimuksessa todettiin alaraajavaltimoiden ahtaumia. Kaikille potilaille tehtiin angiografia ja sen yhteydessä PTA, jos se oli mahdollista (420 potilasta). Jos PTA epäonnistui tai ei ollut mahdollinen, tehtiin leikkauskelpoisille potilaille verisuoniohitus (117 potilasta). 27 potilasta hoidettiin vain konservatiivisesti (Iloprost tai Iloprost ja sympatektomia).

5 päivän kuluttua toimenpiteen tai hoidon jälkeen kaikilta potilailta mitattiin TcPO2. Seuranta-aikana, jonka pituutta ei ilmoitettu, tehtiin amputaatio yhteensä 55 (9,8 %) potilaalle (22 PTA:lla hoidetulle, 17 ohitusleikatulle ja 16 konservatiivisesti hoidetulle). Amputaatiomäärät ilmoitettiin pylväsdiagrammina (amputoidut ja ei-amputoidut potilaat) TcPO2-arvon suhteen (TcPO2:lle käytettiin 10 mmHg välein luokiteltua muuttujaa). Tarkkoja lukuja potilaiden jakautumisesta edellä mainittuihin luokkiin ei ilmoitettu. Tämän diagrammin avulla arvioitiin eri TcPO2-arvojen herkkyys ja tarkkuus tunnistettaessa raajan menetykseen johtava iskemia, kun kultaisena standardina käytettiin amputaation toteutumista. Näiden arvojen avulla piirretystä ROC-käyrästä (receiver operating characteristic) saatiin kriittiseksi TcPO2-arvoksi 34 mmHg (piste, jossa menetelmän herkkyys ja tarkkuus ovat mahdollisimman lähellä toisiaan, tässä tapauksessa herkkyys 78 % ja tarkkuus 83 %, ja jota voidaan tällöin tässä tapauksessa pitää luotettavimpana erottelemaan terveet (= ei amputaatiota), ja sairaat (= amputaatio) toisistaan).

Logistista regressioanalyysia käyttäen arvioitiin edellä mainitusta aineistosta TcPO2-arvon positiivista ennustearvoa amputaation suhteen: tässä aineistossa se oli 68 % (luottamusväli ? % 52,7–80,0), jos TcPO2 oli alle 10 mmHg, 44 % (luottamusväli ? % 33,1–56.7) arvolla 10–20 mmHg, 22,5 % (luottamusväli ? % 17,2–28.8) arvoilla 20–30 mmHg, 6,1 % (CI? % 4,1–8.9) arvoilla 30–40 mmHg, 2,6 % (luottamusväli ? % 1,6–4,4) arvoilla 40–50 mmHg ja vain 0,8 % (luottamusväli ? % 0,4–-1,9), kun TcPO2 oli 50–60 mmHg. Jos edellä mainitun ROC-käyrän avulla saatua arvoa 34 mmHg ja sitä vastaavia herkkyys- ja tarkkuuslukuja käyttäen lasketaan LR-arvot (likelihood ratio), saadaan yleistettävämpi arvio edellä mainitun testin ja sen raja-arvon käyttökelpoisuudesta. Tässä tapauksessa LR+ olisi 4,6 ja LR- 0,27, jolloin testiä ja annettua raja-arvoa voidaan pitää varsin luotettavana tunnistamaan amputaatioon johtava vaikeutunut ääreisverenkierron tilanne.

CI ? = luottamusvälin tyyppiä ei ole ilmoitettu

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Ruotsalaisessa prospektiivisessa tutkimuksessa «Kalani M, Brismar K, Fagrell B ym. Transcutaneous ...»2 50 kroonisen alaraajahaavan omaavalta diabeetikolta, joilla oli ollut avoin alaraajahaava > 2 kuukautta, mitattiin TcPO2 ja varvaspaine. Haavat hoidettiin kaikilta saman työryhmän ja hyväksyttyjen käytäntöjen mukaan, ja haavan paranemista seurattiin 4–6 viikon välein. Vuoden kuluttua potilaat jaettiin 3 ryhmään sen mukaan, oliko haava parantunut, pysynyt ennallaan vai suurentunut.

