Takaisin

LEEP-hoitojen vaikutus tuleviin raskauksiin

Näytönastekatsaukset
Virpi Rantanen
13.5.2016

Näytön aste: B

LEEP-hoito voi ilmeisesti lisätä ennenaikaisen synnytyksen riskiä.

Meta-analyysi «Arbyn M, Kyrgiou M, Simoens C ym. Perinatal mortal...»1, johon etsittiin artikkeleita vuosilta 1960–11/2007. Lisäksi haettiin käsin tietoja kongressijulkaisuista. Artikkelien kirjoittajilta pyydettiin lisätietoja, jotta saatiin eri hoitomuotojen tiedot paremmin esiin. Artikkeleista esitettiin hoito- ja kontrolliryhmän koko sekä päätetapahtumat ryhmissä. Mukana oli sekä esiastehoitoja että syövän konservatiivisia hoitoja käsitteleviä artikkeleita. Artikkeleilta edellytettiin kontrolliryhmää ja sitä, että eri tavoin hoidetut potilaat olivat eroteltavissa. Päätetapahtuma oli perinataalimortaliteetti, < H 32/34 viikon synnytys, < 2 000 g syntymäpaino eli toisin sanoen päätetapahtumana oli vaikea ennenaikaisuus tai pienipainoisuus. Meta-analyysiin otettiin 19 retrospektiivistä ja 1 prospektiivinen kohorttityö.

LEEP-hoito ei lisännyt tilastollisesti merkittävästi perinataalimortaliteettia (RR 0,61; 95 % luottamusväli 0,32–1,14) eikä < H 32/34 synnytyksen riskiä (RR 1,20; 95 % luottamusväli 0,50–2,89).

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Meta-analyysi «Kyrgiou M, Koliopoulos G, Martin-Hirsch P ym. Obst...»2, johon etsittiin artikkeleita vuosilta 1960–2004. Mukana oli sekä esiastehoitoja että st. Ia1 syövän konservatiivisia hoitoja käsitteleviä artikkeleita. Artikkeleilta edellytettiin kontrolliryhmää ja sitä, että eri tavoin hoidetut potilaat olivat erotettavissa. Artikkelit, joissa hoito oli tehty raskauden aikana, oli suljettu pois.

Päätetapahtuma oli joko fertiliteetti tai raskauden lopputulos äidin (< H 37 synnytys, syöksysynnytys, sektioprosentti, pPROM) tai lapsen kannalta (< 2 500 g syntymäpaino, PM, NICU-hoito). Artikkeleista esitettiin hoito- ja kontrolliryhmän koko sekä päätetapahtumat ryhmissä. Alaryhmäanalyysi tehtiin artikkeleista, joissa oli mainittu äidin ikä, pariteetti ja tupakointi. Meta-analyysiin otettiin 27 retrospektiivistä kohorttityötä.

LEEP-hoidon jälkeen ennenaikaisen synnytyksen riski oli kohonnut (RR 1,70; 95 % luottamusväli 1,24–2,35, 8 työtä) ja samoin pPROM-riski (RR 2,69; 95 % luottamusväli 1,62–4,46). LEEP-hoidon jälkeen syntyi merkittävästi enemmän < 2 500 g painavia lapsia (RR 1,82; 95 % luottamusväli 1,09–3,06). Sekoittavia tekijöitä huomioon ottavassa alaryhmäanalyysissa LEEP-hoidon jälkeen ennenaikaisen synnytyksen RR oli 2,10; 95 % luottamusväli 1,34–3,29.

Kirjoittajat löysivät 3 julkaisematonta työtä LEEP-hoidon vaikutuksista. Jos näiden tulokset otetaan mukaan, ennenaikaisen synnytyksen riski LEEP-hoidon jälkeen ei ollut enää tilastollisesti merkitsevä (RR 1,32; 95 % luottamusväli 0,92–1,93). Näitä töitä ei esitelty tarkemmin.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Tanskalainen prospektiivinen kohorttitutkimus «Nøhr B, Tabor A, Frederiksen K ym. Loop electrosur...»3, joka suoritettiin toistuvina kyselyinä (3 kpl). Alussa mukaan otettiin satunnainen otos 20–29-vuotiaita naisia. Kohortti kerättiin HPV-infektion luonnollisen kulun seuraamiseksi. Potilastiedot yhdistettiin syntymärekisteriin ja patologian vastausten rekisteriin. Tutkimukseen otettiin vain yksisikiöisiä raskauksia. Kohortissa oli 14 981 synnytystä 8 134 potilaalla. Kohortin tutkimusryhmään kuului 152 potilasta, joille LEEP-hoito oli tehty kerran, ja 94 potilasta, joille LEEP-hoito oli tehty ≥ 2 kertaa. Materiaalissa oli yhteensä 349 synnytystä LEEP-hoidon jälkeen. Vertailuryhmässä oli 14 567 synnytystä.

