Takaisin

Liikuntapainotteisen kuntoutuksen vaikuttavuus sepelvaltimotautipotilailla

Näytönastekatsaukset
Päivittänyt Essi Ryödi
23.3.2022

Näytönastekatsauksen alkuperäiset kirjoittajat Heikki Miettinen ja Ville Mattila 29.4.2014, Käypä hoito -suositus: Sepelvaltimotautikohtaus: epästabiili angina pectoris ja sydäninfarkti ilman ST-nousuja

Näytön aste: A

Sepelvaltimotautia sairastavan potilaan liikuntapainotteinen kuntoutus vähentää kokonais- ja sydänkuolleisuutta sekä vaikuttaa edullisesti sydän- ja verisuonisairauksien vaaratekijöiden tasoon.

Organisoituun sydänkuntoutukseen osallistuminen pienentää kuolleisuutta «Wallert J, Olsson EM, Pingel R ym. Attending Heart...»1.

Organisoituun sydänkuntoutukseen osallistumisen vaikutusta kuolleisuuteen arvioitiin ruotsalaisessa SWEDEHEART-rekisteriin perustuvassa tutkimuksessa «Wallert J, Olsson EM, Pingel R ym. Attending Heart...»1. Tutkimuksessa seurattiin vuosina 2006–2015 elämänsä ensimmäisen sydäninfarktin sairastaneita alle 75-vuotiaita potilaita. Seuranta-aikana rekisteröitiin 192 059 sairaalahoitojaksoa akuutin infarktin vuoksi. Tutkimuskriteereiden perusteella mukaan seurantaan valikoitui 47 907 sydäninfarktin sairastanutta potilasta. Tutkimusryhmä muodostui 17 730 potilaasta, jotka osallistuivat vähintään kerran Sydänkouluun (artikkelissa "Heart School"). Sydänkouluun kuuluu sairaalan omista järjestelyistä riippuen vähintään yksi käynti, jossa tarjotaan teoriatietoa luennoilla (luennoitsijoina kardiologi, kardiologinen sairaanhoitaja, psykoterapeutti, ravitsemusneuvoja ja/tai psykologi) ja ryhmäkeskustelua sen jälkeen. Sydänkouluun kutsutaan kaikki sydäninfarktin sairastaneet potilaat, mutta osallistuminen on vapaaehtoista. Vuosittain noin 40 % potilaista osallistuu.

Verrokkiryhmänä olivat potilaat, jotka eivät osallistuneet kertaakaan Sydänkouluun (n = 29 870 potilasta eli 63 % tutkituista).

Sydänkouluun osallistuneiden potilaiden kokonaiskuolleisuus oli 47 % (HR 0,53, 95 % luottamusväli 0,44–0,64) pienempi ja sydänkuolleisuus 50 % (HR 0,50, 95 % luottamusväli 0,38–0,65) pienempi 2 vuoden seurannassa verrattuna Sydänkouluun osallistumattomiin potilaisiin. 5 vuoden seurannassa kokonaiskuolleisuus oli edelleen 38 % ja sydänkuolleisuus 43 % pienempi. Tulos säilyi myös alaryhmäanalyyseissa, eikä eroa ollut myöskään sukupuolten välillä.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: hyvä

Kommentti: Tutkijat huomauttavat, että Sydänkouluun osallistuneet potilaat olivat useammin jo ennen sairastumistaan tupakoimattomia, ei-diabeetikkoja, ja heidän sosiekonominen taustansa ja koulutustasonsa oli korkeampi kuin verrokkiryhmän. Nämä tekijät pyrittiin huomiomaan kuitenkin monimuuttujamallissa, mutta taustatekijöiden erilaisuus on saattanut myös parantaa Sydänkouluun osallistuneiden ennustetta.

Liikuntapainotteisen kuntoutuksen vaikuttavuutta sepelvaltimotautipotilailla arvioitiin vuonna 2004 julkaistussa meta-analyysissä «Taylor RS, Brown A, Ebrahim S ym. Exercise-based r...»2, johon otettiin mukaan 48 tutkimusta, joissa oli yhteensä 8 940 potilasta.

Verrattuna tavanomaiseen hoitoon kuntoutuksessa mukana olleiden potilaiden kokonaiskuolleisuus väheni 20 % (OR 0,80, 95 % luottamusväli 0,68–0,93). Sydänkuolleisuus väheni 26 % (OR 0,76, 95 % luottamusväli 0,61–0,96). Lisäksi kuntoutus vaikutti edullisesti sepelvaltimotaudin vaaratekijöihin, kuten kolesterolitasoon, verenpaineeseen ja tupakointiin. Kuntoutus ei vähentänyt tilastollisesti merkitsevästi ei-fataaleja sydäninfarkteja eikä sepelvaltimoiden revaskularisaatioita.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: hyvä

Cochrane-katsaus sepelvaltimotautipotilaiden liikunnallisesta kuntoutuksesta on julkaistu vuonna 2016 «Anderson L, Oldridge N, Thompson DR ym. Exercise-B...»3. Mukaan valikoitui 63 tutkimusta ja 14 486 potilasta.