11/13 potilaalla, joilla haava oli suurentunut, jalkapöydän TcPO2 oli < 25 mmHg ja 34/37 niistä, joilla haava oli parantunut, TcPO2 oli ≥ 25 mmHg. Haavan paranemisen suhteen raja-arvon TcPO2 25 mmHg sensitiivisyys oli 85 % ja spesifisyys 92 %. TcPO2:n positiivinen ennustearvo tässä tutkimusjoukossa oli 79 %.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Yhdysvalloissa tehdyssä tutkimuksessa «Padberg FT, Back TL, Thompson PN ym. Transcutaneou...»3 Padberg ym. tutkivat TcPO2:n, segmenttipaineiden ja segmentti-indeksien kykyä ennustaa haavan paranemista 145 potilaan kriittisesti iskeemisessä alaraajassa, joissa oli yhteensä 212 kudospuutosaluetta. Tutkimusjoukosta suljettiin pois potilaat, joilla oli parantunut haava, infektio jalassa tai neuropatia. 63 %:lla mukanaolijoista oli diabetes ja 11 %:lla oli dialyysia vaativa nefropatia. 126/204 kudospuutoksista oli amputaation jälkitiloja.

Seuranta-aika amputaatiohaavoja seurattaessa oli vähintään 1 kuukausi. Aika haavautumisesta lopputulosmuuttujan saavuttamiseen oli parantuneissa haavoissa keskimäärin 130 päivää (vaihteluväli 30–501 päivää) ja parantumattomilla keskimäärin 30 päivää (1–275 päivää). Seurannasta hävisi yhteensä 8 potilasta, joita ei huomioitu lopputuloksia laskettaessa. Seuranta-aikana kudospuutoksista korjaantui 112/204. Paranemisen epäonnistuminen määriteltiin tilanteeksi, jossa jouduttiin tekemään joko valtimorekonstruktio tai amputaatio (n = 92). Tulokset esitettiin graafisesti kuvaajana, jossa x-akselilla oli TcPO2 ja y-akselilla todennäköisyys parantua. Tästä käyrästä voidaan arvioida, että edellä mainituille tutkimuspotilaille TcPO2 40 mmHg ennusti haavan paranemista noin 90 %:n todennäköisyydellä. Diabetesta sairastavilla ja etenkin dialyysissa olevilla todennäköisyys oli tätä alhaisempi. Muita tätä testiä koskevia tunnuslukuja ei annettu, mutta logistista regressioanalyysia käyttäen TcPO2-mittausta verrattiin 2 muuhun ääreisverenkierron mittaustapaan (arterial segmental pressure, ASP ja arterial segmental indices, ASI), ja se osoittautui näitä paremmaksi ennustamaan kudospuutoksen paranemista.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Prospektiivisessä tutkimuksessa «Ballard JL, Eke CC, Bunt TJ ym. A prospective eval...»4 alaraajan ennustettiin haavan paranemista ilman revaskularisaatiota käyttäen TcPO2-mittausta. Tutkimukseen otettiin yhteensä 55 potilasta, joilla oli yhteensä 66 ongelmajalkaa: 35 haavaa, 25 kuoliota ja 6 lepokipuista. Tarkempia mukaanottokriteereitä ei esitetty. Jos TcPO2 oli yli > 30 mmHg, hoito oli konservatiivinen (16:lla haavan paikallishoito, 18:lla haavan debridement ja 4:llä vähäinen (minor) amputaatio). 2 potilasta menetettiin seurannasta.

31/36 haavoista parani edellä mainitulla konservatiivisilla hoidoilla. Operatiivisesti (revaskularisaatio) hoidettiin 24 raajaa, joiden TcPO2 oli < 30 mmHg. Näistä 20 potilaalla, jolla TcPO2 nousi revaskularisaation jälkeen arvoon 30 mmHg tai yli, jalkaongelma korjaantui.

