Takaisin

Verenpainelääkkeiden vaikutukset sydän- ja aivokomplikaatioihin (lääkevertailut)

Näytönastekatsaukset
Eero Mervaala
10.9.2020

Näytön aste: A

ACE:n estäjä-, ATR-salpaaja-, beetasalpaaja-, diureetti- ja kalsiumkanavan salpaaja pohjaiset hoidot vähentävät sydän- ja verisuonitautitapahtumia.

Aikanaan suurin julkaistu meta-analyysi «Law MR, Morris JK, Wald NJ. Use of blood pressure ...»1eri verenpainelääkkeiden vaikutuksista sydän- ja verisuonitapahtumiin. Meta-analyysi koostuu Medlinessa 1966–2007 julkaistuihin satunnaistettuihin verenpainetutkimuksiin, joissa oli rekisteröity sepelvaltimotapahtumat ja aivohalvaukset. Osallistujia oli yhteensä 464 164. Meta-analyysi koostui 108 tutkimuksesta, joissa oli verrattu verenpainelääkkeen vaikutusta lumeeseen ("blood pressure difference trials") ja 46 tutkimusta, joissa eri verenpainelääkkeitä oli verrattu toisiinsa ("drug comparison trials"). 7 tutkimusta kuului molempiin kategorioihin. Potilaiden keskimääräinen ikä oli tutkimusten alussa 64 vuotta, tutkimusten kesto 4 vuotta, ja potilaiden verenpaineen lähtöarvo vaihteli välillä 112–194 / 70–119 mmHg. Tutkimuksissa rekisteröitiin yhteensä 22 115 sepelvaltimotaudin päätetapahtumaa, 12 034 aivohalvausta sekä 17 890 sydämen vajaatoimintaa. Meta-analyysin tulosten tulkinnassa hyödynnettiin myös 958 000 henkilön kohorttitutkimuksen tuloksia.

Meta-analyysin perusteella verenpainelääkkeen laskiessa verenpainetta 10/5 mmHg, vähenee sepelvaltimotautiriski 22 % (luottamusväli 17–27 %) ja aivohalvausriski 41 % (luottamusväli 33–48 %). Kaikki 5 verenpaineen ensisijaislääkeryhmää olivat yhtä tehokkaita lukuun ottamatta 2 erityistilannetta: 1) beetasalpaajilla oli suurempi suojavaikutus sepelvaltimotautitapahtumiin sydäntautia sairastavilla potilailla muutama vuosi sairastetun sydäninfarktin jälkeen (RR 29 %, luottamusväli 22–34 %), ja 2) kalsiumkanavan salpaajilla oli suurempi suojavaikutus aivohalvaustapahtumiin (RR 0,92, luottamusväli 0,85–0,98).

Tutkimuksen perusteella verenpaineen alenemisen suhteen ekvivalentteja annoksia vertailtaessa kaikki ensisijaiset verenpainelääkkeet estävät tehokkaasti sydän- ja verisuonitapahtumien kehittymistä. Kohorttitutkimuksen tietoihin verrattuna suojavaikutus selittyy verenpaineen laskulla.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: hyvä

Artikkeli «Lawes CM, Bennett DA, Feigin VL ym. Blood pressure...»2tarkasteli verenpaineen vaikutusta aivohalvauksen esiintymiseen ja sisälsi katsauksen aiemmista kohorttikatsauksista sekä meta-analyysin RCT-tutkimuksista. Kohteena olivat kohorttitutkimukset, satunnaistetut ja kontrolloidut tutkimukset sekä meta-analyysit, jotka oli julkaistu ennen vuoden 2003 toukokuuta. Tuloksissa tarkasteltiin erillisinä kohorttitutkimuksia ja RCT-tutkimuksia. Mukaan otettiin kohorttitutkimuksia koskevat katsaukset, jos niissä ilmoitettiin sisäänottokriteerit, maantieteellinen tutkimusalue, osallistujien määrä, väestötilastolliset tiedot, seurannan kesto, sairauspäätetapahtumat ja analyysimenetelmät. Satunnaistetut ja kontrolloidut tutkimukset sekä meta-analyysit otettiin mukaan, jos niissä ilmoitettiin lisäksi satunnaistamismenetelmä, intervention kuvaus ja nettomuutos verenpaineessa. Lähteenä oli Medline- ja Embase-tietokannat. Meta-analyysiin tulevat tutkimukset jaettiin 3 ryhmään: 1) lääke vs. lume tai ei hoitoa, 2) suurempi lääkeannos vs. pienempi lääkeannos tai 3) lääke vs. toinen lääke.

