Näytönastekatsauksen alkuperäinen kirjoittaja Raimo Kettunen 29.4.2014, Käypä hoito -suositus: Sepelvaltimotautikohtaus: epästabiili angina pectoris ja sydäninfarkti ilman ST-nousuja
Tausta, tutkimusaineisto, tutkimuksen tarkoitus ja menetelmät: Sepelvaltimotautikohtauksen hoidossa voidaan valita kahden menettelytavan välillä: potilaat hoidetaan joko invasiivisin menetelmin tai ensisijaisesti konservatiivisin, ja vain tarvittaessa kajoavin menetelmin.
Katsauksessa «Hoenig MR, Doust JA, Aroney CN ym. Early invasive ...»1 arvioidaan, mitä hyötyä (vuoden 2006 hoitokäytännöt) varhaisesta kajoavasta hoitomenettelystä on. Kirjallisuushauissa käytettiin seuraavia tietolähteitä: The Cochrane Central Register of Controlled Trials (Issue 3, 2005), MEDLINE ja EMBASE 1996–09/2005, ei kielirajoituksia. Tarkasteluun otettiin mukaan vain prospektiiviset hoitotutkimukset. Löydettiin 5 tutkimusta, joissa oli yhteensä 7 818 potilasta. Mukana olevissa tutkimuksissa (TACTICS-TIMI 18, ICTUS, RITA-3, FRISC-II, VINO) potilaiden keski-ikä oli 62–66 vuotta. Tarkempia tietoja yli 75-vuotiaiden potilaiden määristä ei anneta. Yli 75-vuotiaat potilaat suljettiin yleensä pois FRISC-II-tutkimuksesta.
Päätulokset: Sairaalavaiheen kuolleisuus oli kajoavan hoidon ryhmässä suurempi kuin kontrolliryhmässä (riskisuhde 1,59, 95 % luottamusväli 0,96–2,64). Toimenpiteeseen liittyvä sydäninfarktiriski suureni 2-kertaiseksi ja vuotovaara 1,7-kertaiseksi kontrolliryhmään verrattuna. Mutta sairaalahoitovaiheen jälkeen kajoava hoito vähensi yhdistelmätulostapahtumia. Kajoava hoito vähensi myös sydäninfarktin riskiä 2 tutkimuksessa 2–5 vuoden seuranta-aikana. Myös uusiutuva angina pectoris ja toistuvan sairaalahoidon tarve väheni ainakin 1 vuoden ajaksi kajoavalla hoidolla.
Johtopäätökset: Varhaista kajoavaa hoitoa pidettiin ennusteen kannalta parempana kuin ensisijaisesti konservatiivista hoitoa.
Perustelut: Kliinisissä tutkimuksissa keskimäärin vain 18 % potilaista on ollut yli 75-vuotiaita, vaikka rekisteritutkimuksissa yli 75-vuotiaiden osuus on ollut keskimäärin 38 % «Alexander KP, Newby LK, Cannon CP ym. Acute corona...»2. Näilläkin on ns. liitännäissairauksia merkittävästi, muuta saman ikäistä väestöä vähemmän «Task Force for Diagnosis and Treatment of Non-ST-S...»3. Lisäksi päätelmät vanhusten akuutin sepelvaltimotaudin hoidosta perustuvat kontrolloitujen satunnaistutkimusten jälkikäteen tehtyihin (post hoc) alaryhmäanalyyseihin.
Tausta, tutkimusaineisto ja menetelmät: Ainoassa prospektiivisessa sokkouttamattomassa satunnaistetussa tutkimuksessa «Tegn N, Abdelnoor M, Aaberge L ym. Invasive versus...»4 yli 80-vuotiaiden potilaiden kohdalla havaittiin selvä hyöty sydäninfarktin, äkillisen revaskularisaatiotarpeen, aivohaverin ja kuoleman yhdistelmäpäätetapahtumassa invasiivisen hoidon ryhmässä.
Tutkimuksessa arvioitiin 4187 yli 80-vuotiasta potilasta, joita hoidettiin NSTEMIn tai epästabiilin AP-oireen vuoksi. Näistä 457 kliinisesti stabiilia potilasta satunnaistettiin invasiiviseen tai konservatiiviseen hoitoryhmään. Invasiivisessa ryhmässä revaskularisaatioon päädyttiin 50 % potilaista (47 % PCI ja 3 % CABG). Päätetapahtumia oli vähemmän invasiivisessa hoitoryhmässä, jossa 40,6 % kohtasi yhdistelmäpäätetapahtuman, kun taas konservatiivisesti hoidetussa ryhmässä näitä tuli 61,4 % (HR 0,53; 95 % luottamusväli 0,41–0,69, p = 0,0001). Vuotokomplikaatioita esiintyi ryhmissä saman verran.