  • Tutkimuksen laatu: heikko
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Poredos ym. mittasivat TcPO2-arvon ja 10 cm polvinivelen alapuolelta 56 peräkkäiseltä sääriamputaatiopotilaalta ja seurasivat amputaatiotyngän paranemista «Poredos P, Rakovec S, Guzic-Salobir B. Determinati...»5. Kaikilla potilailla amputaatio tehtiin kroonisen alaraajaiskemian johdosta. TcPO2 amputaatiotasolla oli keskimäärin 37 mmHg (vaihteluväli 15–56 mmHg) niillä, joilla amputaatiotynkä parani primaaristi ja 18 mmHg (8–36) niillä, joilla amputaatiotynkä ei parantunut (p < 0,01).

Paraneminen korreloi TcPO2-arvoihin. Kun TcPO2 oli välillä 25–35 mmHg, reamputaatiofrekvenssi oli 15 %. Yhdelläkään niistä, joilla TcPO2 oli alle 15 mmHg, amputaatiotynkä ei parantunut primaaristi.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentit

«Faglia E, Clerici G, Caminiti M ym. Predictive val...»1: Seuranta-aikaa ja aikaa TcPO2-mittauksesta mahdolliseen amputaatioon ei ilmoitettu. Ei kommenttia, olivatko kaikki mukaan otetut potilaat mukana lopputulosarvioissa.

«Kalani M, Brismar K, Fagrell B ym. Transcutaneous ...»2: Pieni aineisto.

«Padberg FT, Back TL, Thompson PN ym. Transcutaneou...»3: Tutkimusjoukko oli valikoitunut. Haavoja oli enemmän kuin potilaita, joten yhtä potilasta koskevat arviot ääreisverenkierron tilanteesta kertautuivat testiä arvioitaessa. Tulokset ovat sovellettavissa varauksin muuhun kuin tähän aineistoon. TcPO2:n raja-arvoa, jonka avulla potilaat voitaisiin luokitella todennäköisesti paraneviin ja parantumattomiin, ei annettu. Lopputapahtumaan, jossa haava ei parantunut (= amputaatio tai verisuonirekonstruktio), saattoivat vaikuttaa yksilölliset tekijät (kirurgin harkinta).

«Ballard JL, Eke CC, Bunt TJ ym. A prospective eval...»4: Pieni aineisto, mukaanottokriteereitä ei ilmoitettu kunnolla.

Aihetta on käsitelty myös 2019 julkaistussa kansainvälisessä hoitosuosituksessa «IWGDF Guidelines on the prevention and management ...»6.

Kirjallisuutta

  1. Faglia E, Clerici G, Caminiti M ym. Predictive values of transcutaneous oxygen tension for above-the-ankle amputation in diabetic patients with critical limb ischemia. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33:731-6 «PMID: 17296318»PubMed
  2. Kalani M, Brismar K, Fagrell B ym. Transcutaneous oxygen tension and toe blood pressure as predictors for outcome of diabetic foot ulcers. Diabetes Care 1999;22:147-51 «PMID: 10333917»PubMed
  3. Padberg FT, Back TL, Thompson PN ym. Transcutaneous oxygen (TcPO2) estimates probability of healing in the ischemic extremity. J Surg Res 1996;60:365-9 «PMID: 8598670»PubMed
  4. Ballard JL, Eke CC, Bunt TJ ym. A prospective evaluation of transcutaneous oxygen measurements in the management of diabetic foot problems. J Vasc Surg 1995;22:485-90; discussion 490-2 «PMID: 7563410»PubMed
  5. Poredos P, Rakovec S, Guzic-Salobir B. Determination of amputation level in ischaemic limbs using tcPO2 measurement. Vasa 2005;34:108-12 «PMID: 15968892»PubMed
  6. IWGDF Guidelines on the prevention and management of diabetic foot disease, 2019. https://iwgdfguidelines.org/wp-content/uploads/2019/05/IWGDF-Guidelines-2019.pdf