Tutkijat identifioivat 5 katsausta kohorttitutkimuksista; 3 katsauksen kohorttitutkimukset sisältyivät 2 muuhun katsaukseen, joten tuloksissa on katsottu nämä 2 katsausta (Prospective Studies Collaboration, PCS 2002 ja Asia Pacific Cohort Studies Collaboration, APCSC). Mukana olevat kohortit olivat varsin heterogeenisiä; heterogeenisuutta aiheuttavista tekijöistä tärkein oli kohortin ikä. Katsauksien kohorteissa oli mukana noin 1 420 000 osallistujaa ja todettiin yli 17 000 aivohalvausta.

Kaikissa katsauksissa todettiin, että verenpaineen ja aivohalvauksen yhteys oli jatkuva, ja log-lineaarinen eli absoluuttinen ero verenpaineessa vastasi samantasoista aivohalvauksen riskisuhteen vähenemistä kaikilla verenpainetasoilla verenpaineeseen 115/75 mmHg asti. 10 mmHg:n lasku systolisessa verenpaineessa ja 5 mmHg:n lasku diastolisessa vastasi 30–40 % laskua riskissä saada aivohalvaus. Havaittuun aivohalvauksen riskin alenemiseen vaikutti kohortin ikä: vanhemmilla henkilöillä verenpainetason ja aivohalvauksen riskin suhde ei ollut yhtä voimakas, mutta suhde oli kuitenkin selkeä ja positiivinen kaikissa ikäryhmissä.

Mukana oli 25 tutkimusta, jotka vertasivat lääkehoitoa lumeeseen (tai ei hoitoa). Näistä 17 oli tehty beetasalpaajilla tai diureeteilla (keskimääräinen painotettu seuranta-aika 4,6 vuotta), 6 ACE:n estäjillä (seuranta-aika keskimäärin 4,3 vuotta) ja 2 kalsiumkanavan salpaajilla (seuranta-aika keskimäärin 2 vuotta). Kaikkiaan mukana oli yli 73 500 osallistujaa ja todettiin lähes 2 900 aivoinfarktia. Tutkittavien keski-ikä oli 57–68 vuotta. Relatiivinen riskin alenema beetasalpaajalla/diureeteilla oli 35 %, ACE:n estäjillä 28 % ja kalsiumkanavan salpaajilla 39 %, ja 3 edellä mainitussa lääkeryhmässä vastaavasti 35 %, 28 % ja 39 %, kun keskimääräinen verenpaineen nettoero ryhmien välillä (verenpainemuutos hoitoryhmässä–verenpainemuutos lumeryhmässä) oli 13/6 mmHg beetasalpaaja/diureeteilla (riskisuhde RR 0,65, 95 % luottamusväli, luottamusväli 0,59–0,73; number needed to treat, NNT 77, luottamusväli 62–99), 5/2 mmHg ACE:n estäjillä (RR 0,72, luottamusväli 0,68–0,83; NNT 52, luottamusväli 38–82) ja 10/5 mmHg kalsiumkanavan salpaajilla (RR 0,61, luottamusväli 0,44–0,85; NNT 84, luottamusväli 50–271). Kaikkiaan aivohalvauksen riski pieneni 30 %. Riski vaikutti alenevan sitä enemmän, mitä suurempi oli verenpaineen lasku.

Mukana oli 3 tutkimusta, jotka vertasivat isompaa lääkeannosta pienempään annokseen lääkettä. Kaikkiaan mukana oli 20 408 osallistujaa ja todettiin 384 aivohalvausta. Keskimääräinen seuranta-aika oli 4,2 vuotta ja tutkittavien keski-ikä oli 62 vuotta. Relatiivinen riskin alenema oli 20 %, kun keskimääräinen verenpaineen nettoero oli ryhmien välillä 3/2 mmHg (RR 0,80, luottamusväli 0,65–0,99).