Johtopäätökset: Kliinisesti stabiileilla potilailla tulee revaskularisaatiostrategiassa noudattaa samoja periaatteita kuin nuoremmissa ikäryhmissä. Tässä tutkimuksessa kuitenkin suuri osa arvioiduista potilaista ei soveltunut tutkimukseen muiden sairauksien vuoksi, joten suuressa vuotoriskissä olevat potilaat rajautuivat tutkimuksen ulkopuolelle.
Tausta, tutkimusaineisto ja menetelmät: Vaikka korkea ikä huonontaa sepelvaltimotautikohtausten ennustetta, vanhusten akuuttia sepelvaltimotautia hoidetaan usein konservatiivisesti.
Tässä tutkimuksessa «Bach RG, Cannon CP, Weintraub WS ym. The effect of...»5 analysoitiin varhaisen kajoavan hoidon vaikutusta yli 65-vuotiaiden potilaiden ennusteeseen sepelvaltimotautikohtauksessa. Analyysiin otettiin vuosina 1997–2000 tehdyn satunnaistetun kontrolloidun (RCT) TACTICS TIMI 18 -tutkimuksen alaryhmätulokset. Tutkimuksesta suljettiin pois erittäin laajasti muita sairauksia sairastavat potilaat, muun muassa munuaisten toimintahäiriöitä, aivoverenkiertohäiriöitä ja maha-suolikanavan vuotoja poteneet sekä antikoagulaatiohoidossa olevat potilaat.
Päätulokset: Yli 65-vuotiailla potilailla saavutettiin varhaisella invasiivisella hoitomenettelyllä 4,8 prosenttiyksikön (ns. absoluuttinen) alenema yhdistetyissä tulostapahtumissa (kuolema ja sydäninfarkti) 6 kuukauden aikana. Sairaalakuolleisuus ja sydäninfarktien määrä oli alle 65-vuotiailla pienempi, mutta yli 65-vuotiailla suurempi kajoavan hoidon ryhmässä. 6 kuukauden kohdalla eroa eri ikäryhmien välillä ei ollut, ja uusien sairaalahoitojen tarve oli konservatiivista hoitoa saaneilla tavallisempaa myös yli 65-vuotiailla. Yli 75-vuotiailla saavutettiin jopa 10,8 prosenttiyksikön absoluuttinen alenema. Tosin näillä potilailla vaikeita vuotokomplikaatioitakin tuli yli 10 prosenttiyksikköä enemmän kuin ensisijaisesti konservatiivisesti hoidetuilla saman ikäisillä potilailla.
Päätelmät: Nopea 48 tunnin sisällä toteutettu kajoava hoito on erittäin tehokas muutoin terveillä yli 75-vuotiailla potilailla akuutissa sepelvaltimotautikohtauksessa.
Tutkimuksessa «Alexander KP, Newby LK, Bhapkar MV ym. Internation...»6 selvitettiin sepelvaltimotautikohtausten invasiivisen hoidon laajuutta ja kansainvälistä vaihtelua yli 75-vuotiailla. Nuorempiin verrattuna yli 75-vuotiaista potilaista suurempi osa oli naisia, jotka sairastivat nuorempia useammin diabetesta ja kohonnutta verenpainetta, ja joille oli tehty useammin ohitusleikkaus. Yli 75-vuotiaita hoidettiin harvemmin toimenpiteillä kuin nuorempia, Yhdysvalloissa kuitenkin huomattavasti useammin kuin Euroopassa.
Eroa 3 kuukauden seuranta-ajan kuolleisuudessa ja sydäninfarktien määrässä ei kuitenkaan voitu todeta invasiivisesti ja konservatiivisesti hoidettujen välillä.
Ns. varhaisen kajoavan hoitomenettelyn vaikutusta yli ja alle 75-vuotiailla verrattiin italialaisessa sairaalassa vuosina 2002–2004 sepelvaltimotautikohtauksen takia hoidetuilla peräkkäisillä potilailla «Liistro F, Angioli P, Falsini G ym. Early invasive...»7.