Liikunnallinen kuntoutus vähensi sydänkuolleisuutta 26 % (RR 0,74; 95 % luottamusväli 0,64–0,86) ja hospitalisaatiota 18 % (RR 0,82; 95 % luottamusväli 0,70–0,96). Liikunnallisella kuntoutuksella ei ollut vaikutusta kokonaiskuolleisuuteen, sydäninfarktin riskiin tai revaskularisaatioon.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: hyvä

Kuntoutuksen vaikuttavuutta nykyaikaisen lääkehoidon ja revaskularisaation aikakaudella arvioitiin vuonna 2016 julkaistussa meta-analyysissa «Rauch B, Davos CH, Doherty P ym. The prognostic ef...»4. Arvioiduista 18 534 tutkimuksesta mukaan valikoitui 25 tutkimusta ja yhteensä 219 702 potilasta, jotka olivat joko sairastaneet sydäninfarktin tai joille oli tehty sepelvaltimoiden ohitusleikkaus tai pallolaajennus tai joilla oli stabiili sepelvaltimotauti. Yhtenä inkluusiokriteerinä oli, että tutkimus oli alkanut aikaisintaan vuoden 1995 jälkeen.

Sydänkuntoutusta saaneiden sydäninfarktipotilaiden kuolleisuus oli merkittävästi pienempi kuin kuntoutukseen osallistumattomien potilaiden kontrolloiduissa kohorttitutkimuksissa (prospektiiviset kontrolloidut kohorttitutkimukset (pCCSs): HR 0,37 (95 % luottamusväli 0,20–0,69) ja retrospektiiviset kontrolloidut kohorttitutkimukset (rCCSs): HR 0,64 (95 % luottamusväli 0,49–0,84)). Samanlainen tulos saatiin ohitusleikkauksen jälkeen (rCCS: HR 0,62, 95 % luottamusväli 0,54–0,70) ja useita eri potilasryhmiä yhdistävissä tutkimuksissa.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: kohtalainen

Kommentti: Merkittävässä osasta mukaan otettujen tutkimusten seuranta-aika on alkanut jo ennen vuotta 2000. Riskitekijöiden hoidon tavoitteita on kiristetty useaan kertaan tämän jälkeen, ja myös revaskularisaatiomenetelmät ovat edelleen kehittyneet (esim. lääkestenttien käyttöönotto vuosina 2002–2003), mistä johtuen useimpien kuntoutuksen vaikuttavuutta selvittävien tutkimusten tulosten sovellettavuudesta nykypäivään voidaan spekuloida.

Yhdysvalloissa tehdyssä kohorttitutkimuksessa «Suaya JA, Stason WB, Ades PA ym. Cardiac rehabilit...»5 selvitettiin sydänkuntoutuksen vaikuttavuutta yli 65-vuotiailla potilailla. Otos (n = 601 099) valittiin Medicare-vakuutuksen piirissä olevista henkilöistä, jotka olivat olleet sairaalahoidossa sepelvaltimotautikohtauksen tai revaskulariaation vuoksi.

Tämän kohortin potilaista 12,2 % (n = 73 049) sai sydänkuntoutusta sisältäen tyypillisesti valvottua liikuntaharjoittelua, painonhallintaa, veren lipidimonitorointia ja stressinhallintaa. Keskimäärin harjoittelua toteutettiin 24 kertaa/henkilö. Seuranta-aika oli 1 ja 5 vuotta, ja päätetapahtuma oli kuolema mihin tahansa syyhyn. Analyysit tehtiin valitsemalla kuntoutujille iän, sukupuolen, sosioekonomisen taustan ja sepelvaltimotaudin vaikeusasteen mukaiset verrokit ei-kuntoutujista. Toisina vaihtoehtoisina analyysimenetelminä käytettiin kahdenlaista logistista regressioanalyysiä.

5 vuoden kohdalla kuntoutusta saaneilla oli analyysitavasta riippuen 21–34 % pienempi kokonaiskuolleisuusriski verrattuna ei-kuntoutujiin (p < 0,001). Tutkimuksessa havaittiin myös selkeä annos-vastesuhde: 5 vuoden kohdalla yli 25 kuntoutuskertaa saaneilla oli 19 % pienempi kuolemanriski verrattuna niihin, jotka olivat saaneet sydänkuntoutusta alle 25 kertaa.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: kohtalainen

Kommentti: Otos koostui vakuutuspotilaista. Tämä kohorttitutkimus osoittaa, että satunnaistetuissa tutkimuksissa havaittu sydänkuntoutuksen kuolleisuutta vähentävä vaikutus nähdään myös tosielämässä. Vaikka tutkimuksessa yritettiin vakioida kuntoutusta saaneiden ja ei-saaneiden väliset erot tilastollisilla analyyseillä, tuloksiin pitää suhtautua pienin varauksin.

Kirjallisuutta

  1. Wallert J, Olsson EM, Pingel R ym. Attending Heart School and long-term outcome after myocardial infarction: A decennial SWEDEHEART registry study. Eur J Prev Cardiol 2020;27:145-154 «PMID: 31514507»PubMed
  2. Taylor RS, Brown A, Ebrahim S ym. Exercise-based rehabilitation for patients with coronary heart disease: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Med 2004;116:682-92 «PMID: 15121495»PubMed
  3. Anderson L, Oldridge N, Thompson DR ym. Exercise-Based Cardiac Rehabilitation for Coronary Heart Disease: Cochrane Systematic Review and Meta-Analysis. J Am Coll Cardiol 2016;67:1-12 «PMID: 26764059»PubMed
  4. Rauch B, Davos CH, Doherty P ym. The prognostic effect of cardiac rehabilitation in the era of acute revascularisation and statin therapy: A systematic review and meta-analysis of randomized and non-randomized studies - The Cardiac Rehabilitation Outcome Study (CROS). Eur J Prev Cardiol 2016;23:1914-1939 «PMID: 27777324»PubMed
  5. Suaya JA, Stason WB, Ades PA ym. Cardiac rehabilitation and survival in older coronary patients. J Am Coll Cardiol 2009;54:25-33 «PMID: 19555836»PubMed