Mukana oli 15 tutkimusta, jotka vertasivat toista verenpainelääkettä toiseen lääkkeeseen; 2 tutkimuksessa näistä vertailulääkkeitä oli useampi kuin 2. Kaikkiaan mukana oli yli 96 000 osallistujaa ja todettiin lähes 3 600 aivohalvausta. 5 tutkimuksessa verrattiin beetasalpaajaa tai diureettia ACE:n estäjään. Keskimääräinen seuranta-aika oli 5,1 vuotta ja tutkittavien keski-ikä oli 65 vuotta. Relatiivinen riskin alenema oli 9 %, kun keskimääräinen verenpaineen nettoero ryhmien välillä oli 2 / <1 mmHg (RR 0,91, luottamusväli 0,83–0,99). 10 tutkimuksessa verrattiin beetasalpaajaa tai diureettia kalsiumkanavan salpaajaan. Keskimääräinen seuranta-aika oli 4,2 vuotta ja keski-ikä oli 65 vuotta. Relatiivinen riskin alenema oli -8 %, kun keskimääräinen verenpaineen nettoero ryhmien välillä oli 1/ <-1 mmHg (RR 1,08, luottamusväli 0,99–1,16). 4 tutkimuksessa verrattiin kalsiumkanavan salpaajaa ACE:n estäjään. Keskimääräinen seuranta-aika oli 4,9 vuotta, ja tutkittavien keski-ikä 68 vuotta. Relatiivinen riskin alenema oli 11 %, kun keskimääräinen verenpaineen nettoero ryhmien välillä oli 1/ <1 mmHg (RR 0,89, luottamusväli 0,80–0,99). Viimeisessä ryhmässä oli tilastollista heterogeenisuutta.

7 meta-analyysistä tehtiin metaregressioanalyysi. Painotettu keskimääräinen seuranta-aika oli 4,5 vuotta, ja osallistujien keski-ikä 63 vuotta. Regressiosuoran jyrkkyys osoitti, että 10 mmHg suurempi lasku systolisessa verenpaineessa vastasi 31 % (R = 0,71) laskua riskissä saada aivohalvaus. Ikävakioidut analyysit 2 kohorttitutkimusten katsauksesta (PSC 2002 ja APCSC) johtivat arvioon, että 10 mmHg pienempi systolinen verenpaine 60–69-vuotiailla vastasi 35 % alenemaa riskissä saada aivohalvaus. Yli 70-vuotiaille vastaava riskin pienenemä oli 25–29 %.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: hyvä

Meta-analyysiin (network-meta-analyysi) «Psaty BM, Lumley T, Furberg CD ym. Health outcomes...»3hyväksyttiin lumekontrolloidut, satunnaistetut tutkimukset, joissa oli vähintään 1 vuoden kestänyt verenpainelääkitys alun perin hypertensiivisillä henkilöillä ja jotka arvioivat sydän- ja verisuonitapahtumien (CVD) ilmaantuvuutta. Kirjallisuushaun lähteinä olivat Medline, aiemmat meta-analyysit sekä katsausartikkelit vuosilta 1995–2002. Mukaan hyväksyttiin 42 tutkimusta, joiden yhteinen tutkittavien määrä oli 192 478. Tutkimukset oli raportoitu vuosina 1967–2003. Keskimääräinen seuranta-aika oli 3–4 vuotta. Aloituslääkkeenä oli suuriannoksinen tiatsididiureetti 13 tutkimuksessa (hydroklooritiatsidia 50 mg/vrk tai enemmän tai vastaava annos muuta tiatsididiureettia) ja pieniannoksinen tiatsididiureetti 12 tutkimuksessa (hydroklooritiatsidin aloitusannos 12,5–25 mg/vrk tai vastaava annos muuta tiatsididiureettia), beetasalpaaja 10 tutkimuksessa, beetasalpaaja tai diureetti 5 tutkimuksessa, kalsiumkanavan salpaaja 14 tutkimuksessa, ACE:n estäjä 9 tutkimuksessa, ACE:n estäjä ja diureetti 1 tutkimuksessa, angiotensiinireseptorin salpaaja (ATR) 3 tutkimuksessa ja alfasalpaaja 1 tutkimuksessa.