Ennenaikaisen synnytyksen korjattu OR oli 1,8 (95 % luottamusväli 1,1–2,9) (OR korjattu sosiodemografisten tekijöiden, aiemman synnytyksen, tupakoinnin ja synnyttäjän iän suhteen). Tupakoinnin OR ennenaikaiseen synnytykseen oli 1,6 (95 % luottamusväli 1,3–2,0).

Aiemman ennenaikaisen synnytyksen OR uuteen ennenaikaiseen synnytykseen oli 2,3 (95 % luottamusväli 1,4–3,7). Aika LEEP-hoidosta synnytykseen ei vaikuttanut ennenaikaisten synnytysten määrän.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Uusiseelantilainen retrospektiivinen kohorttitutkimus «Sadler L, Saftlas A, Wang W ym. Treatment for cerv...»4, jonka aineisto oli koottu vuosina 1988–2000 kolposkopiapoliklinikan potilaista (yksisikiöinen raskaus, joka jatkui ≥ H 20 poliklinikalle lähetyksen tai hoidon jälkeen). Hoitoryhmään kuuluvilla oli 652 synnytystä, ja kontrolliryhmän muodostivat 426 kolposkopiapoliklinikalle lähetettyä potilasta, joille ei tehty esiastemuutoksen hoitoa. Hoito: laserkonisaatio 105, LEEP 278, laserablaatio 223. Ennenaikaisia synnytyksiä oli yhteensä 149 ja täysiaikaisia 929. Esiasteen hoidon jälkeen oli 97 ennenaikaista ja 555 täysiaikaista synnytystä.

Verrattaessa hoidettuja hoitamattomiin ryhminä todettiin, että esiastehoito ei lisää ennenaikaisia synnytyksiä (14,9 vs 12,2 %, p = 0,21; korjattu RR 1,1; 95 % luottamusväli 0,8–1,5) eikä spontaaneja ennenaikaisia synnytyksiä (korjattu RR 1,3; 95 % luottamusväli 0,7–2,6). Hoito kuitenkin lisäsi ennenaikaisen lapsivedenmenon (pPROM) jälkeistä ennenaikaista synnytystä. Korjattu RR (pPROMin jälkeen ennenaikainen synnytys) LEEP-hoidon jälkeen 1,9 (95 % luottamusväli 1,0–3,8). Spontaanin ennenaikaisen synnytyksen korjattu RR LEEP-hoidon jälkeen oli 1,5 (95 % luottamusväli 0,7–3,2).

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Suomalainen retrospektiivinen kohortti- ja rekisteritutkimus «Jakobsson M, Gissler M, Sainio S ym. Preterm deliv...»5, jossa oli mukana 25 827 esiastehoitoa vuosilta 1986–2003. Näillä potilailla oli 8 210 synnytystä. Kontrolliryhmän muodostivat saman ajanjakson synnyttäjät, joilla ei ollut esiastehoitoja. 1. tutkimusryhmässä oli eksisiohoidon eli konisaation (veitsikonisaatio, LEEP, laserkonisaatio) jälkeen 4 545 synnytystä, 2. ryhmässä oli ablatiivisen hoidon (kryo, laser, elektrokoagulaatio) jälkeen 3 425 synnytystä ja 3. muun hoidon jälkeisessä ryhmässä (muun muassa portioamputaatio) oli 654 synnytystä. Tutkimusryhmässä oli kaikkiaan 724 ennenaikaista synnytystä.

Ennenaikaisen synnytyksen RR konisaation jälkeen oli 1,99 (95 % luottamusväli 1,81–2,20), ablaatiohoidon jälkeen RR oli 1,60 (95 % luottamusväli 1,41–1,82) ja muun hoidon jälkeen RR oli 1,97 (95 % luottamusväli 1,29–3,02). Kun tulokset korjattiin iän, pariteetin ja tupakoinnin suhteen, olivat korjatut OR-arvot 1,78 (95 % luottamusväli 1,60–1,97), 1,47 (95 % luottamusväli 1,29–1,67) ja 1,82 (95 % luottamusväli 1,17–2,84) vastaavasti. Eri hoitojen välillä ei todettu riskissä merkittäviä eroja. Ennenaikaisen synnytyksen riski oli konisaatioryhmässä suurin < H 28 ja H 28–31 synnytysten suhteen (RR 2,10 ja 2,86). Ablaatioryhmässä < H 28 tapahtuvan synnytyksen RR oli 1,08 (95 % luottamusväli 0,61–1,90).