Yli 75-vuotiaille potilaille tehtiin pallolaajennuksia ja ohitusleikkauksia yhtä usein kuin nuoremmille. Keskimäärin 10 kuukauden seuranta-aikana yli 75-vuotiaiden kajoavasti hoidettujen potilaiden kuolleisuus oli kuitenkin yli 4 kertaa suurempi (9,4 %) kuin nuorempien (2,1 %). Kuolleisuusero oli selvästi suurempi ohitusleikatuilla potilailla.
Tutkimuksessa «Mehta SR, Granger CB, Boden WE ym. Early versus de...»8 verrattiin satunnaistamisesta 24 tunnin kuluessa (mediaani 14 tuntia) pallolaajennuksella tai ohitusleikkauksella hoidettujen sepelvaltimotautikohtauspotilaiden hoitotuloksia yli 36 tunnin kuluttua (mediaani 50 tuntia) hoidettujen tuloksiin. Potilaista 57 % oli yli 65-vuotiaita.
Päätulokset: Ensisijaisissa päätetapahtumissa eli kuolemien ja sydän- ja aivoinfarktien yhteenlasketussa määrässä 6 kuukauden kuluttua satunnaistamisesta ei todettu tilastollisesti merkitsevää eroa. Toissijaisissa päätetapahtumissa, joihin luettiin kuolemien ja sydäninfarktien lisäksi pitkittynyt sydänlihasiskemia, sen sijaan saatiin tilastollisesti merkitsevästi parempi tulos varhaisella kajoavalla hoidolla. Vuoto- ja muissa komplikaatioissa ei hoitoryhmien välillä ollut tilastollisesti merkitsevää eroa. Alaryhmäanalyysissä ns. korkeimman riskin potilailla (ns. GRACE-riskipisteet yli 140), varhainen kajoava hoito oli kuitenkin ylivoimaisesti parempi.
Päätelmät: Sepelvaltimotautikohtauspotilaan pallolaajennus- tai ohitusleikkaushoito voidaan toteuttaa vielä 2 vuorokauden kuluttua sairaalaan tulosta, mutta noin kolmasosa eli korkein riskiryhmä potilaista saattaa hyötyä merkittävästi alle vuorokauden kuluessa toteutetusta pallolaajennus- tai ohitusleikkaushoidosta. Tutkimuksen tuloksia voidaan soveltaa myös useimpien yli 65-vuotiaiden potilaiden hoitoon.
Tutkimuksessa «Montalescot G, Cayla G, Collet JP ym. Immediate vs...»9 verrattiin sydänlihasmerkkiaine troponiinin veripitoisuuksia välittömästi eli alle 2 tunnin kuluessa satunnaistamisesta pallolaajennuksella hoidetuilla ja vasta seuraavana arkipäivänä hoidetuilla sepelvaltimotautikohtauspotilailla. Potilaiden keski-ikä oli 65 vuotta.
Päätulokset: Tilastollisesti merkitsevää eroa hoitotapojen välillä ei todettu.
Päätelmät: Välitön kajoava hoito suurenkaan riskin ei-ST-nousuinfarktipotilailla ei tuo merkittävää ennusteellista hyötyä, kun asiaa arvioidaan sydänlihasmerkkiainepitoisuuksien perusteella.
Tutkimuksessa «Thiele H, Rach J, Klein N ym. Optimal timing of in...»10 verrattiin sydänlihasmerkkiaine myokardispesifisen kreatiinikinaasin (CK) MB-alayksikön veripitoisuuksia välittömästi eli alle 2 tunnin kuluessa satunnaistamisesta pallolaajennuksella hoidetuilla, 10–48 tunnin kuluessa hoidetuilla ja valikoivasti hoidetuilla ei-ST-nousuinfarktipotilailla (200 potilasta kussakin ryhmässä). Potilaiden keski-ikä oli 68–70 vuotta. Merkittävä osa potilaista oli yli 70-vuotiaita, mutta kukaan ei ollut iältään yli 76-vuotias. Diabetesta oli yli 30 %:lla ja kohonnutta verenpainetta yli 80 %:lla.
Päätulokset: Tilastollisesti merkitsevää eroa hoitotapojen välillä ei todettu.
Päätelmät: Välitön kajoava hoito suurenkaan riskin ei-ST-nousuinfarktipotilailla ei tuo merkittävää ennusteellista hyötyä, kun tuloksia arvioidaan sydänlihasmerkkiaineiden pitoisuuksien perusteella.