Verrattuna lumehoitoon hoitamattomaan kontrolliin tai tavanomaiseen hoitoon kaikissa aktiivisen hoidon ryhmissä kaikkien päätetapahtumien riski pieneni (sepelvaltimotaudin suhteellinen vaara, relative risk, RR 0,86, 95 % luottamusväli, luottamusväli 0,80–0,93; aivohalvauksen RR 0,68, luottamusväli 0,64–0,74; kongestiivisen sydämen vajaatoiminnan RR 0,54, luottamusväli 0,45–0,66; CVD-tapahtuman RR 0,78, luottamusväli 0,74–0,81; CVD-kuolleisuuden RR 0,84, luottamusväli 0,78–0,90; kokonaiskuolleisuuden RR 0,90, luottamusväli 0,86–0,95). Lumehoitoon verrattuna pieniannoksiseen tiatsididiureettihoitoon satunnaistetuilla sepelvaltimotaudin suhteellinen vaara RR oli 0,79 (luottamusväli 0,69–0,92) ja vastaavasti kongestiivisen sydämen vajaatoiminnan RR 0,51 (luottamusväli 0,42–0,62), aivohalvauksen RR 0,71 (luottamusväli 0,63–0,81), sydän- ja verisuonitapahtuman RR 0,76 (luottamusväli 0,69–0,83), CVD-kuolleisuuden RR 0,81 (luottamusväli 0,73–0,92) ja kokonaiskuolleisuuden RR 0,9 (luottamusväli 0,84–0,96). Mikään muista tutkituista lääkeryhmistä ei ollut merkitsevästi parempi kuin pieniannoksinen diureetti minkään päätetapahtuman suhteen. Verrattuna kalsiumkanavan salpaajiin pieniannosdiureeteilla havaittiin pienempi riski sydän- ja verisuonitapahtumiin (RR 0,94, luottamusväli 0,89–1,00) ja kongestiiviseen sydämen vajaatoimintaan (RR 0,74, luottamusväli 0,67–0,81).

Verrattuna ACE:n estäjiin pieniannosdiureeteilla havaittiin pienempi riski kongestiiviseen sydämen vajaatoimintaan (RR 0,88, luottamusväli 0,80–0,96), sydän- ja verisuonitapahtumiin (RR 0,94, luottamusväli 0,89–1,00) ja aivohalvaukseen (RR 0,86, luottamusväli 0,77–0,97). Verrattuna beetasalpaajiin pieniannosdiureeteilla havaittiin pienempi riski sydän- ja verisuonitapahtumiin (RR 0,89, luottamusväli 0,80–0,98). Verrattuna alfasalpaajiin pieniannosdiureeteilla havaittiin matalampi riski kongestiiviseen sydämen vajaatoimintaan (RR 0,51, luottamusväli 0,43–0,60) ja sydän- ja verisuonitapahtumiin (RR 0,84, luottamusväli 0,75–0,93). Verrattuna ATR-salpaajiin pieniannosdiureeteilla ei havaittu päätetapahtumien vaaran suhteen eroa. Verenpaineen muutokset olivat samanlaisia eri lääkeryhmissä.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: hyvä

Sokkoutettuun satunnaistettuun tutkimukseen «ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Co...»4otettiin alkuaan 42 418 yli 54-vuotiasta verenpainepotilasta, joilla oli verenpaineen lisäksi ainakin 1 muu kardiovaskulaarinen riskitekijä. Potilaat satunnaistettiin käyttämään joko diureettia (klortalidoni), kalsiumkanavan salpaajaa (amlodipiini), ACE:n estäjää (lisinopriili) tai alfasalpaajaa (doksatsosiini). Doksatsosiinihaara lopetettiin jo aiemmin, koska doksatsosiini lisäsi varsinkin sydämen vajaatoimintariskiä klortalidoniin verraten. Kuolleisuus ei lisääntynyt doksatsosiiniryhmässä.

Verenpainetavoite oli alle 140/90 mmHg. Toisena lääkkeenä sallittiin atenololi, reserpiini, klonidiini tai hydralatsiini. Tutkimuksen lopussa 61–72 % potilaista sai tutkimuslääkettä. Useampaa kuin yhtä lääkettä sai hieman yli 40 % potilaista. 35 % potilaista oli mustia ja 19 % Yhdysvaltojen espanjalaisia. Tutkimus tehtiin Yhdysvalloissa ja Kanadassa. Ensisijainen päätetepahtuma oli yhdistetty kuolemaan johtanut sepelvaltimotauti ja ei-fataali sydäninfarkti. Keskimääräinen seuranta-aika oli 4,9 vuotta.