Alaryhmäanalyysissa 1997 ja jälkeen hoidetuilla oli LEEP-hoidon jälkeen 7,8 %, veitsikonisaation jälkeen 8,6 % ja portioamputaation jälkeen 30,8 % ennenaikaisia synnytyksiä. LEEP-hoidon jälkeen oli 209 ennenaikaista synnytystä. RR-arvoja ei laskettu näille. Perinataalimortaliteetti oli lisääntynyt konisaation jälkeen (RR 1,74; 95 % luottamusväli 1,30–2,32). Aika hoidosta raskauden alkuun ei vaikuttanut tuloksiin. Koko tutkimusajankohtana verrokeilla oli ennenaikaisia synnytyksiä 4,6 %.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Retrospektiivinen kohortti- ja rekisteritutkimus «Noehr B, Jensen A, Frederiksen K ym. Loop electros...»6, johon otettiin mukaan Tanskan synnytykset 1997–2005. Rekistereinä käytettiin potilasrekisteriä, synnytysrekisteriä ja patologian vastausten rekisteriä. Kerättiin muun muassa tiedot synnytyksestä, raskaudesta, tupakoinnista raskauden aikana, äidin iästä ja mahdollisesta parisuhteesta. Aineistossa oli 8 180 synnytystä LEEP-hoidon jälkeen (96,7 % tapauksista vain yksi hoito tehty), kontrolliryhmässä synnytyksiä oli 544 498.

Ennenaikaisia synnytyksiä LEEP-hoidon jälkeen oli 6,5 % ja kontrolliryhmässä 3,24 %. Korjattu OR (vuodenaika, synnyttäjän ikä, tupakointi raskauden aikana, parisuhde) oli 2,07 (95 % luottamusväli 1,88–2,27). Kun verrattiin ennenaikaisten synnytysten määrää potilailla, joille oli tehty LEEP-hoito, potilaisiin, joiden muutoksista otettiin vain biopsia, oli korjattu OR 1,66 (95 % luottamusväli 1,49–1,84). LEEP-hoidon jälkeen H 21–27, H 28–31 ja H 32–36 tapahtuvan synnytyksen korjattu OR oli 3,16 (95 % luottamusväli 2,27–4,40), 3,28 (95 % luottamusväli 2,56–4,19) ja 1,89 (95 % luottamusväli 1,71–2,09). LEEP-hoidon yhteys ennenaikaiseen synnytykseen oli sitä vahvempi, mitä varhaisemmasta synnytyksestä oli kyse.

Kun verrattiin saman potilaan synnytyksiä ennen ja jälkeen LEEP-hoidon (1 387 potilasta, joilla 3 032 synnytystä), ennenaikaisen synnytyksen OR oli LEEP-hoidon jälkeen 2,55 (95 % luottamusväli 1,42–4,57). Kun koko materiaalista poistettiin raskaudet, joissa lapsella oli epämuodostuma, äidillä infektio tai perussairaus tai kyseessä oli IVF-raskaus, oli ennenaikaisen synnytyksen korjattu OR 2,20 (95 % luottamusväli 1,98–2,45) LEEP-hoidon jälkeen.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Suomalainen retrospektiivinen kohorttitutkimus «Jakobsson M, Gissler M, Paavonen J ym. Loop electr...»7, jossa potilaat oli hoidettu HUS-alueella vuosina 1997–2003. Tutkimusryhmän muodostivat 624 potilaasta, joilla oli yksisikiöinen raskaus LEEP-hoidon jälkeen. Kontrolliryhmän muodosti tutkimusajankohtana HUS-alueen yksisikiöiset raskaudet. Tutkimusryhmässä oli 75 ennenaikaista synnytystä. LEEP-hoito lisäsi ennenaikaisen synnytyksen riskiä merkittävästi (RR 2,61, 95 % luottamusväli 2,02–3,20). Iän ja pariteetin huomioon ottaminen ei muuttanut tulosta. 59 potilaalla oli useita LEEP-hoitoja ja heillä oli 14 ennenaikaista synnytystä (RR 5,15, 95 % luottamusväli 2,45–7,84).