Rekisteriseurantatutkimuksessa «Buber J, Goldenberg I, Kimron L ym. One-year outco...»11 verrattiin alle ja yli 80-vuotiaiden ei-ST-nousuinfarktipotilaiden sairaala- (30 vuorokauden) ja vuosikuolleisuutta ja niiden riippuvuutta hoitomuodosta.
Päätulokset: Vuosikuolleisuus oli 80 vuotta täyttäneillä potilailla yli 3 kertaa suurempi kuin nuoremmilla, mutta yli 80-vuotiaillakin pallolaajennus- tai ohitusleikkaushoidon jälkeen kuolleisuus oli puolet vähäisempää konservatiivisesti hoidettuihin verrattuna. Iän lisäksi potilaan yleistilaa kuvaava ns. Killip-luokka korreloi selvästi kuolleisuuteen.
Päätelmät: Yli 80-vuotias ei-ST-nousuinfarktipotilas on erittäin suuressa kuolemanvaarassa verrattuna nuorempiin. Kuolleisuutta voidaan kuitenkin huomattavasti vähentää, jos vanhuspotilaalle voidaan tehdä revaskularisaatiotoimenpide.
Rekisteriseurantatutkimuksessa «Lopes RD, Subherwal S, Holmes DN ym. The associati...»12 verrattiin alle ja yli 65-vuotiaiden ei-ST-nousuinfarktipotilaiden vuotokomplikaatioita ja niiden vaikutusta sairaala- (30 vuorokauden) ja 1 sekä 3 vuoden kuolleisuuteen. Vuotokomplikaatioita todettiin lähes 12 %:lla potilaista.
Päätulokset: Vakavat vuodot lisäsivät sairaalakuolleisuutta yli 30 %, ja pysyivät itsenäisenä riskitekijänä 3 vuoteen asti – erityisen selvästi pallolaajennuksella hoidetuilla.
Päätelmät: Vuotokomplikaatioriskiin on kiinnitettävä erityistä huomiota vanhuksilla, sillä vakaviin vuotoihin liittyy lisääntynyt kuolleisuus jopa 3 vuoden ajan. Sairaalahoidon jälkeinen kuolleisuus voi osaksi johtua siitä, että antitromboottista lääkitystä vähennetään vuotaneilta potilailta.
Kommentit:
Korkea ikä lisää kiistattomasti varsinkin toimenpidehoitojen sairaalavaiheen ja lyhyen aikavälin kuolleisuutta ja muita komplikaatioita sepelvaltimotautikohtauspotilailla. Myös toimenpiteisiin liittyvät tekniset ongelmat ovat ikääntyneillä tavallisia, ja niitä pidetään merkittävänä syynä komplikaatioihin «Bach RG, Cannon CP, Weintraub WS ym. The effect of...»5.
Tämän takia edellä referoidussa katsauksessa «Hoenig MR, Doust JA, Aroney CN ym. Early invasive ...»1 raportoituja tuloksia ei voida soveltaa kaikkiin yli 75-vuotiaisiin potilaisiin, vaan ikääntyneiden akuutin sepelvaltimotaudin invasiivista hoitoa joudutaan tarkastelemaan eri näkökulmasta kuin nuorempien. Ikääntyneillä olisi tarvittu invasiivisen ja valikoivasti invasiivisen hoitomenettelyn välillä akuutin sepelvaltimotaudin hoidossa erillisiä satunnaistettuja hoitotutkimuksia «Alexander KP, Newby LK, Bhapkar MV ym. Internation...»6, «Liistro F, Angioli P, Falsini G ym. Early invasive...»7, «Narins CR. Treatment of coronary disease in elderl...»13. Myös ainoassa satunnaistetussa tutkimuksessa yli 80-vuotiailla tulokset viittaavat siihen, että muutoin terveiden yli 75-vuotiaiden potilaiden hoitoratkaisut voidaan tehdä pääosin samoilla perusteilla kuin nuorempien «Hoenig MR, Doust JA, Aroney CN ym. Early invasive ...»1, «Bach RG, Cannon CP, Weintraub WS ym. The effect of...»5. Mutta iäkkään potilaan yleistila ja vuotokomplikaatiot vaikuttavat kajoavan hoidon lopputulokseen enemmän kuin nuoremmilla «Buber J, Goldenberg I, Kimron L ym. One-year outco...»11, «Lopes RD, Subherwal S, Holmes DN ym. The associati...»12.