Potilaiden lähtöverenpaine oli 146 (16) / 84 (10) mmHg. Tutkimuksen lopussa systolinen verenpaine oli klortalidoniryhmässä 133,9 mmHg, amlodipiiniryhmässä 134,7 mmHg ja lisinopriiliryhmässä 135,9 mmHg. Vastaavat diastoliset paineet olivat 75,4 mmHg, 74,6 mmHg ja 75,4 mmHg. Sekä amlodipiini- (p = 0,03) että lisinopriiliryhmässä (p < 0,001) systolinen verenpaine oli merkitsevästi korkeampi kuin klortalidoniryhmässä. Diastolinen paine oli amlodipiiniryhmässä merkitsevästi matalampi (p < 0,001) kuin klortalidoni- tai lisinopriiliryhmässä.

Klortalidoni- ja lisinopriiliryhmä eivät eronneet toisistaan merkitsevästi ensisijaisen päätetepahtuman suhteen. Lisinopriiliryhmässä yhdistetyn sydän- ja verisuonitapahtuman (10 %), aivohalvauksen (15 %) ja sydämen vajaatoiminnan (19 %) riski oli suurempi klortalidoniin verrattuna. Kokonaiskuolleisuudessa ei ollut ryhmien välillä eroa.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: kohtalainen
  • Kommentti: Ryhmien välillä oli verenpaine-ero, jonka on väitetty osittain selittävän tulosta. Samoin potilasaineiston on sanottu vaikuttaneen tulokseen.

Meta-analyysin «Pahor M, Psaty BM, Alderman MH ym. Health outcomes...»5hyväksyttiin kontrolloituja satunnaistettuja tutkimuksia, joissa kalsiumkanavan salpaajapohjaista lääkehoitoa verrattiin diureetti- ja/tai beetasalpaaja-pohjaiseen ja ACE:n estäjäpohjaiseen lääkehoitoon. Mukaan hyväksyttiin 3 suurta ja 6 pienempää tutkimusta, joihin osallistui yhteensä 27 743 hypertensiivistä henkilöä. Tutkimukset oli raportoitu vuosina 1994–2000. Tutkimusten seuranta-aika vaihteli 2:sta 7:ään vuoteen.

Kalsiumkanavan salpaaja -pohjainen (n = 12 699) hoito vähensi diureetti-beetasalpaaja- ja ACE:n estäjä hoidon (n = 15 044) veroisesti aivohalvauksia (odds ratio (OR) 0,90 (luottamusväli 0,80–1,02) ja kokonaiskuolleisuutta (OR 1,03; luottamusväli 0,94–1,13), mutta muita lääkehoitoja huonommin sydäninfarkteja (OR 1,26; luottamusväli 1,11–1,43) ja sydämen vajaatoimintaa (OR 1,25; luottamusväli 1,07–1,46). Vastaavasti kalsiumkanavan salpaajapohjainen hoito vähensi ACE:n estäjä hoidon veroisesti aivohalvauksia (odds ratio (OR) 1,01 (luottamusväli 0,84–1,23) ja kokonaiskuolleisuutta (OR 0,97; luottamusväli 0,83–1,13), mutta ACE:n estäjä pohjaista hoitoa vähemmän sydäninfarkteja (OR 1,43; luottamusväli 1,15–1,76) ja sydämen vajaatoimintaa (OR 1,24; luottamusväli 1,00–1,55). Kalsiumkanavan salpaaja -pohjainen hoito vähensi diureetti- ja beetasalpaajahoitoa enemmän aivohalvauksia (OR 0,86; luottamusväli 0,76–0,98), diureetti- ja beetasalpaajahoidon veroisesti kokonaiskuolleisuutta (OR 1,04; luottamusväli 0,94–1,16), mutta niitä vähemmän sydäninfarkteja (OR 1,20; luottamusväli 1,04–1,37) ja sydämen vajaatoimintaa (OR 1,22; luottamusväli 1,03–1,46).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: hyvä