258 potilaalla oli synnytys sekä ennen esiasteen hoitoa että sen jälkeen. Tämän ryhmän analyysissä hoidon jälkeisiä synnytyksiä verrattiin ennen hoitoa olleisiin synnytyksiin. Ennen hoitoa ennenaikaisia synnytyksiä oli 6,5 % ja hoidon jälkeen 12,0 % (RR 1,94; 95 % luottamusväli 1,10–3,40). Iän ja pariteetin suhteen tehty vakiointi ei muuttanut tulosta. Jos potilaalla oli ennen LEEP-hoitoa ennenaikainen synnytys (17 potilasta), lisäsi hoito riskiä entisestään (RR 3,38; 95 % luottamusväli 2,31–4,94).

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Meta-analyysi «Conner SN, Frey HA, Cahill AG ym. Loop electrosurg...»8, johon etsittiin helmikuussa 2013 artikkeleita hakusanoilla, jotka kattoivat käsitteet kohdunkaulan dysplasia, ennenaikainen synnytys ja kohdunkaulan eksisio. Mukaan otettiin vain englanninkieliset LEEP-hoidon vaikutusta käsittelevät työt. Analyysistä suljettiin pois työt, joissa LEEP-hoito oli tehty syövän vuoksi tai raskauden aikana sekä ne, joissa ei ollut kontrolliryhmää. Työssä on mukana 6 artikkelia, jotka on julkaistu aiempien «Arbyn M, Kyrgiou M, Simoens C ym. Perinatal mortal...»1, «Kyrgiou M, Koliopoulos G, Martin-Hirsch P ym. Obst...»2 meta-analyysien jälkeen. Mukana ovat tämän arvion työt «Sadler L, Saftlas A, Wang W ym. Treatment for cerv...»4 ja «Jakobsson M, Gissler M, Sainio S ym. Preterm deliv...»5.

LEEP-hoidettuja verrattiin joko 1) naisiin, joilla ei ollut tai ei ollut tiedossa kohdunkaulan dysplasiaa tai 2) naisiin, joilla oli todettu kohdunkaulan dysplasia, jota ei ollut hoidettu.

Ensisijainen päätetapahtuma oli ennenaikainen synnytys (< H 37), toissijaisia päätetapahtumia olivat ennenaikainen synnytys < H 34, spontaani ennenaikainen synnytys, PROM ja perinataalimortaliteetti. Meta-analyysiin otettiin 19 työtä: 16 retrospektiivista kohorttityötä, 2 prospektiivistä kohorttityötä ja 1 tapaus-verrokkityö. Töissä oli 6 589 LEEP-hoidettua ja 1 415 015 verrokkia, ja ennenaikaisia synnytyksiä näissä ryhmissä oli vastaavasti 473 ja 54 036.

LEEP-hoitoon liittyy kohonnut ennenaikaisen synnytyksen riski (19 työtä, RR 1,61; 95 % luottamusväli 1,35–1,92), kun käytettiin verrokkeina naisia, joilla ei ollut tai ei ollut tiedossa kohdunkaulan dysplasiaa. Jos verrokkeina olivat naiset, joilla oli todettu kohdunkaulan dysplasia, jota ei ollut hoidettu, ennenaikaisen synnytyksen riski ei ollut kohonnut (4 työtä, RR 1,08; 95 % luottamusväli 0,88–1,33). Spontaanin ennenaikaisen synnytyksen riski ei ollut merkittävästi kohonnut (8 työtä, RR 1,60; 95 % luottamusväli 0,99–2,55). Muita tuloksia: pPROM RR 2,37 (6 työtä, 95 % luottamusväli 1,64–3,44), < H 34 synnytys RR 2,21 (5 työtä, 95 % luottamusväli 1,33–3,67).

Kirjoittajat toteavat, että kohdunkaulan dysplasialla ja ennenaikaisella synnytyksellä on samoja riskitekijöitä. LEEP-hoito ei ehkä sinänsä ole itsenäinen ennenaikaisen synnytyksen riskitekijä.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Meta-analyysi «Bruinsma FJ, Quinn MA. The risk of preterm birth f...»9, johon etsittiin 1950–2009 julkaistuja töitä, joissa ilmoitettiin erikseen eksisionaalisen ja ablatiivisen hoidon jälkeen ennenaikaiset synnytykset ja joissa oli vertailuryhmä. Päätetapahtuma oli yksisikiöisen raskauden jälkeen synnytys ˂ 37 raskausviikkoa. Vertailuryhmiä oli kolmenlaisia: 1) ulkoinen vertailuryhmä (ei dysplasiadiagnoosia, verrokit synnyttivät samoihin aikoihin samassa sairaalassa tai väestöpohjainen kontrolliryhmä), 2) sisäinen vertailuryhmä (saman potilaan synnytykset ennen dysplasian hoitoa) ja 3) vertailuryhmänä naiset, joilla oli dysplasiadiagnoosi, mutta ei hoitoa. Meta-analyysiin hyväksyttiin 30 kohorttityötä, joista 27 oli retrospektiivisiä. Tämän arvion työt «Sadler L, Saftlas A, Wang W ym. Treatment for cerv...»4, «Jakobsson M, Gissler M, Sainio S ym. Preterm deliv...»5, «Noehr B, Jensen A, Frederiksen K ym. Loop electros...»6 ja «Jakobsson M, Gissler M, Paavonen J ym. Loop electr...»7 ovat mukana analyysissa.

Kun käytössä oli ulkoinen vertailuryhmä (10 työtä), LEEP-hoidon jälkeen ennenaikaisen synnytyksen RR oli 1,88 (95 % luottamusväli 1,61–2,19). Muita vertailuryhmiä käytettäessä eri eksisionaalisten hoitojen RR ei voitu laskea, koska luvut olivat liian pieniä.

Eksisionaalisen hoidon jälkeen RR oli 2,19 (95 % luottamusväli 1,93–2,49), kun kyseessä oli tyypin I vertailuryhmä (19 työtä). Jos käytettiin tyypin II vertailuryhmää (6 työtä), RR oli 1,96 (95 % luottamusväli 1,46–2,64). Jos kyseessä oli tyypin III vertailuryhmä (7 työtä), RR oli 1,25 (95 % luottamusväli 0,98–1,58). Edellä mainituissa luvuissa ovat mukana LEEP-hoidon, veitsikonisaation ja laserkonisaation jälkeiset tulokset.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Retrospektiivis-prospektiivinen kohorttityö «Castanon A, Brocklehurst P, Evans H ym. Risk of pr...»10, jossa oli mukana 12 isoa kolposkopiayksikköä Englannista. Mukana oli naiset, joilta oli otettu serviksibiopsia 1987–2009. Tutkittavat jaettiin 3 ryhmään: 1) vain biopsioidut, 2) eksisionaalinen hoito ja 3) biopsiavastaus olemassa, mutta ei tietoa hoidosta. Nämä naiset linkattiin kaikkiin Englannin sairaaloiden obstetrisiin rekistereihin vuosilta 1998–2009 ja etsittiin synnytykset raskausviikoilla 20–43. Päätetapahtuma oli yksisikiöisen raskauden jälkeen synnytys ˂ 37 raskausviikkoa. Linkkauksessa löytyi 18 441 synnytystä, joista 4 176 oli ennen histologisen näytteen ottamista ja 14 265 jälkeen. Käytössä on samat 3 vertailuryhmää kuin edellä kuvatussa meta-analyysissa (tyypit 1, 2 ja 3). Koko kohortissa oli 8,8 %:lla ennenaikainen synnytys.

Ulkoinen vertailuryhmä: Histologisen näytteenoton jälkeen 9,0 % synnytti ennenaikaisesti. Samaan aikaan Englannissa 6,7 % kaikista synnytyksistä oli ennenaikaisia (ylimääräinen riski 2,31 per 100 synnytystä, 95 % luottamusväli 1,84–2,79 %, RR verrattuna yleiseen populaatioon oli 1,35, 95 % luottamusväli 1,28–1,42). Hoidon jälkeen RR oli 1,41 (95 % luottamusväli 1,29–1,54).

Sisäinen vertailuryhmä: Ensimmäinen synnytys histologisen näytteenoton jälkeen oli ennenaikainen: RR 1,32 (95 % luottamusväli 1,13–1,53). Ensimmäinen synnytys hoidon jälkeen oli ennenaikainen, kun vertailuryhmänä olivat vain biopsioidut naiset: RR 1,19 (95 % luottamusväli 1,01–1,41). Kun verrattiin synnytyksiä ennen ja jälkeen hoidon, RR oli 1,33 (95 % luottamusväli 1,04–1,70).