Katsauksen «Turnbull F, Blood Pressure Lowering Treatment Tria...»6lääke-lumevertailuihin hyväksyttiin lumekontrolloituja, satunnaistettuja ACE:n estäjien ja kalsiumkanavan salpaajien vaikutuksia selvittäneitä tutkimuksia ja lääke-lääkevertailuihin satunnaistettuja tutkimuksia, joissa ACE:n estäjä- tai kalsiumkanavan salpaaja -pohjaista lääkehoitoa verrattiin diureetti- ja/tai beetasalpaajapohjaiseen lääkehoitoon. Mukaan hyväksyttiin vain tutkimuksia, jotka oli julkaistu heinäkuun 1995 jälkeen ja joissa kussakin satunnaistetussa hoitoryhmässä oli vähintään 1 000 potilashoitovuotta. ACE:n estäjä lumevertailuihin hyväksyttiin 5 tutkimusta (HOPE, PART2, PROGRESS, QUIET, SCAT; n = 12 124), kalsiumkanavan salpaaja -lumevertailuihin 4 tutkimusta (IDNT, n = 1 136, NICOLE, n = 826, PREVENT, n = 825; SYST-EUR, n = 4 695; n = 7 482), ACE:n estäjä vastaan diureetti- tai beetasalpaajavertailuihin 5 tutkimusta (AASK, n = 877, ALLHAT, n = 24 328, ANBP2, n = 6 083, STOP-2, n = 4 418; CAPPP, n = 10 985; n = 46 691), kalsiumkanavan salpaaja vastaan diureetti- tai beetasalpaajavertailuihin 10 tutkimusta (AASK, n = 658, ALLHAT, n = 24 321, CONVINCE, n = 16 476, ELSA, n = 2 334, INSIGHT, n = 6 321; NICS-EH, n = 429; STOP-2, n = 4 409; NORDIL, n = 10 881; SHELL, n = 1 882, VHAS, n = 1 414; n = 69 125) ja ACE:n estäjä vastaan kalsiumkanavan salpaaja -vertailuihin 6 tutkimusta (AASK, n = 653; ABCD(H), n = 470; ABCD(N), n = 480, ALLHAT, n = 18 113, JMIC-B, n = 1 650, STOP-2, n = 4 401, n = 25 767). Tutkimuksen seuranta-aika vaihteli 2–8,4 vuotta.

Lääke-lumevertailut: ACE:n estäjä hoito (hoidon kesto keskimäärin 4,1 vuotta, keskimääräinen verenpaineen lasku -5 / -2 mmHg) vähensi aivohalvauksia (vaarasuhde, risk ratio (RR) 0,72; 95 % luottamusväli, luottamusväli 0,64–0,81; number needed to treat, NNT 49, luottamusväli 36–74), sepelvaltimotautitapahtumia (RR 0,80; luottamusväli 0,73–0,88; NNT 55; luottamusväli 38–97), sydän- ja verisuonitautitapahtumia (RR 0,78; luottamusväli 0,73–0,83; NNT 25; luottamusväli 20–34), sydämen vajaatoimintaa (RR 0,82, luottamusväli 0,69–0,98; NNT 116; luottamusväli 99–1 182), sydän- ja verisuonitautikuolemia (RR 0,80; luottamusväli 0,71–0,89; NNT 73: luottamusväli 48–146) ja kokonaiskuolleisuutta (RR 0,88; luottamusväli 0,81–0,96; NNT 82; luottamusväli 48–280). Kalsiumkanavan salpaaja -hoito (hoidon kesto keskimäärin 2,7 vuotta, keskimääräinen verenpaineen lasku -8 / -4 mmHg) vähensi aivohalvauksia (vaarasuhde, risk ratio (RR) 0,62; luottamusväli 0,47–0,82; NNT 82; luottamusväli 51–200), sepelvaltimotautitapahtumia (RR 0,78; luottamusväli 0,62–0,99; NNT 107; luottamusväli 56–1 382), sydän- ja verisuonitautitapahtumia (RR 0,82; luottamusväli 0,71–0,95; NNT 50; luottamusväli 29–162) ja sydän- ja verisuonitautikuolemia (RR 0,78; luottamusväli 0,61–1,00; NNT 104; luottamusväli 54–1 708), mutta ei vähentänyt sydämen vajaatoimintaa (RR 1,21, luottamusväli 0,93–1,58) ja kokonaiskuolleisuutta (RR 0,89; luottamusväli 0,75–1,05).