Kun käytettiin sisäistä vertailuryhmää (saman naisen synnytykset ennen ja jälkeen hoidon) ennenaikaisen synnytyksen RR hoidon jälkeen oli 0,94 (95 % luottamusväli 0,62–1,43), mutta ennenaikaisia synnytyksiä ennen oli vain 30 ja histologian jälkeen 32. RR oli 1,14 (95 % luottamusväli 0,77–1,6), kun kyseessä olivat vain biopsioidut, ei-hoidetut naiset.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentit:

«Arbyn M, Kyrgiou M, Simoens C ym. Perinatal mortal...»1: Verrattuna Kyrgioun ym. meta-analyysiin (27 artikkelia, 2006) työssä oli 6 tuoreempaa ja 2 vanhempaa työtä, joita ei ollut mukana aiemmassa meta-analyysissa. Kyrgioun ym. meta-analyysin LEEP-hoitoja sisältävä ja painoarvoltaan suurin Sadler ym. (2004) työ puuttuu tästä meta-analyysista. Sadlerin työ «Sadler L, Saftlas A, Wang W ym. Treatment for cerv...»4 on arvioitu erikseen. Suomalaisella Jakobssonin ja kumppanien työllä «Jakobsson M, Gissler M, Sainio S ym. Preterm deliv...»5 on suuri painoarvo tässä meta-analyysissa, ja siitä on erillinen arvio. Aineistot ovet isompia kuin Kyrgioun ym. meta-analyysissa. Meta-analyysissa keskityttiin harvinaisempiin päätetapahtumiin (vaikea ennenaikaisuus). Tulos on luotettavampi vaikean ennenaikaisuuden suhteen verrattuna toiseen meta-analyysiin «Kyrgiou M, Koliopoulos G, Martin-Hirsch P ym. Obst...»2. Meta-analyysissa oli laskettu heterogeenisuusarvio.

«Kyrgiou M, Koliopoulos G, Martin-Hirsch P ym. Obst...»2: LEEP-hoidon vaikutusta ennenaikaisten synnytysten määrään tutkittaessa hoidon jälkeen ennenaikaisia synnytyksiä oli artikkeleissa 5–44/työ. Korkeimmillaan yhden työn painoarvo oli 24,56 %. Sekoittavien tekijöiden suhteen vakioidussa alaryhmäanalyysissa löydösten merkitsevyys lisääntyi. Hakusanat olivat puutteellisemmat kuin Arbynin ym. meta-analyysissa «Arbyn M, Kyrgiou M, Simoens C ym. Perinatal mortal...»1. Meta-analyysissa oli laskettu heterogeenisuusarvio.

«Nøhr B, Tabor A, Frederiksen K ym. Loop electrosur...»3: Tutkimusryhmät oli hyvin verifioitu demografisesti (äidin ikä, pariteetti, aiemmat ennenaikaiset raskaudet, koulutus, tupakointi raskauden aikana, synnytyksen vuodenaika) ja tiedot olivat luotettavampia kuin retrospektiivisissä tutkimuksissa. Alle H 21 keskenmenot oli poistettu tutkimuksesta. Hoito oli kaikilla LEEP. Käytettiin luotettavia rekistereitä. Artikkeli esittää kuvassa synnytykset eri raskausviikoilla, ja tekstissä todetaan LEEP-hoidon lisäävän ennenaikaisuutta kaikilla raskausviikoilla. Artikkeli ei esitä alaryhmäanalyyseja eri raskausviikoista. Työssä on tutkittu vain ennenaikaisia synnytyksiä, ei muita raskauden kulkua kuvaavia asioita. Materiaalista ei suljettu pois muita ennenaikaisuutta aiheuttavia tiloja. Tutkimusryhmässä oli 23 ennenaikaista synnytystä. Tämä työ ei ole mukana Arbyn ym. «Arbyn M, Kyrgiou M, Simoens C ym. Perinatal mortal...»1 ja Kyrgiou ym. «Kyrgiou M, Koliopoulos G, Martin-Hirsch P ym. Obst...»2meta-analyyseissa.

«Sadler L, Saftlas A, Wang W ym. Treatment for cerv...»4: Kolmea hoitomuotoa oli käytetty melko tasaisesti. Kontrolliryhmänä eivät toimineet terveet verrokit, vaan kolposkopiapoliklinikan potilaat, joiden muutokset eivät vaatineet hoitoa. Kontrolliryhmän potilailla oli samoja riskitekijöitä kuin hoitoryhmän potilailla, erona oli hoidon puuttuminen. Potilaiden sosioekonominen status ja etnisyys erosivat suomalaisesta populaatiosta. Potilaista oli tiedossa hyvät sosiodemografiset tiedot (äidin ikä, tupakointi raskauden aikana, aiempi ennenaikainen synnytys, raskaudenaikainen verenvuoto, etninen alkuperä), ja korjattu RR otti nämä huomioon. LEEP-hoidon jälkeisiä ennenaikaisia synnytyksiä oli materiaalissa 44 kpl. Kaiken kaikkiaan ennenaikaisen synnytyksen kokonaisriski ei ollut LEEP-hoidon jälkeen merkittävästi lisääntynyt. Iatrogeenisia ennenaikaisia synnytyksiä (muu syy kuin pPROM) oli hoidetuilla 2,9 % ja verrokeilla 5,2 %; tämä asia voi vähentää todettua hoidon jälkeistä ennenaikaisuutta. Materiaalista ei suljettu pois muita ennenaikaisuutta aiheuttavia tiloja. Tämä työ ei ole mukana Arbyn ym. «Arbyn M, Kyrgiou M, Simoens C ym. Perinatal mortal...»1 meta-analyysissa, mutta on mukana Kyrgiou ym. «Kyrgiou M, Koliopoulos G, Martin-Hirsch P ym. Obst...»2 ja Conner ym. «Conner SN, Frey HA, Cahill AG ym. Loop electrosurg...»8 meta-analyysissa. Työ on esitelty, koska sen kontrolliryhmä poikkesi kaikkien muiden töiden kontrolliryhmästä.

«Jakobsson M, Gissler M, Sainio S ym. Preterm deliv...»5: Käytettyjen rekisterien taso on hyvä. Materiaalista ei poistettu naisia, joilla oli aiempia ennenaikaisia synnytyksiä. Materiaalista ei suljettu pois muita ennenaikaisuutta aiheuttavia tiloja. Monisikiöiset raskaudet oli suljettu pois tutkimuksesta. Potilasryhmät oli kuvattu hyvin. Samaan ryhmään oli yhdistetty veitsikonisaatio, LEEP-hoito ja laserkonisaatio. Eriteltyjen hoitojen jälkeen annettiin ennenaikaisten synnytysten prosenttiosuudet, ei RR-arvoja. Tämä työ on mukana Arbyn ym. «Arbyn M, Kyrgiou M, Simoens C ym. Perinatal mortal...»1 meta-analyysissa ja sen painoarvo analyysissa on suuri, mutta ei ole mukana Kyrgiou ym. «Kyrgiou M, Koliopoulos G, Martin-Hirsch P ym. Obst...»2 meta-analyysissa. Työ on esitelty, koska kyseessä on suuri suomalainen materiaali.

«Noehr B, Jensen A, Frederiksen K ym. Loop electros...»6: Materiaalissa voi olla mukana jonkin verran laserkonisaatioita. Materiaalissa oli 530 ennenaikaista synnytystä LEEP-hoidon jälkeen. Käytettiin luotettavia rekistereitä. Käsittelyssä otettiin huomioon useita sosiodemografisia sekoittavia tekijöitä, mutta sosioekonominen status ei ollut tiedossa. Myös biopsian otto lisäsi ennenaikaisia synnytyksiä, mahdollisesti siis solumuutos sinänsä lisää ennenaikaisuutta. Toisaalta verrattaessa potilaita, joille oli tehty LEEP-hoito, niihin, joilta oli otettu vain biopsia, lisäsi LEEP-hoito merkittävästi ennenaikaisia synnytyksiä. Alaryhmäanalyysissa kontrolliryhmänä samojen potilaiden raskaudet ennen LEEP-hoitoa; myös tällöin hoito lisäsi ennenaikaisia synnytyksiä. Materiaalista ei poissuljettu muita ennenaikaisuutta aiheuttavia tiloja. Tämä työ ei ole mukana Arbyn ym. «Arbyn M, Kyrgiou M, Simoens C ym. Perinatal mortal...»1 ja Kyrgiou ym. «Kyrgiou M, Koliopoulos G, Martin-Hirsch P ym. Obst...»2 meta-analyyseissa.

«Jakobsson M, Gissler M, Paavonen J ym. Loop electr...»7: Käytettyjen rekisterien taso oli hyvä. Suomalainen aineisto ajalta, jolloin LEEP-hoito oli rutiinia. Tutkimus ei esitä tietoa hoidosta raskauden alkuun kuluneesta ajasta. Materiaalista ei suljettu pois muita ennenaikaisuutta aiheuttavia tiloja. Alaryhmäanalyysissä, jossa verrattiin synnytyksiä ennen ja jälkeen LEEP-hoidon, kyettiin poistamaan suuri osa muista sekoittavista tekijöistä. Tämä työ ei ole mukana meta-analyyseissa.