Lääke-lääkevertailut: ACE:n estäjä hoito vähensi diureetti- tai beetasalpaajahoidon veroisesti aivohalvauksia (vaarasuhde, risk ratio (RR) 1,09; luottamusväli 1,00–1,18), sepelvaltimotautitapahtumia (RR 0,98; luottamusväli 0,91–1,05), sydämen vajaatoimintaa (RR 1,07, luottamusväli 0,96–1,19), sydän- ja verisuonitautitapahtumia (RR 1,02; luottamusväli 0,98–1,07), sydän- ja verisuonitautikuolemia (RR 1,03; luottamusväli 0,95–1,11) ja kokonaiskuolleisuutta (RR 1,00; luottamusväli 0,95–1,05). Kalsiumkanavan salpaaja -hoito vähensi diureetti- tai beetasalpaajahoitoa vähemmän sydämen vajaatoimintaa (RR 1,33, luottamusväli 1,23–1,47) ja diureetti- tai beetasalpaajahoidon veroisesti aivohalvauksia (vaarasuhde, risk ratio (RR) 0,93; luottamusväli 0,86–1,00), sepelvaltimotautitapahtumia (RR 1,01; luottamusväli 0,94–1,08), sydän- ja verisuonitautitapahtumia (RR 1,04; luottamusväli 1,00–1,09), sydän- ja verisuonitautikuolemia (RR 1,05; luottamusväli 0,97–1,13) ja kokonaiskuolleisuutta (RR 0,99; luottamusväli 0,95–1,041). ACE:n estäjä hoito vähensi kalsiumkanavan salpaaja hoitoa enemmän sydämen vajaatoimintaa (RR 0,82, luottamusväli 0,73–0,92), kalsiumkanavan salpaaja -hoitoa vähemmän aivohalvauksia (RR 1,1; luottamusväli 1,01–1,25) ja samanveroisesti sepelvaltimotautitapahtumia (RR 0,96, luottamusväli 0,88–1,04), sydän- ja verisuonitautitapahtumia (RR 0,97; luottamusväli 0,92–1,03), sydän- ja verisuonitautikuolemia (RR 1,03; luottamusväli 0,94–1,13) ja kokonaiskuolleisuutta (RR 1,04; luottamusväli 0,98–1,10).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: hyvä

Tähän asti suurin julkaistu meta-analyysi «Ettehad D, Emdin CA, Kiran A ym. Blood pressure lo...»7eri verenpainelääkkeiden vaikutuksista sydän- ja verisuonitapahtumiin. Meta-analyysi perustui Medlinessa vuosina 1966–2015 julkaistuihin satunnaistettuihin verenpainetutkimuksiin, joissa jokainen seurattava tutkimuslinja (study arm) oli kooltaan vähintään 1 000 potilasvuotta. Meta-analyysin muuttujina olivat keskeiset kardiovaskulaariset tautitapahtumat (MACE; fataali ja ei-fataali sydäninfarkti, äkkikuolema, revaskularisaatio, fataali ja ei-fataali aivohalvaus, fataali ja ei-fataali sydämen vajaatoiminta), sepelvaltimotauti (fataali ja ei-fataali sydäninfarkti ja äkkikuolema poislukien hiljainen sydäninfarkti), aivohalvaus (fataali ja ei-fataali aivohalvaus poislukien TIA-kohtaus), sydämen vajaatoiminta (sydämen vajaatoiminnan uusi diagnoosi, sairaalaan otto, kuolema), munuaisen vajaatoiminta (dialyysia vaativa vaikea munuaisten vajaatoiminta, munuaisten siirto, kuolema) ja kokonaiskuolleisuus.

Meta-analyysiin otettiin mukaan 123 tutkimusta, joissa oli osallistujia yhteensä 613 815. 92 tutkimusta oli luonteeltaan verenpainetta alentavia tutkimuksia, joissa verenpainelääkkeen vaikutuksia verrattiin joko lumehoitoon (78 tutkimusta) tai selvitettiin verenpaineen eri hoitotasojen vaikutuksia (14 tutkimusta). 43 tutkimuksessa verrattiin eri verenpainelääkeluokkien vaikutuksia toisiinsa. 12 tutkimusta luokiteltiin molempiin yllämainittuihin kategorioihin.