«Conner SN, Frey HA, Cahill AG ym. Loop electrosurg...»8: Suomalaisella Jakobssonin ja kumppanien työllä «Jakobsson M, Gissler M, Sainio S ym. Preterm deliv...»5on suurin painoarvo tässä meta-analyysissa (11,21 %). Työ arvioi artikkelien tason. Ennenaikaisen synnytyksen riski oli pienempi (RR 1,48; 95 % luottamusväli 1,14–1,91), kun analysoitiin vain 7 korkeatasoista työtä.

«Bruinsma FJ, Quinn MA. The risk of preterm birth f...»9: Tyypin III vertailuryhmää käytettäessä RR oli pienin. Työssä tuodaan hyvin esiin eri vertailuryhmien käytön vaikutus tuloksiin. LEEP-hoidon jälkeiset tulokset saatiin irti muiden eksisionaalisten hoitojen jälkeisistä tuloksista ainoastaan, kun käytössä oli ulkoinen vertailuryhmä (tyyppi I). Useita pohjoismaisia töitä oli mukana.

«Castanon A, Brocklehurst P, Evans H ym. Risk of pr...»10: Suurin osa hoidoista lienee LEEP-hoitoja, mutta mukana oli konisaatioitakin. Kirjoittajat päättelivät, että Englannissa kolposkopiaohjatun hoidon jälkeinen riski ennenaikaiseen synnytykseen on pienempi kuin Pohjoismaissa, ja mahdollisesti muissa töissä todettu kohonnut riski johtuu sekoittavista tekijöistä eikä hoidosta. Vertaamalla hoidettuja naisia vain biopsioituihin kirjoittajat kertoivat poistavansa sairauden aiheuttamat sekoittavat tekijät. 19,4 % tapauksista kolposkopian yhteydessä tehty toimenpide ei ollut tiedossa (biopsia vai hoito).

Kokonaiskommentti: Meta-analyysien vertailu keskenään on vaikeaa.

Kirjallisuutta

  1. Arbyn M, Kyrgiou M, Simoens C ym. Perinatal mortality and other severe adverse pregnancy outcomes associated with treatment of cervical intraepithelial neoplasia: meta-analysis. BMJ 2008;337:a1284 «PMID: 18801868»PubMed
  2. Kyrgiou M, Koliopoulos G, Martin-Hirsch P ym. Obstetric outcomes after conservative treatment for intraepithelial or early invasive cervical lesions: systematic review and meta-analysis. Lancet 2006;367:489-98 «PMID: 16473126»PubMed
  3. Nøhr B, Tabor A, Frederiksen K ym. Loop electrosurgical excision of the cervix and the subsequent risk of preterm delivery. Acta Obstet Gynecol Scand 2007;86:596-603 «PMID: 17464590»PubMed
  4. Sadler L, Saftlas A, Wang W ym. Treatment for cervical intraepithelial neoplasia and risk of preterm delivery. JAMA 2004;291:2100-6 «PMID: 15126438»PubMed
  5. Jakobsson M, Gissler M, Sainio S ym. Preterm delivery after surgical treatment for cervical intraepithelial neoplasia. Obstet Gynecol 2007;109:309-13 «PMID: 17267829»PubMed
  6. Noehr B, Jensen A, Frederiksen K ym. Loop electrosurgical excision of the cervix and subsequent risk for spontaneous preterm delivery: a population-based study of singleton deliveries during a 9-year period. Am J Obstet Gynecol 2009;201:33.e1-6 «PMID: 19345930»PubMed
  7. Jakobsson M, Gissler M, Paavonen J ym. Loop electrosurgical excision procedure and the risk for preterm birth. Obstet Gynecol 2009;114:504-10 «PMID: 19701027»PubMed
  8. Conner SN, Frey HA, Cahill AG ym. Loop electrosurgical excision procedure and risk of preterm birth: a systematic review and meta-analysis. Obstet Gynecol 2014;123:752-61 «PMID: 24785601»PubMed
  9. Bruinsma FJ, Quinn MA. The risk of preterm birth following treatment for precancerous changes in the cervix: a systematic review and meta-analysis. BJOG 2011;118:1031-41 «PMID: 21449928»PubMed
  10. Castanon A, Brocklehurst P, Evans H ym. Risk of preterm birth after treatment for cervical intraepithelial neoplasia among women attending colposcopy in England: retrospective-prospective cohort study. BMJ 2012;345:e5174 «PMID: 22899563»PubMed