Meta-analyysin perusteella systolisen verenpaineen laskiessa 10 mmHg vähenee keskeisten kardiovaskulaaristen tautitapahtumien riski 20 % (suhteellinen riski (RR) 0,80, 95 % luottamusväli 0,77–0,83), sepelvaltimotautiriski 17 % (RR 0,83, 95 % luottamusväli 0,78–0,88), aivohalvausriski 27 % (RR 0,73, 95 % luottamusväli 0,68–0,78), sydämen vajaatoiminnan riski 28 % (RR 0,72, 95 % luottamusväli 0,67–0,78) ja kokonaiskuolleisuuden riski 13 % (RR 0,87, 95 % luottamusväli 0,84–0,91). Sen sijaan munuaisten vajaatoiminnassa havaittu 5 % riskin väheneminen ei ollut tilastollisesti merkittävää (RR 0,95, 95 % luottamusväli 0,84–1,07). Riskin pieneneminen oli yhtä suurta tutkimuksissa, joissa verenpaineen lähtötaso oli matala verrattuna niihin tutkimuksiin, joissa verenpaineen lähtötaso oli korkea. Tutkimuksissa, joissa potilailla oli jo lähtötilanteessa joko diabetes tai munuaisten vajaatoiminta, riskinalenemat olivat pienempiä.

Kaikki 5 verenpainetaudin ensisijaislääkeryhmää (ACE-estäjät, ATR-salpaajat, kalsiumkanavan salpaajat, diureetit, beetasalpaajat) olivat tehokkaita päätetapahtumien estämisessä. Verenpainelääkeryhmien välillä voitiin kuitenkin havaita seuraavat tilastollisesti merkittävät erot: 1) Beetasalpaajien suojavaikutus keskeisiin kardiovaskulaaritapahtumiin, aivohalvaukseen, munuaisten vajaatoimintaan ja kokonaiskuolleisuuteen oli muita ensisijaislääkeryhmiä pienempi, 2) kalsiumkanavan salpaajien suojavaikutus aivohalvaukseen oli muita lääkkeitä parempi, 3) kalsiumkanavan salpaajien suojavaikutus sydämen vajaatoimintaan oli muita lääkkeitä huonompi ja 4) diureettien suojavaikutus sydämen vajaatoimintaa oli muita lääkkeitä parempi.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: hyvä

Kirjallisuutta

  1. Law MR, Morris JK, Wald NJ. Use of blood pressure lowering drugs in the prevention of cardiovascular disease: meta-analysis of 147 randomised trials in the context of expectations from prospective epidemiological studies. BMJ 2009;338:b1665 «PMID: 19454737»PubMed
  2. Lawes CM, Bennett DA, Feigin VL ym. Blood pressure and stroke: an overview of published reviews. Stroke 2004;35:776-85 «PMID: 14976329»PubMed
  3. Psaty BM, Lumley T, Furberg CD ym. Health outcomes associated with various antihypertensive therapies used as first-line agents: a network meta-analysis. JAMA 2003;289:2534-44 «PMID: 12759325»PubMed
  4. ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group. The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial. Major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to angiotensin-converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic: The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). JAMA 2002;288:2981-97 «PMID: 12479763»PubMed
  5. Pahor M, Psaty BM, Alderman MH ym. Health outcomes associated with calcium antagonists compared with other first-line antihypertensive therapies: a meta-analysis of randomised controlled trials. Lancet 2000;356:1949-54 «PMID: 11130522»PubMed
  6. Turnbull F, Blood Pressure Lowering Treatment Trialists' Collaboration. Effects of different blood-pressure-lowering regimens on major cardiovascular events: results of prospectively-designed overviews of randomised trials. Lancet 2003;362:1527-35 «PMID: 14615107»PubMed
  7. Ettehad D, Emdin CA, Kiran A ym. Blood pressure lowering for prevention of cardiovascular disease and death: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2016;387:957-967 «PMID: 26724178»PubMed